兒童脫發疾病的診治進展

章星琪

510080廣州，中山大學附屬第一醫院皮膚科

兒童脫發疾病的診治進展

章星琪

510080廣州，中山大學附屬第一醫院皮膚科

兒童脫發疾病包括多種特異性和非特異性損傷毛囊、引起脫發的疾病，年齡為0～14歲兒童。可根據是否胎傳分為先天性和獲得性，也可根據毛囊有無永久性損傷分為非瘢痕性和瘢痕性。國內尚無有關兒童脫發疾病發病率的流行病學資料，但一般而言，兒童瘢痕性禿發疾病少于成人，而非瘢痕性禿發疾病卻非少見。兒童脫發疾病不僅影響患兒的心理和行為，更影響家長心理健康，因此治療的意義重大。由于兒童處于生長發育階段，免疫功能尚未完善，脫發疾病與成人的病種和類型有所不同，治療方法也有所不同［1］，這就需要臨床醫師了解兒童脫發疾病與成人的差異，以利于診治。

毛囊周期由生長期、退行期和休止期組成，毛發僅在生長期生長。第一個生長期在胎兒期18～20周時，然后毛囊進入退行期，毛干在休止期末脫出，第一次毛干脫落是在嬰兒期4～8個月，隨后進入下一個周期的生長期。毛囊周期的轉換由信號傳導通道調控，炎癥因子如干擾素（IFN）γ和白細胞介素（IL）6參與了毛囊的退行性變，因此，炎癥細胞浸潤與毛囊周期退行性變有直接關系。

一、兒童毛發和免疫特點

胎毛在兒童2歲時轉為粗而黑的終毛，故在2歲前剃發有毛發逐漸變黑加粗的現象，但實際上剃發與毛發生長無相關性。兒童的頭皮較薄，強效糖皮質激素封包容易滲透而取得良效。兒童免疫功能尚未健全，容易感染真菌引起頭癬。

二、兒童脫發疾病的分類

1.常見分類法：對于脫發患兒的診治，首先必須確定是先天性還是獲得性［2］。對于先天性脫發疾病的分類，早年根據有無外胚層其他組分（如甲、牙）的損害來具體分類，另根據脫發的范圍和分布，又分為彌漫性、局限性和毛干疾患三大類。目前為實用起見，分為單純累及毛發的少毛癥和無毛癥，和各種代謝綜合征中伴發的脫發現象。還可根據毛囊有無永久性損傷判斷是瘢痕性還是非瘢痕性［3］，后者包括少毛癥、無毛癥和毛干疾病三類。

獲得性脫發疾病中非瘢痕性禿發包括雄激素性脫發、斑禿、休止期脫發、拔毛癖、牽拉性脫發等。瘢痕性禿發可分為原發性和繼發性，原發性瘢痕性禿發的靶器官是毛囊皮脂腺單位，主要分為淋巴細胞性（如盤狀紅斑狼瘡脫發和毛發扁平苔蘚）、中性粒細胞性（如脫發性毛囊炎）、混合性和非特異性4類（北美毛發研究學會2001年分類法［4］），兒童發生原發性瘢痕性禿發的概率很低。繼發性瘢痕性禿發多發生于藥物性、化學性、放射性損傷后或因頭皮局部疾病導致，如外傷、燒傷、感染（如膿癬）等，靶器官并非毛囊，毛囊只是受累而已。

2.不同年齡段常見的疾病：1～3歲常見遺傳性/先天性脫發疾病、毛干疾病、斑禿、頭癬、先天性皮膚發育不良、三角形脫發（triangular alopecia）；4～11歲常見斑禿、拔毛癖、頭皮感染和生長期毛發松動癥（loose anagen hair）；12～18歲常見斑禿、拔毛癖、雄激素性脫發、瘢痕性禿發。

