宋康從絡病論治間質性肺病經驗

夏婷婷 楊珺超 褚栩霞

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

宋康從絡病論治間質性肺病經驗

夏婷婷1楊珺超2#褚栩霞1

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

宋康 間質性肺病 絡病 臨床經驗

間質性肺病是一組以彌漫性肺泡炎癥和間質纖維化為主的肺疾病，主要臨床表現為活動性呼吸困難，伴有限制性通氣功能障礙，彌散功能降低和低氧血癥，影像學主要表現為雙肺彌漫性病變[1]。宋康主任中醫師長期從事間質性肺病診療工作，主張從絡病角度分期論治本病。筆者有幸跟師侍診，現將宋師從絡病理論辨治間質性肺病經驗介紹如下。

1 間質性肺病與絡病關系

中醫古代文獻并無間質性肺病病名，現代醫家多將其歸屬于“咳嗽”“喘病”“肺痿”等范疇[2]。西醫治療本病療效有一定局限性，臨床報道顯示，中醫藥治療收效良好[3]。宋師結合自身臨床經驗認為，本病與絡病關系密切。絡脈最早出自《黃帝內經》，包括十五別絡、孫絡、血絡、浮絡等，是貫通全身的網絡，具有溝通表里、滲灌氣血、貫通營衛、經氣環流等功能。絡脈循行于體表為陽絡,循行于體內為陰絡,陰絡為“臟腑隸下之絡”,隨其分布區域不同而稱為心絡、肺絡、肝絡、腎絡等。肺絡是指布散于肺和肺系的絡脈，乃氣血、津液匯聚之處，類似于現代解剖學中肺內的小血管、肺內氣管-支氣管系、肺內淋巴管、間質等[4]。邪入于絡脈則發為絡病。“肺為華蓋”“肺合皮毛”，六淫毒邪侵襲，肺絡首當其沖；“肺朝百脈，主治節”，全身絡脈病變均易累及于肺絡。故環境粉塵、射線、藥物、感染等外源性致病因素即外感六淫、環境毒邪、自身免疫相關性疾病等內源性致病因素即內傷七情，均可累及肺絡而發病。故宋師認為，間質性肺病的病位當在肺絡。

絡病不同于六經病變，具有發病部位廣泛、不易傳變、多為有形之積滯等特點。肺絡之為病，蓋因肺絡細小，易為痰瘀毒所阻，絡氣不通，則痹塞氣血，進而痰濁（熱）壅盛，瘀毒內結，久則肺絡失養，導致肺失濡潤，萎弱不用。由此可見痰、瘀、毒郁阻肺絡為本病病理關鍵。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中有“熱在上焦者，因咳為肺痿”，宋師主張熱毒為本病始動因素，火熱煉液成痰，熱毒入絡傷血而成瘀，痰熱和瘀血皆為熱毒的病理產物；若肺絡空虛,氣血運行稽遲，氣不布津，津聚成痰，或血停留局部為瘀，痰瘀亦可郁而化生熱毒。因此，痰、瘀、毒貫穿本病始終。

2 分期論治

依據從絡病角度分析的間質性肺病的發病機理，結合自身臨床經驗，宋師主張清解通絡、固本祛邪為總體治療原則，具體分5期進行論治。

2.1 痰熱壅肺，絡阻不通：間質性肺疾病初起，痰熱壅絡。癥見咳嗽，痰黃或黏稠，氣急，胸悶喘促，或發熱，或胸痛，或煩躁汗出，舌紅、苔黃或厚膩，脈滑數。治宜清熱化痰散結。方選千金葦莖湯加減清熱化痰散結，再輔以魚腥草、肺形草、黃芩、虎杖、桃仁、丹參等清熱活血之品。

2.2 毒阻肺絡，熱毒熾盛：間質性肺病急性加重，熱毒熾盛，滯阻肺絡。癥見高熱，肌肉酸楚，關節疼痛，咳嗽痰黃，喘促氣急，面紅目赤，小便短赤，舌紅、苔黃，脈數。治宜清熱解毒，通絡散結。宋師多以大劑清熱為主，輔以散結之品。方中多重用虎杖30g，并聯合魚腥草、肺形草、敗醬草、半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草等清肺解毒，并靈活加用桔梗、威靈仙、僵蠶、地龍、石見穿、生牡蠣等散結之品，以通利肺絡。

