308 nm準分子激光聯(lián)合其他方法治療白癜風(fēng)進展

王興 劉國艷

261000山東，濰坊醫(yī)學(xué)院（王興）；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科（劉國艷）

308 nm準分子激光聯(lián)合其他方法治療白癜風(fēng)進展

王興 劉國艷

261000山東，濰坊醫(yī)學(xué)院（王興）；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科（劉國艷）

白癜風(fēng)是表皮功能性黑素細胞（MC）出現(xiàn)損傷導(dǎo)致的一種色素脫失性疾病，無明顯性別、年齡或種族差異。本病的發(fā)病機制尚不完全清楚，多數(shù)研究提示，白癜風(fēng)是神經(jīng)源性機制、遺傳機制、細胞毒性機制、氧化應(yīng)激機制、免疫介導(dǎo)機制等多種機制共同作用的結(jié)果［1］。由于皮損好發(fā)于頭面等暴露部位［2］，嚴重影響生活質(zhì)量，所以患者求治心切。多年來光療在白癜風(fēng)的治療中獲得較好療效，其中308 nm準分子激光治療白癜風(fēng)的療效肯定［3］。然而308 nm準分子激光單獨治療需長期照射，有潛在致癌風(fēng)險［4］，近年來，聯(lián)合治療成為臨床較常用的治療模式，現(xiàn)對308 nm準分子激光聯(lián)合其他方法治療白癜風(fēng)的進展做一概述。

一、308 nm準分子激光的原理與作用機制

準分子激光是由惰性氣體氙（最外層有8個電子）和鹵素氯（最外層有7個電子）組成的二聚體在電流通過時被激活，進而連續(xù)脈沖式釋放的某一特定波長的單色光。在各種不同波長的UVB紫外光中，308 nm準分子激光能量更高、純度更好，是皮膚科較常用的光療方法之一。308 nm準分子激光治療白癜風(fēng)的具體作用機制尚不十分清楚，目前研究顯示可能與誘導(dǎo)毛囊部神經(jīng)嵴干細胞定向分化為成熟黑素細胞、抑制免疫、調(diào)節(jié)黑素細胞微循環(huán)等促進局部色素恢復(fù)有關(guān)。

二、臨床應(yīng)用

1.308 nm準分子激光聯(lián)合局部免疫調(diào)節(jié)劑：他克莫司作為一種新型免疫調(diào)節(jié)劑，抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性進而阻止某些細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄，并降低某些促炎性細胞因子，如白細胞介素（IL）1β的產(chǎn)生，從而達到治療白癜風(fēng)的目的。Nisticò等［5］比較了308 nm準分子激光聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏與308 nm準分子激光單一療法治療白癜風(fēng)的療效，結(jié)果顯示，308 nm準分子激光聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏較單一療法更加安全、有效、耐受，與Bae等［1］和Matin等［6］的研究結(jié)論一致?？梢?，局部免疫調(diào)節(jié)劑增加了308 nm準分子激光治療白癜風(fēng)的療效，還減少了光療的累積劑量和不良反應(yīng)，使患者在治療中獲益更大。

2.308 nm準分子激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素：白癜風(fēng)患者的糖皮質(zhì)激素受體水平明顯低于正常人（P＜0.01），使機體產(chǎn)生的生理量糖皮質(zhì)激素效應(yīng)減弱，導(dǎo)致免疫功能紊亂［7］，促使白斑發(fā)生、發(fā)展。308 nm準分子激光與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合包括兩個方面，一是聯(lián)合系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，二是聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。Lee等［8］作一項回顧研究，將32例進展期白癜風(fēng)患者每周連續(xù)2 d給予甲潑尼龍0.5 mg/kg（最多32 mg），同時每周2次聯(lián)合光療，至少治療3個月，32例（100%）患者在12周時均有好轉(zhuǎn)，19例（59.4%）復(fù)色面積超過皮損的25%，13例（40.6%）獲得超過皮損面積一半的滿意復(fù)色，只有2例有胃腸道不適等不良反應(yīng)，表明系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合光療能有效控制白癜風(fēng)的發(fā)展，且療程短、復(fù)色快、不良反應(yīng)少。李翠華等［9］用308 nm準分子激光聯(lián)合0.1%糠酸莫米松乳膏治療白癜風(fēng)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組有效率為75.43%，高于單獨308 nm準分子激光組（48.21%）和單獨0.1%糠酸莫米松組（14.81%），顯示進展期皮損有效率高于穩(wěn)定期。在不良反應(yīng)的觀察中，外用0.1%糠酸莫米松乳膏可減少308 nm準分子激光局部皮膚紅斑、水皰、燒灼感及瘙癢等不良反應(yīng)，同時可降低308 nm準分子激光治療損傷所致同形反應(yīng)的發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素不但抗炎效果好，又能抗表皮增生，308 nm準分子激光與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合與兩者單獨使用相比，治療有效率更高、不良反應(yīng)發(fā)生率更低，值得推廣。但在臨床應(yīng)用中，需要注意使用糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)的皮膚萎縮、毛細血管擴張、皮膚紅斑等不良反應(yīng)。