三、病史采集、體檢和檢驗項目

病史采集的要點在于脫發發生的時間和方式，脫發是出生時就有，還是出生后1年內發生，抑或是更長時間發生；脫發是急性還是漸進性；脫發病程僅有數日、數周還是數月，如果為數日或數周，則可能是休止期脫發。脫發前3個月有無應激事件如發熱、手術、外傷、服藥等。

體檢項目主要包括毛發的色澤、分布、厚度、長度、粗細，是否終毛或毳毛；毛發油膩和稀疏程度，有無脫發斑、斷發、頭皮屑、束發現象等；頭皮的炎癥浸潤程度，有無膿皰、結節、囊腫和毛囊開口消失。如有脫發，則需觀察是否永久性（即毛囊開口是否消失）、彌漫性抑或斑狀，是否突破發際線等。拉發試驗（pull test）是檢測發干的附著程度，可以反映脫發疾病的活動性和嚴重程度。規范性措施是試驗前5 d內不洗發，以拇指和食指拉起一束毛發，大約50～60根，然后用輕力順毛干向發梢方向滑動，計數離體毛發，陽性為離體毛發數目超過所拉毛發的10%。

醫學檢驗項目包括甲狀腺功能、有無貧血、自身免疫性疾病等的相關檢查，必要時可進行毒物檢驗如重金屬，毛干或皮屑涂片及培養進行真菌檢查。頭皮病理檢查對懷疑先天性脫發疾病、瘢痕性禿發等疾病極為重要，尤其是橫切標本對診斷毛囊數目減少的瘢痕性禿發和先天性脫發疾病很有幫助，特別是在皮脂腺以上的永久毛囊水平切片，能夠準確評估毛囊數目。另外，由于需要排除先天性脫發疾病，有時必須進行詳細的系統性體檢，以及有針對性的對代謝等系統疾病的排查。

四、兒童常見獲得性脫發

1.枕禿：多在嬰兒期2～3個月時發生毛囊的第1次生理性休止期脫發，加之睡覺時枕部與枕頭摩擦所造成的局部性脫發。一般為自限性，無需特殊處理。

2.斑禿：是一種病因未明、炎癥性非瘢痕性禿發性疾病，常見的臨床表現是頭部出現邊界清晰的圓形斑狀脫發，無自覺癥狀。斑禿的發病機制與遺傳和自身免疫有關［5］，患兒可合并甲狀腺炎、糖尿病、白癜風、紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，此時需考慮自身免疫性多腺體綜合征［6］。鑒別診斷應與拔毛癖、頭癬、休止期脫發以及外胚層發育不良相鑒別。

斑禿臨床可分為斑狀、彌漫性、全禿和普禿，發病年齡與斑禿的病情嚴重程度成反比。兒童斑禿特點是進展快、病情重、復發快、多合并特應性皮炎，容易發展為全禿或普禿［1］。部分復發的患兒有明顯的季節性因素，春夏季多發，秋冬季好轉，而部分重癥和早發患兒伴有特應性皮炎和塵螨過敏［7］。斑禿的病程、病情嚴重程度及復發情況存在不可預見性，往往無法預測。

斑禿的治療目標是抑制炎癥和促進毛囊進入生長期，達到控制病情、導致毛發再生的目的。兒童斑禿治療困難［8］，由于糖皮質激素的多種不良反應，尤其是影響兒童的生長發育，因此，兒童斑禿不提倡系統使用糖皮質激素治療。強效糖皮質激素局部封包是治療兒童重癥斑禿的首選方法。曹慧等［9］使用鹵米松軟膏于夜晚局部封包，有效率達到82.6%，1年內復發率為44.7%，不良反應發生率61%，表現為皮膚萎縮變薄、毛細血管顯露、毛囊炎及多毛。由于此療法相對簡單、安全，患兒和家屬的依從性較好。對＞10歲患有慢性、反復發作和重癥斑禿的患兒，可使用局部接觸致敏劑如二苯環丙烯酮，誘發變態反應性接觸性皮炎，致使毛發生長［10］。最后，使用假發、頭巾和帽子是有效的遮飾方法，缺點是悶熱和容易出汗，不能進行游泳等活動。

