中西醫結合治療急性胰腺炎經驗

金才杰，李亞楠，張艷婷，李合國

(1.河南中醫藥大學2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州450046； 3.河南中醫藥大學第一附屬醫院消化內科第二病區，河南 鄭州 450000)

·臨床經驗·

中西醫結合治療急性胰腺炎經驗

金才杰1，李亞楠2，張艷婷2，李合國3

(1.河南中醫藥大學2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州450046； 3.河南中醫藥大學第一附屬醫院消化內科第二病區，河南 鄭州 450000)

急性胰腺炎是消化內科常見的急腹癥，發病急、病勢劇，發病率有逐年增高的趨勢[1]。該病發病機制至今尚未完全闡明，一直為研究焦點。通過研究中國經典傳統醫學《傷寒論》《金匱要略》等，熟練運用中醫學的辨證治療，并結合臨床用藥指南，采用中西醫結合方法治療胰腺炎,可收較好療效。

急性胰腺炎/中西醫結合療法；臨床經驗

急性胰腺炎是消化內科常見的急腹癥，發病急、病勢劇，發病率有逐年增高的趨勢[1]。該病發病機制至今尚未完全闡明，一直為研究焦點。 在眾多學說中，胰腺自身消化學說一直是占主導地位的理論。根據臨床表現可將胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。輕癥胰腺炎病情較輕，約20%的急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎，病程兇險、進展快、并發癥多，最直接的原因是病程早期出現嚴重的全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征，死亡率20%～30%，是目前常見的、嚴重威脅人們生命健康的重大疾病[2-3]。

1 急性胰腺炎的病因病機

急性胰腺炎是多種病因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床表現為：腹部疼痛，部分患者腹痛向背部放射，伴有惡心、嘔吐、輕度發熱等表現。嚴重者炎癥波及全身，可有其他臟器如小腸、肺、肝、腎等臟器的炎癥病理改變[4]。急性胰腺炎的病因為消化酶被激活后對胰腺及周圍組織、器官的自身消化所引起的炎癥反應。現代醫學治療上主要有：①解除致病因子；②維持液體平衡；③疏通胃腸道功能；④控制胰腺壞死與液體積聚相關并發癥[5]。中國歷代古醫籍中無胰腺炎病名的記載，但根據該病的病因、發病部位及臨床特點應屬中醫“腹痛”范疇。據《黃帝內經·厥病篇》載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”故胰腺炎歸屬于中醫學“腹痛”“脾心痛”“胰癉”范疇[6]。病因主要與膽道疾患、過量飲酒、暴飲暴食、高脂血癥及情志等因素有關[7]，基本病機為“不通則痛”[8]。

2 病案舉例

例1 患者，83歲，2015年9月3日初診。主訴：左上腹疼痛、脹滿8h。現癥見：腹部疼痛，左上腹為主，伴腹脹，口苦，納食及睡眠差，大便今日未排，小便正常。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。患者8h前飲食不慎后出現上腹部疼痛，持續性，伴腹脹，口苦，自服胰酶膠囊后癥狀不緩解并進行性加重。輔助檢查：血淀粉酶547U/L，脂肪酶856U/L，中性細胞比率89.2%，中性細胞數8.53×109/L。CT示胰腺密度減低，考慮急性胰腺炎；膽囊結石，膽囊炎；十二指腸降段內可見多發高密度影。西醫診斷：①急性胰腺炎(膽源性)；②膽囊結石；③膽囊炎。中醫診斷：腹痛，證屬肝膽濕熱證。治宜清利肝膽濕熱、通腑泄濁。給予①加貝酯甲磺酸鹽粉針(由常州金遠藥業制造有限公司生產，國藥準字H10950326)0.3g；泮托拉唑注射液(由揚子江藥業集團有限公司生產，國藥準字H19990170)40mg；復方氨基酸注射液(由遼寧海思科制藥有限公司生產，國藥準字H20103264)200mL；水溶性維生素粉針(由山西普德藥業股份有限公司生產，國藥準字H14023716)1支(通用單位)、脂溶性維生素Ⅱ(由西安德天藥業股份有限公司生產，國藥準字H20060498)1支；并予足量液體維持機體內環境穩定。②給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(由揚子江藥業集團股份有限公司生產，國藥準字H20066291)0.6g加奧硝唑氯化鈉注射液(由西安萬隆制藥股份有限公司生產，國藥準字H20040325)0.5g靜脈輸液。③大柴胡湯加減。藥物組成：北柴胡15g，黃芩15g，白芍15g，大黃15g，麩炒枳實15g，茵陳15g，醋郁金15g，金錢草30g，醋延胡索15g，姜厚樸 9g，煨木香9g，芒硝10g。每次50mL，1d6次，水煎服。④中藥全腹部外敷，使藥物透皮吸收。藥物組成：醋乳香30g，醋沒藥30g，青黛20g，北劉寄奴30g，威靈仙30g，黃芩30g，黃連30g，赤芍30g，蒲公英30g，連翹30g，芒硝10g，冰片3g。共研細末，外敷電子生物反饋療法(醫用紅外烤燈儀，利用發熱元器件，加熱后輻射出來的低頻紅外線對人體進行加熱)促進局部藥物吸收，1d1次。⑤大承氣湯直腸滴入。藥物組成：大黃20g，芒硝20g(另包)，姜厚樸15g，麩炒枳實15g，炒桃仁12g，炒萊菔子30g。1次100mL，1d2次，水煎灌腸。治療3d后左上腹腹痛緩解，大便1次，稀軟便為主。查體：上腹痛深壓痛，無反跳痛，復查淀粉酶67U/L，脂肪酶735U/L，中性細胞比率67.9%，患者自主排便、腹痛減輕，考慮到患者大便已行，藥物灌腸改為1d1次，繼續口服和外敷藥物。6d后，腹痛、口苦減輕，腹脹消失，食欲好轉，睡眠一般，大便1d2次，稀軟便，小便正常。舌質紅，苔薄黃，脈弦。復查淀粉酶30U/L，脂肪酶133U/L，患者病情好轉，停用灌腸藥物，考慮到疾病后期若多用苦寒藥物會傷及脾胃，導致患者正氣不足，給予香砂六君子湯加減，藥物組成：黨參30g，茯苓15g，麩炒白術 20g，炙甘草9g，陳皮15g，姜半夏15g，煨木香15g，砂仁12g，醋郁金15g，炒當歸15g，赤芍10g，炒麥芽30g，炒雞內金15g。水煎服，1d1劑。