3.308 nm準分子激光聯(lián)合外用維生素D3類似物：維生素D3類似物能誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細胞的產(chǎn)生，進而抑制其增殖、改變炎癥性T細胞的功能，對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)起重要作用；還能通過與1，25（OH）2?D3受體結(jié)合調(diào)節(jié)黑素細胞增生，進而參與黑素合成。Goldinge等［10］對10例皮損基本對稱的白癜風(fēng)患者給予每周至少3次的308 nm準分子激光照射治療，同時隨機選取患者一側(cè)皮損每天兩次局部外用卡泊三醇軟膏進行聯(lián)合治療，8周后進行評估，結(jié)果顯示平均復(fù)色率為22.4%（1%～37%），且兩側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明尚不能認為308 nm準分子激光聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療白癜風(fēng)的療效優(yōu)于單用準分子激光，與Khullar等［11］的結(jié)論一致。近年來，對維生素D3類似物治療白癜風(fēng)機制的研究已取得較大進展，然而仍需擴大樣本量，研究其療效，探討其與308 nm準分子激光聯(lián)合治療白癜風(fēng)的協(xié)同效應(yīng)，為治療提供新的視野。

4.308 nm準分子激光聯(lián)合增敏劑：補骨脂的主要成分補骨脂素和異補骨脂素可以增強對紫外線的敏感性，促進皮膚色素新生，激活酪氨酸酶、促進黑素細胞增生和遷移。單慧慧［12］用308 nm準分子激光聯(lián)合補骨脂酊擦劑治療白癜風(fēng)患者70例，總有效率為94.35%；另70例患者單用補骨脂酊擦劑治療，總有效率為76.67%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，得出聯(lián)合治療療效要優(yōu)于單獨應(yīng)用光療的結(jié)論。Zhang等［13］在益氣祛白顆粒聯(lián)合308 nm準分子激光治療白癜風(fēng)的臨床觀察中指出，308 nm準分子激光聯(lián)合益氣祛白顆粒治療白癜風(fēng)能提高有效率，優(yōu)于單用308 nm準分子激光治療。Baqherani［14］認為，308 nm準分子激光聯(lián)合4%凱林治療白癜風(fēng)與聯(lián)合1%他克莫司療效相近。308 nm準分子激光聯(lián)合各種增敏劑治療白癜風(fēng)，使患者有更強的光敏性，二者優(yōu)勢互補、提升療效。

5.308 nm準分子激光聯(lián)合CO2激光磨削：CO2激光是10 600 nm的中波長紅外線光，在水中有較好的吸收率。由于皮膚中富含水分，使得CO2激光能精確、安全地消融病灶，并快速止血。皮膚磨削后可以激活毛囊外毛根鞘中無黑素合成活性的黑素細胞，使其增殖、分化成熟，向白斑處移行，從而為白斑處補充黑素細胞。劉祥滿等［15］選取92例皮損對稱的白癜風(fēng)患者進行了一項自體對照研究，試驗組于CO2激光磨削后再用308 nm準分子激光聯(lián)合治療，對照組單用308 nm準分子激光治療，結(jié)果顯示：308 nm準分子激光聯(lián)合CO2激光磨削治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效較單用308 nm準分子激光療效好。Vachriamon等［16］和Li等［17］都得出聯(lián)合CO2激光療效明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用光療的結(jié)論。Shin等［18］對10例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者進行了一項單盲臨床對照試驗，最終光療聯(lián)合CO2激光治療側(cè)療效顯著優(yōu)于單用光療照射側(cè)（P=0.034）；而且，下肢聯(lián)合治療側(cè)療效也明顯優(yōu)于單用光療側(cè)（P=0.023）。但是這種聯(lián)合治療可能導(dǎo)致進展期白癜風(fēng)的同形反應(yīng)，所以僅適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者。