3.頭癬：是由皮膚癬菌感染頭皮及毛發、損傷毛干所致的疾病，多侵犯3～7歲兒童，男性稍多見。兒童與患病動物密切接觸，或接觸污染物可發病。臨床表現為邊界清晰的脫發斑，多伴有潮紅、鱗屑等炎癥表現，并有斷發，或可伴有頸部淋巴結腫大。臨床上有彌漫性鱗屑、局灶性黑點、彌漫性膿皰和膿癬等臨床亞型。膿癬表現為腫脹性、化膿性斑塊，滲出膿液或大量膿痂，由機體對真菌感染的炎癥反應和軟組織腫脹導致，此時可查不到真菌。如果發生毛囊的永久性損傷，愈合后可能形成瘢痕，即造成瘢痕性禿發。在中國，頭癬病原菌主要是犬小孢子菌、紫色毛癬菌和鐵銹色小孢子菌［11］。而美國以斷發毛癬菌最多見，以人傳人為主［12］。

頭癬的皮膚鏡檢查可見逗號發、螺旋狀發、斷發和黑點。診斷需要進行真菌鏡檢和培養，鑒別診斷主要是脂溢性皮炎、斑禿、拔毛癖、膿腫穿掘性毛囊周圍炎等。治療可口服特比萘芬片，體重＜20 kg患兒用62.5 mg/d、20～40 kg患兒用125 mg/d、＞40 kg患兒250 mg/d，連續使用4～6周；亦可選用伊曲康唑 5 mg·kg?1·d?1，連用2 周；或氟康唑 3 ～5 mg·kg?1·d?1，2 ～ 3周［2］。膿癬治療可加用少量糖皮質激素，以控制炎癥。

4.拔毛癖：拔毛癖是由人工牽拉引起的外傷性脫發，容易誤診為斑禿等其他脫發性疾病，皮膚鏡和脫發斑病理改變有助于鑒別診斷。本病的病因不詳，現認為本病是具強迫癥特點的習慣行為［13］。精神壓力是拔毛癖的一項重要成因，常發生于家庭環境變遷時，如喬遷、住院、與親人分離等，發病以9 ～ 13歲之間的兒童多見［14?15］。學齡前男女比例相近，學齡期女性多見，男女之比為2：1。本病呈慢性病程，發生過程多隱匿。拔發行為往往不易為同住者察覺，動作除拔發外，有捻發、卷發、梳發等，毛干由于長時間的物理拉力而斷裂、脫出毛囊管道。受累最常見為頭頂部，其次為顳部，枕部，額部，也可發生于眉毛、睫毛和陰毛。臨床表現為形狀不規則脫發斑，以不完全性脫發多見，脫發斑境界不清，脫發部位毛發長短不一，部分毛發迂曲盤折，可有外傷性表皮剝脫和出血點。可發生由拔發引起的頭皮繼發感染，極少數患兒可合并食毛癖，導致胃石癥。治療中可用行為治療如強化訓練、懲罰、習慣逆轉訓練等，或使用抗精神病藥物治療。本病復發率較高，監護人的監督和心理引導很重要。

5.休止期脫發：本病是較多的毛囊同時進入休止期，導致短時間內脫發增多。正常人的生長期毛囊占全部頭發的85%，處于退行期和休止期的毛囊只占15%，每天脫發＜100根［16］。急性休止期脫發多發生于應激事件后的2～3個月，脫發病程持續3個月［16?17］。應激事件多見高熱、外科手術、突發性饑餓或節食、大出血、情感挫傷等。慢性休止期脫發繼發于持續性的誘因，如甲狀腺功能減退、嚴重缺鐵性貧血、腸病性肢端皮炎、藥物性如維A酸等，脫發病程一般持續6個月以上［17］。