2.3 痰瘀阻絡，肺痿腎虛：間質性肺病亞急性期，以痰瘀阻滯肺絡為主，并兼有肺腎兩虛。癥見喘息氣短，胸悶咳嗽，咯吐白黏痰，呼多吸少，動則喘憋氣短加重，喘促，神疲乏力或自汗，舌黯紅、苔白膩，脈細滑。治宜降氣平喘，化瘀通絡，兼補肺腎。臨床多用射干麻黃湯或蘇子降氣湯加減，同時加用三棱、莪術等化瘀通絡。若患者表現出肺腎氣虛之證，則聯合黃芪、人參、蛤蚧、肉蓯蓉等補肺納氣。

2.4 肺腎陽虛，寒凝絡脈：間質性肺病慢性期，肺腎陽虛明顯，宿痰不得溫化，凝結于肺絡。癥見喘息進行性加重，呼多吸少，動則尤甚，咳吐涎沫，心悸氣短，腰酸肢冷，舌黯紅、苔白滑，脈細弱。治宜補陽益氣，溫經通絡。宋師主張以陽和湯加減，以奏散寒通滯之功，并常配合全蝎、蜈蚣等善行通絡之品，以疏通肺絡。由于此期患者多有氣血虧虛的表現，故在處方中，宋師喜加黃芪、當歸、赤芍、紅花等補氣活血，以增溫通效力。

2.5 肺痿陰虧，絡枯不榮：間質性肺病慢性期，容易出現肺陰耗傷，絡枯不榮之證。癥見咳唾涎沫,短氣喘息,咽干口燥,或手足心熱，或盜汗，乏力,消瘦,納差,舌淡黯、苔少,脈沉細。治宜滋陰潤肺，榮絡通痹。宋師多用沙參麥冬湯補養肺陰，輔以淮山藥、茯苓、炒白術、黃芪補土生金。又“善補陰者必陽中求陰”，宋師每于處方中稍加桂枝、仙靈脾等補陽之品，以奏陰生陽長之效。

3 驗案舉例

案1：患者，男，70歲。2015年10月27日初診。主訴：反復咳嗽咳痰伴活動后氣急1年。1年前患者無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，伴活動后氣急，查CT示兩肺底間質性炎癥改變，唇腺活檢診斷為干燥綜合征，考慮間質性肺病（結締組織相關性），予激素治療后癥狀緩解，其后持續服用激素，每予激素減量則咳喘加重。刻診：動則作喘，咳嗽，痰白黏，面色少華，神疲畏寒，納眠尚可，二便調，舌胖黯、苔薄黃膩，脈細滑尺弱。查體：雙下肺部聽診可聞及Velcro羅音，肺功能示：輕度限制性肺通氣功能障礙，彌散重度減退（DLCO-SB：25.3%）,支氣管舒張試驗陰性。診斷：間質性肺病；中醫辨證：肺痿腎虛，痰瘀阻痹。治以降氣平喘，化瘀通絡之法。擬射干麻黃湯加減。藥用：射干、蟬衣、桔梗、甘草各6g，前胡、石見穿各9g，蘇子、仙靈脾各12g，苦杏仁、枇杷葉各10g，穿山甲片3g，魚腥草25g，半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、浙貝、黃芪各15g，薏苡仁、煅龍骨、煅牡蠣各30g。7劑。同時予白芍總苷膠囊2粒、乙酰半胱氨酸泡騰片1片、甲潑尼龍8mg，均每日2次，口服。復診：患者咳喘緩解。此后依前法治療至2016年3月。激素逐漸減量至6mg，每日1次，復查CT示：兩肺底病灶較前片減少；肺功能示：通氣功能正常，彌散中度減退（DLCO-SB：45.6%）。