6.308 nm準分子激光聯(lián)合手術(shù)治療：適用于局限型、節(jié)段型的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，可將自體黑素細胞移植到脫色區(qū)，常用方法有：自體表皮移植法、鉆孔皮膚移植法、單株毛囊移植、薄層削片法、自體黑素細胞培養(yǎng)移植法、自體非培養(yǎng)的表皮細胞?黑素細胞混懸液移植法、自體表皮片培養(yǎng)移植法、同種異體黑素細胞移植、文色法等。Awad等［19］研究了自體表皮移植術(shù)聯(lián)合紫外光療治療白癜風(fēng)的療效觀察，發(fā)現(xiàn)表皮細胞移植術(shù)后聯(lián)合光療增加了白癜風(fēng)患者的治愈率。研究顯示：自體移植皮片為脫色區(qū)提供了正常的黑素細胞，術(shù)后及早照射308 nm準分子激光可以直接刺激移植皮片內(nèi)存在的及脫色斑區(qū)殘存的黑素細胞，進而促使黑素細胞分裂增殖合成黑素。隨著細胞培養(yǎng)和移植技術(shù)的不斷改進和完善，手術(shù)治療白癜風(fēng)更加簡單、易行，但仍有一定失敗率，部分患者再生色素顏色不均勻，而308 nm準分子激光不但刺激了黑素細胞的增殖，同時抑制免疫系統(tǒng)，阻止黑素細胞被進一步破壞，從而提高療效。

三、結(jié)語

308 nm準分子激光屬于UVB紫外光，故與UVB具有相似的生物學(xué)作用和臨床效應(yīng)，而且308 nm準分子激光治療光斑小，光源能更好的集中于治療區(qū)域，從而避免了周圍正常皮膚的損傷，能量更高、純度更好，是皮膚科最實用的光療方法之一。單獨應(yīng)用308 nm準分子激光治療白癜風(fēng)仍有一定局限性，聯(lián)合治療可以提高療效，明顯縮短病程，減少激光累積量和不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。由于試驗設(shè)計的不同和結(jié)果檢測方法的不同，所得結(jié)論的可靠性受到一定限制，仍需擴大樣本量來評估各種聯(lián)合治療的療效。

［1］Bae JM,Hong BY,Lee JH,et al.The efficacy of 308?nm excimer laser/light（EL）and topical agent combination therapy versus EL monotherapy for vitiligo:a systematic review and meta?analysis of randomized controlled trials（RCTs）［J］.J Am Acad Dermatol,2016,74（5）:907?915.DOI:10.1016/j.jaad.2015.11.044.

［2］Rodrigues M,Ezzedine K,Hamzavi I,et al.New discoveries in the pathogenesis and classification of vitiligo［J］.J Am Acad Dermatol,2017,77（1）:1?13.DOI:10.1016/j.jaad.2016.10.048.

［3］Fa Y,Lin Y,Chi XJ,et al.Treatment of vitiligo with 308?nm excimer laser:our experience from a 2?year follow?up of 979 Chinese patients［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2017,31（2）:337?340.DOI:10.1111/jdv.13917.

［4］Mehraban S,Feily A.308nm excimer laser in dermatology［J］.J Lasers Med Sci,2014,5（1）:8?12.

［5］Nisticò S,Chiricozzi A,Saraceno R,et al.Vitiligo treatment with monochromatic excimer light and tacrolimus:results of an open randomized controlled study［J］.Photomed Laser Surg,2012,30（1）:26?30.DOI:10.1089/pho.2011.3029.

