中醫專業西醫臨床技能評價指標體系構建與優化探討*

張 爍 鄭栩良 龔文倩 呂 賓

浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

中醫教學

中醫專業西醫臨床技能評價指標體系構建與優化探討*

張 爍 鄭栩良 龔文倩 呂 賓

浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

中醫學 臨床技能 評價指標 德爾菲法

醫學生技能的考核和評價是當前醫學教育改革中十分熱門的課題。醫生的工作能力主要通過臨床實踐技能來體現，而培養適應新時代具有出色臨床技能的高素質中醫藥人才是現階段中醫高等教育的目標。加強中醫專業臨床實踐教學的質量控制與評價、實現規模與質量的協調發展，成為當前中醫教育中一個十分重要且必須解決的問題，如何對中醫專業學生所具備的西醫臨床技能進行考核和測評等問題急需進一步探索。

1 研究方法

通過調研，結合文獻資料、理論分析，探討構建中醫專業本科生臨床技能評價指標體系的依據、原則和方法；在分析高等中醫教育所需基本的西醫臨床技能主要構成要素及內涵的基礎上，初步擬訂評價指標體系的基本框架。采用德爾菲法[1-2]，聘請教學專家，對初擬評價體系進行咨詢論證，建立具有推廣應用價值的中醫專業西醫臨床技能評價體系。

2 實施步驟

2.1 調研及文獻檢索分析：前期對省內36所綜合性醫院及浙江中醫藥大學中醫專業學生調研[3-4]。閱讀國內外教育評價學、高等教育學、醫學/中醫教育學等專著，以及關于高等中醫教育改革、中醫與西醫關系和我國中醫人才培養目標、技能評價指標體系研究等相關文獻。根據上述關于考核指標研究的理論、方法以及研究問題的背景資料等，對中醫專業本科教育培養目標、教育原則與理念、教育評價、中醫理論及臨床實踐需求的特點等進行理論分析、比較、綜合，為提出和選擇評價指標提供依據。初擬評價指標體系，包含3項一級指標，15項二級指標，51項三級指標。

2.2 德爾菲法論證：具體如下。

2.2.1 篩選專家：邀請既從事教學管理、科研又有中、西醫臨床實際教學工作經驗的專家，結合專家年齡、職務、職稱等，通過電話或E-mail聯系，組成15人專家組。15名國內知名專家涉及全國9所三級甲等醫院和14所醫學院校，平均工作年限31年，均具有高級職稱，學歷不乏碩士、博士，具有一定的代表性和權威性。

2.2.2 專家咨詢：擬訂專家咨詢表，包括指標及其內涵，通過函詢等方式征詢專家組意見，以Likert-type量表的5個分級對指標重要性進行評分。根據首輪咨詢的專家反饋意見進行修改，將首輪咨詢結果的統計資料反饋給專家組，供次輪參考。兩輪咨詢的結果經一定的統計法進行分析處理，從而篩選和確立評價指標體系。最終論證和確立各級指標及其內涵和權重。

2.2.3 統計學方法：采用SPSS17.0統計軟件對咨詢所得數據進行統計分析，計算均數、變異系數、百分率、意見協調系數等，進而篩選與確立指標；計算專家積極系數、權威系數等，對意見權威性、代表性進行定量分析。采用層次分析法（AHP）及yaahp10.1軟件計算各指標權重。

3 結果與分析

3.1 首輪專家咨詢：分述如下。

3.1.1 專家積極性和可信度：首輪咨詢有效率100%，獲得建設性修改意見3條。100%的專家表示對調查內容的各級指標內容熟悉且均將實踐經驗作為判斷依據最大的影響因素，并有多數專家不同程度地結合理論分析和國內外資料進行判斷?？梢妼＜覍ψ稍兊姆e極性較高，結果具有一定可信度。

3.1.2 咨詢結果分析：①意見集中程度：首輪咨詢結果中指標重要性評分均數為4.49，13項指標的滿分比超過90%，5項指標標準差大于0.8，表明專家對各指標重要性的認同度較高，但存在個別差異，需調整和修改。②意見變異系數：變異系數能顯示專家對指標相對重要性的評價波動，一般以低于0.10作為可接受的范圍。首輪結果顯示變異系數大于0.10的指標較多，說明評價差別較大，協調程度較低，需要調整。③意見協調程度：用肯德爾和諧系數(Kendall’s W)表示全部專家給出的評價意見是否存在較大分歧，W越大，表示協調程度越好。首輪咨詢意見的總體協調系數W為0.338，其中一級指標0.164，二級指標0.402，三級指標0.328，顯著性P值均為0.00。

3.2 次輪專家咨詢：分述如下。

3.2.1 指標調整：以首輪咨詢重要性賦值均數＞3.50、滿分比＞0.20、變異系數＜0.25為標準對指標進行篩選，并結合反饋意見，在次輪中對指標進行調整。

3.2.2 咨詢結果：次輪咨詢指標重要性評分均數和滿分比均有所提高，且所有指標的變異系數均低于0.10。結合W系數分析說明，本輪咨詢意見集中程度提高，指標重要性的認同度和意見協調程度均較高，數據有采納意義。