臨床表現為突發性的彌漫性脫發，嚴重時導致頭發密度下降，但無脫發斑可見。急性休止期脫發患兒的輕拉發試驗可呈弱陽性，脫落的頭發均為正常的杵狀發。皮膚鏡下可見較多新生小毳毛及少數發根色素漸變性減少。急性休止期脫發無明顯異常的病理改變，慢性休止期脫發處于休止期的毛囊數增多，退行期/休止期毛囊占20%～30%。

治療中需要去除病因及誘發因素，積極治療原發病，應維持良好的營養及注意休息，進行適當的體育鍛煉。口服胱氨酸、維生素E、泛酸鈣等對癥治療。局部可用2%米諾地爾酊。

6.牽拉性脫發：是由慢性、持續性毛干牽拉而導致的脫發性疾病，多由頭發編扎過緊造成，這種脫發亦稱馬尾脫發或邊緣性脫發［2］。長此以往，受損的毛囊會發生萎縮，轉變為瘢痕性禿發。臨床表現為前額、雙側顳部發際線處毛干稀疏，可合并牽拉脫發的炎癥，表現為毛囊周紅斑、毛囊炎或毛囊性膿皰。早期病變皮膚鏡可見毛囊開口，晚期則毛囊周圍白色暈，可能由纖維化引起，最終毛囊口消失。慢性期病理表現為毛囊數目減少，纖維索條增多。鑒別診斷主要是帶狀斑禿，后者形狀較不規則，寬窄不一，皮膚鏡可見斷發，病理中有灶性淋巴細胞浸潤于毛囊周圍。治療首先應放開編扎的頭發，患處外用米諾地爾。

五、兒童先天性脫發疾病

先天性毛發疾患疾病可分為兩大類：單純性和綜合征伴發。前者多由調控毛囊生發或周期循環的基因突變所導致，對突變基因的定位和功能研究可以了解毛囊病變的分子通道、病理生理過程。臨床上需與獲得性脫發疾病進行鑒別診斷，可通過病史（即脫發何時產生）及毛囊的病理改變相鑒別。

1.常染色體顯性遺傳：包括一組病情較輕的先天性少毛癥，如Mari Unna型遺傳性少毛癥、遺傳性單純性少毛癥、遺傳性頭皮單純性少毛癥等［18］。Mari Unna型遺傳性少毛癥表現為出生時即有以頭頂部為主的頭發稀少或缺乏，無眉毛和睫毛，3歲時頭發開始緩慢生長，但頭發粗糙質硬和不規則扭曲卷曲，呈金屬絲樣外觀。從青春期開始頭發彌漫性脫落，逐漸加重。男性較女性重，嚴重者頭發全部脫落，體毛稀少。組織病理顯示，毛囊數目減少，可有少量淋巴細胞浸潤。Mari Unna型遺傳性少毛癥有多個致病基因，定位于染色體8p21、1p21［19］。遺傳性單純性少毛癥通常出生時毛發正常，自兒童期開始出現頭發脫落和毛發生長緩慢且逐漸加重，表現為頭發和體毛稀少、細短，但眉毛、睫毛和男性胡須正常。遺傳性單純性少毛癥與Mari Unna型遺傳性少毛癥的區別在于前者的剩余頭發無卷曲現象，且致病基因定位于染色體 18p11.32?pl1.23，突變的基因主要是 APCDD 1［20］和RPL21［21］。遺傳性頭皮單純性少毛癥是僅累及頭發的少毛癥，突變基因CDSN編碼角化橋粒，定位于染色體6p21.3。

2.常染色體隱性遺傳：包括一組病情較重的先天性無毛癥，如先天性普禿、局限性常染色體隱性遺傳少毛癥、伴丘疹樣損害的毛發缺失等［22］。后者由無毛基因HR（hairless）缺陷導致毛囊發育異常，表現為出生時毛發正常，出生后幾個月毛發開始脫落，也可在2～3歲內開始頭發彌漫性脫落，同時于頭皮、上肢、軀干出現毛囊性丘疹。病理顯示缺乏成熟毛囊，為充滿角化物質的囊腫。