［6］Matin M,Latifi S,Zoufan N,et al.The effectiveness of excimer laser on vitiligo treatment in comparison with a combination therapy of Excimer laser and tacrolimus in an Iranian population［J］.J Cosmet Laser Ther,2014,16（5）:241?245.DOI:10.3109/14764172.2014.946049.

［7］Buttgereit F,Wehling M,Burmester GR.A new hypothesis of modular glucocorticoid actions:steroid treatment of rheumatic diseases revisited［J］.Arthritis Rheum,1998,41（5）:761?767.

［8］Lee J,Chu H,Lee H,et al.A Retrospective study of methyl?prednisolone mini?pulse therapy combined with narrow ?band UVB in non?segmental vitiligo［J］.Dermatology,2016,232（2）:224?229.DOI:10.1159/000439563.

［9］李翠華,劉仲榮,楊慧蘭,等.308 nm準分子激光聯(lián)合0.1%糠酸莫米松乳膏治療面部白癜風(fēng)療效觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué),2012,21（11）:1561?1564.DOI:10.3969/j.issn.1008?6455.2012.11.045.

［10］Goldinger SM,Dummer R,Schmid P,et al.Combination of 308?nm xenon chloride excimer laser and topical calcipotriol in vitiligo［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2007,21（4）:504?508.DOI:10.1111/j.1468?3083.2006.02016.x.

［11］Khullar G,Kanwar AJ,Singh S,et al.Comparison of efficacy and safety profile of topical calcipotriol ointment in combination with NB?UVBvs.NB?UVB alone in the treatment of vitiligo:a 24?week prospective right?left comparative clinical trial［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2015,29（5）:925 ?932.DOI:10.1111/jdv.12726.

［12］單慧慧.308準分子激光聯(lián)合補骨脂丁擦劑治療白癜風(fēng)140例［J］.中國實用醫(yī)藥,2012,07（7）:86?87.DOI:10.3969/j.issn.1673?7555.2012.07.059.

［13］Zhang C,Zhou L,Huang J,et al.A combination of Yiqiqubai granule and 308?nm excimer laser in treatment of segmental vitiligo:a prospective study of 233 patients［J］.J Dermatolog Treat,2017 Mar 21:1?4.DOI:10.1080/09546634.2017.1303570.

［14］Bagherani N.The efficacy of 308 nm UV excimer light as mono?therapy and combination therapy with topical khellin 4%and/or tacrolimus 0.1%in the treatment of vitiligo［J］.Dermatol Ther,2016,29（2）:137?138.DOI:10.1111/dth.12274.

［15］劉樣滿,王國安,陳俊杰,等.二氧化碳激光磨削聯(lián)合308 nm準分子激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效觀察［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志,2013,（09）:897?899.

［16］Vachiramon V,Chaiyabutr C,Rattanaumpawan P,et al.Effects of a preceding fractional carbon dioxide laser on the outcome of combined local narrowband ultraviolet B and topical steroids in patients with vitiligo in difficult?to?treat areas［J］.Lasers Surg Med,2016,48（2）:197?202.DOI:10.1002/lsm.22389.

［17］Li L,Wu Y,Li L,et al.Triple combination treatment with frac?tionalCO2laserplustopicalbetamethasone solution and narrowband ultraviolet B for refractory vitiligo:a prospective,randomized half?body,comparative study［J］.Dermatol Ther,2015,28（3）:131?134.DOI:10.1111/dth.12202.

［18］Shin J,Lee JS,Hann SK,et al.Combination treatment by 10 600 nm ablative fractional carbon dioxide laser and narrowband ultraviolet B in refractory nonsegmental vitiligo:a prospective,randomized half?body comparative study［J］.Br J Dermatol,2012,166（3）:658?661.DOI:10.1111/j.1365?2133.2011.10723.x.

［19］Awad SS,Abdel?Raof H,Hosam EW,et al.Epithelial grafting for vitiligo requires ultraviolet A phototherapy to increase success rate［J］.J Cosmet Dermatol,2007,6（2）:119?124.DOI:10.1111/j.1473?2165.2007.00307.x.

劉國艷，Email：wfliuguoyan@126.com

山東省自然科學(xué)基金（ZR2013HL068）；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科技創(chuàng)新研究基金（K12CX1009）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.09.026

2016?08?25）

（本文編輯：尚淑賢）