按：本病初在肺絡，久則及腎，肺痿腎虛，肺絡失養為主要病機，治療應以補益肺腎、去痰瘀以通肺絡為主。方中黃芪甘潤益肺氣，仙靈脾甘辛益腎陽，肺腎雙補，金水相生。肺為清虛之臟，宋師強調治療不忘肺之氣機，其氣機流暢方能補而不膩，方中選射干、前胡、蘇子、杏仁、枇杷葉、蟬衣等輕宣之品，與煅龍骨、煅牡蠣等沉降重鎮之品同用，以期恢復肺氣宣發肅降的生理功能。再加魚腥草、半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草以清熱毒；薏苡仁、浙貝、桔梗以散痰結，石見穿、甲片散瘀結，共奏通絡之效。藥證合拍，故療效良好。

案2：患者，男，57歲。2014年7月9日初診。主訴:反復咳嗽咳痰氣急1年，加重10天。1年前患者無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，伴活動后氣急，查CT示：兩肺間質性炎癥改變，兩肺氣腫，局部支氣管擴張。于外院診斷為特發性肺纖維化，予吡菲尼酮口服治療后癥狀好轉。10天前患者受涼后上述癥狀再次加重。刻診：咳嗽、咯黃色黏痰，口干，胸痛煩悶，喘息氣急，活動后呼吸困難加劇，舌紅、苔黃膩，脈滑數，納眠欠佳，大便干結，小便調。查體：兩肺聽診呼吸音低，雙下肺部可聞及Velcro羅音，肺功能示：輕度阻塞性通氣功能障礙，彌散重度減輕（DLCO-SB：38.6%）,支氣管舒張試驗陰性。診斷：特發性肺纖維化；中醫辨證：痰熱壅肺，絡阻不通。治宜清熱化痰，散結通絡。擬千金葦莖湯加減。藥用：鮮蘆根60g，生米仁30g，冬瓜子、陳皮、制半夏、前胡、苦杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮、火麻仁、萊菔子各10g，蟬衣、甘草各6g，蘇子12g，浙貝母、魚腥草、肺形草、虎杖根各15g。7劑。同時予布地奈德都保粉2吸，每日2次，吸入，乙酰半胱氨酸泡騰片1片、培菲尼酮200mg，均每日1次，口服。復診：患者咳嗽、氣急、胸煩悶較前緩解，大便通暢。此后依前法，隨癥加減治療至2016年4月，諸癥平穩。復查肺功能示：通氣功能正常，彌散中度減輕（DLCOSB：52.3%）。

按：宋師贊同朱丹溪“怪疾多屬痰，痰火生異證”之說，認為本病急性發作時痰熱壅肺，絡阻不通，故治療應從痰熱論治。此案處方以千金葦莖湯為主，直清痰熱之邪，輔以二陳湯加前胡、蘇子、魚腥草、肺形草，加強清熱化痰之力，使肺絡得通。因痰熱壅塞于肺，移熱腸腑，導致腑氣不通，肺的肅降功能受到影響，使咳喘更甚，方中火麻仁、萊菔子潤腸通便，通降腑氣，取“釜底抽薪”之意而去其熱邪，以瀉代清。痰熱得清，肺絡通暢則病患漸愈。

[1]Antoniou K M,Margaritopoulos G A,Tomassetti S, et al.Interstitial lung disease[J].European Respiratory Review An Official Journal of the European Respiratory Society,2014,23(131)：40-54.

[2]中華中醫藥學會肺系病專業委員會.彌漫性間質性肺疾病的中醫證候診斷標準(2012版)[J].中醫雜志,2012，53 (13)：1163-1165.

[3]韋林強.中西醫結合分階段辨治間質性肺炎20例臨床觀察[J].浙江中醫雜志,2015,50(11)：822.

[4]翟華強,張六通,邱幸凡.從“肺絡”探討肺纖維化的防治[J].中醫雜志,2007,48(5)：544-545.

2016-09-14

# 通訊作者：楊珺超，E-mail：yangjunchaozj@163.com