3.毛干疾病：嚴格地說，毛干疾病不是真正的脫發疾病，是毛干損害易斷造成毛發稀疏，類似脫發。毛干疾病可單獨出現，亦可存在于綜合征中，包括念珠狀發、遺傳性結節性斷發癥、結節性脆發癥、假性念珠狀發、扭曲發、Menkes病-細胞內銅缺乏、Netherton綜合征即伴有結節毛發的魚鱗病、毛發低硫營養不良等。上述疾病毛干形態學改變各有不同，根據臨床表現診斷的同一種疾病可由不同的基因突變造成，包括毛發角蛋白等基因。

4.先天性/遺傳性綜合征：可以根據下列改變分成亞類：骨與軟骨、外胚層、神經外胚層、染色體、氨基酸代謝等［12］，包括屬于常染色體顯性遺傳的角膜炎-魚鱗病-耳聾綜合征、毛-鼻-指骨（trichorhinophalangeal syndrome）綜合征；屬于常染色體隱性遺傳的Moynahan禿發綜合征、家族性伴有青少年斑狀萎縮的先天性少毛癥、T細胞免疫缺陷-先天性禿發-甲營養不良綜合征、佝僂病-禿頭綜合征等；屬于X染色體性連鎖隱性遺傳的毛囊性魚鱗病伴無毛和怕光綜合征等。外胚層發育不良可分為毛發、牙齒、甲、汗腺、其他外胚層組分5個亞組。

5.先天性脫發疾病的治療：目前尚無特效治療，可給予對癥治療，如存在毛囊角化現象，可試用剝脫角質的外用藥治療。基因治療是根本的治療方法，也是未來的發展方向。

六、兒童脫發疾病與成人患者的不同之處

首先是病種不同，先天性脫發疾病往往在兒童時期發現并得到診斷，很少拖延至成人期就診。因此，兒童脫發的診斷首先要排除先天性脫發，尤其是存在于上述綜合征中的脫發，需進行全面體檢和有針對性的實驗室檢查，排除其他系統異常，尤其是骨骼、代謝方面。頭癬和拔毛癖在兒童多見，而成人少見；兒童較少發生原發性瘢痕性禿發，青春期前較少發生雄激素性脫發。

其次治療方法亦有不同。由于在機體生長發育階段，兒童不宜長期使用不良反應較大的系統性糖皮質激素治療斑禿。局部強效糖皮質激素封包治療兒童重癥斑禿有效，一般不造成系統性吸收，而在成人的療效較差。另外，兒童尚處于心理發育過程，脫發疾病影響美容，繼而影響心理的正常發育。需要積極治療，同時要取得患兒家長的協助，尤其是拔毛癖患者。

七、兒童脫發疾病的心理影響

兒童脫發性疾病的病種很多，輕重不一。心理精神因素可參與致病，如拔毛癖，也可由于脫發產生自卑、抑郁等不良心理，導致心理發育異常。另外，家長在患兒疾病診治中起關鍵性、主動性作用，同時推測是孕期的行為導致疾病，也容易將急躁、焦慮的情緒傳遞給患兒。因此，診斷告知、治療措施的選擇和在實施中與家長及患兒溝通很重要。先天性脫發疾病尚無有效的治療方法，需進行病情告知，推薦使用假發、帽子或頭巾遮飾，必要時尋求專業心理醫師的幫助。

八、結語

兒童脫發疾病包括多種疾病，診斷中首先需排除先天性脫發疾病，然后區分瘢痕性或非瘢痕性。由于兒童處于生長發育的階段，免疫功能仍在完善過程中，脫發疾病與成人的病種和類型有所不同，治療方法也有所不同。脫發疾病會產生自卑、抑郁等不良心理，導致患兒的心理發育異常。醫師與家長和患兒的溝通在脫發疾病診斷告知、治療措施的選擇在實施中很重要，有利于診治工作的進行。

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章星琪，Email：xingqi.zhang@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.09.025

2016?06?25）

（本文編輯：吳曉初）