3.3 運用層次分析法(AHP)確定指標權重：層次分析法是將研究問題的選擇指標、方案進行分類，并劃分為若干層次，通過構建判斷矩陣計算出某一層次因素相對于上一層各個因素的單排序結構和總排序權重，是一種定性與定量相結合進行權重的方法，它為評價因素權重的確定提供了科學的依據和方法。本課題基于此方法，運用yaahp10.1軟件對次輪專家咨詢的結果進行處理，計算得出各評價指標權重。

4 討論

4.1 體系的需求和意義：中醫學是一門實踐性很強的學科，決定了高等中醫專業人才培養的形式不能簡單等同或生搬硬套基于近代科學基礎的其它科類，應該有自己的特點和規律。臨床實踐教學質量是培養中醫專業合格人才的關鍵，對培養實踐動手能力、臨床思維能力、適應社會能力具有重要意義。加強和客觀評價中醫學生的臨床能力是中醫教育改革的重要內容，也是教學工作的難題。制定科學、完善的適應中醫培養需求的西醫技能評價體系，以評促建，通過“績效評價”來指導教學，是培養具備上述能力的新時期復合型中醫專業人才的有效方法。近年來，學生臨床技能的評價已經有了一些研究，但尚無針對中醫專業學生臨床技能的客觀有效的系統評價及專家共識，對于中醫專業學生需要學多少西醫課程，學多少操作技能，如何協調中、西醫教學內容的比例，如何對中醫專業學生所具備的西醫臨床技能進行考核和測評等問題急需進一步探索。

4.2 指標及權重的合理性：各級指標均達到了重要性賦值均數＞3.50、滿分比＞0.20、變異系數＜0.25的篩選標準，說明專家廣泛認同。而層次分析法得出的指標權重結果的CI和CR均小于0.10，說明構建的判斷矩陣符合一致性指標，計算的權重值可接受。從一級指標的權重結果來看，“理論知識技能”和“個性品德、態度、交往技能”相比“技術操作”的權重較高，顯示在評價中醫專業西醫臨床技能時前兩者的評價相對更重要一些，但差別并不懸殊。二級指標的權重結果顯示“醫患溝通能力”“職業態度與道德”和“團隊協作能力”三項尤為重要，而“常見內科穿刺操作技術”“婦幼保健及社區其他技能”“危急重癥處理技能”等權重較低，即它們的重要性相對不高。從三級指標的權重分布情況可知，對中醫專業而言，“較強的團隊協作力”“熟練掌握人體正常結構與功能”“掌握問診基本方法與技巧，語音語調能體現人文關懷”“尊重患者隱私”“職業態度嚴肅認真，工作負責，有良好的職業道德”“關心體貼病人”等技能素質對其臨床技能評價十分重要，需要得到重視。

4.3 研究方法的科學性：德爾菲法采取背對背通訊方式使專家組的預測意見趨于集中，最后獲得具有高準確率的集體判斷結果，克服專家會議法的缺點，真正充分地發表專家的預測意見，具有廣泛的代表性和可靠性，在同類研究中被廣泛使用。層次分析法是將一個復雜的多目標決策問題作為一個系統，以分解、比較判斷、綜合的思維方式進行決策，其思想在于不割斷各個因素對結果的影響，而層次分析法中每一層的權重設置最后都會直接或間接影響到結果，而且在每個層次中的每個因素對結果的影響程度都是量化的，非常清晰、明確。

4.4 咨詢專家的可靠性：課題在選取相關專家時，嚴格按照選拔標準，具有相當的代表性和權威性。各輪咨詢的回收率、有效率以及熟悉程度自評等均顯示專家的積極性高，結果可信。且從次輪咨詢結果中的意見集中程度、變異系數和協調程度看，專家對各指標重要性的認同度及協調度均較首輪提高，評價差別縮小，達到了一定的可靠性。

綜上，本課題構建的中醫專業西醫臨床技能評價指標體系具有一定的科學性和權威性，對于解決中、西醫教學內容與教學時數間的矛盾，形成以評促建，通過系統評價來指導教學，對培養出具有較強的實踐動手能力、臨床思維能力、適應社會能力的新時期復合型中醫人才具有重大作用。后期研究中以此為藍本，籌編適應新時期中醫藥人才培養需求的新教材《臨床技能學》，對促進中醫臨床學科教學內容和教學方法的改革，培養高質量實用型中醫藥人才具有重要意義。

[1]孫振球.醫學統計學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2009：529-547.

[2]Hasson F，Keeney S，Mckenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique[J].Advanced Nursing，2000，32(4)：1008-1015.

[3]張爍，呂賓，孟立娜.浙江省各級醫院對中醫專業畢業生西醫臨床技能需求分析[J].中國高等醫學教育，2013（5）：76-77.

[4]張爍，呂賓，孟立娜，等.中醫學專業學生西醫臨床實踐技能的現狀和需求分析[J].中國高等醫學教育，2012（1）：89-90.

2016-12-23

浙江省高等教育教學改革項目中醫專業西醫臨床技能評價指標體系的構建與優化，編號：jg2013223