3 小 結

《傷寒論》第136條記載：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”《金匱要略》第12條記載：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”急性胰腺炎的臨床表現與《傷寒論》《金匱要略》中的大柴胡湯條文有頗多相似之處。其中“心下痛““心下急”“心下痞硬”與臨床的腹部不適癥狀相似，也都有嘔吐及發熱等癥狀。辨證論治為中醫的特色，雖然中醫學無胰腺炎病名，但急性胰腺炎中所表現出的癥狀與條文記載多有相似之處，故可以在治療急性胰腺炎方面，發揮其獨特的作用。大柴胡湯由小柴胡湯合小承氣湯化裁而成。小柴胡湯在于疏肝理氣，條暢機體氣機，《傷寒論》所云：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”故小柴胡湯可以通調三焦氣機，氣機條暢，津液便會運行暢通，達到“以通為順”的目的；承氣湯在于下熱結，通里導滯，推陳致新。陽明有形實邪結聚體內，導致邪氣不能從下焦排泄而出，小承氣湯以輕下體內熱結，使下焦通暢，邪氣隨有形之大便排出體外，達到三焦氣機暢通的目的。大柴胡湯合二者之功，使三焦腑氣暢通，病癥自除。

胰腺炎常急性發病，治療時大柴胡湯之力恐有不足，故給予大承氣湯保留灌腸治療，峻下熱結，使藥物在腸道內吸收，促進患者排便、排氣，達到驅邪外出的目的；同時以中藥外敷胰腺疼痛區域，可使活血化瘀藥物透皮吸收，促進局部的氣血循環。在治療胰腺炎的過程中，應堅持“中病即止”的思維：疾病的前期以邪實為主，治療上應以驅邪為主；后期以正虛為主，治療上應當扶正驅邪。故胰腺炎疾病后期應當以健脾益氣為主兼以驅邪，在治療上運用補脾益胃之藥，扶助正氣驅邪外出。急性胰腺炎(腹痛病)證屬肝膽濕熱的患者一般都會出現右脅部脹痛不適，而脅肋部正好為肝經所行路線，大柴胡湯中的柴胡味苦辛，性微寒， 入心、肝、脾3經,《神農本草經校注》有載為證：“主治心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚”“主寒熱邪氣，推陳致新”[9]。故其可在治療肝膽濕熱證型的胰腺炎(脅痛病)方面發揮獨特作用。

總之，中西醫結合治療急性胰腺炎可達到標本兼治的目的。由于急性胰腺炎病勢較急，可以利用現代醫學治療急癥的獨特優勢，在疾病最初期給予對癥治療，然后用中醫中藥治病求本的思想，徐圖之，以達到治療疾病的目的。中藥中的大柴胡湯及大承氣湯都可大下體內熱結，為治療肝膽濕熱證急性胰腺炎(腹痛病)發揮獨特優勢。

[1]李兆申，許國銘.現代胰腺病學[M].北京：人民軍醫出版社，2006：102-109.

[2]GLOORB，MULLERCA，WOMIM，etal.Latemortalityinpatientswithsevereacutepancreatitis[J].BritishJournalofSurgery,2001,88(7):975-979.

[3]UHW，WARSHAWA，IMRIEC，etal.IAPGuidelinesforthesurgicalmanagementofacutepancreatitis[J].Pancreatology，2002，6(2)：565-573.

[4]葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：440.

[5]雷若慶，張中文.重癥急性胰腺炎相關診治指南解讀[J].中國實用外科雜志，2012，32(7)：523-524.

[6]尚文璠，黃穗平，余紹源，等.中西醫結合治療159例急性胰腺炎臨床觀察[J].廣州中醫藥大報，2005，22(6)：421-425.

[7]宋雅芳，姬愛冬，劉友章.從廣州中醫藥大學第一附屬醫院收治的273例急性胰腺炎看該病的發病特點[J].廣州中醫藥大學學報，2006，23(3)：214-217.

[8]楊晉翔，韓海嘯，張學智，等.急性胰腺炎的中醫藥研究現狀及思路[J].北京中醫，2008，27(5)：348-349.

[9]尚志鈞.神農本草經校注[M].北京：學苑出版社：2008.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)01-0053-03

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.25

2016-03-07；

2016-08-23