王坤根運用“痞痛舒”治療功能性消化不良經驗擷菁*

王雨墨 張 弘（指導） 智屹惠 孫 潔 黃立權 沈淑華# 林友寶

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005 3 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006 4 浙江省溫州市人民醫院 浙江 溫州 325000

專家傳經

王坤根運用“痞痛舒”治療功能性消化不良經驗擷菁*

王雨墨1張 弘（2指導） 智屹惠3孫 潔2黃立權3沈淑華3#林友寶4

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005 3 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006 4 浙江省溫州市人民醫院 浙江 溫州 325000

功能性消化不良 痞痛舒 王坤根 名醫經驗

功能性消化不良（FD）是指存在一種或多種消化不良癥狀（餐后飽脹、早飽、上腹痛或上腹燒灼感），同時排除任何可解釋癥狀的器質性病變的疾病?，F代醫學將其分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）。前者以餐后飽脹、早飽為主要癥狀，屬中醫學“痞滿”范疇；后者以上腹痛、上腹燒灼感為主要表現，屬中醫學“胃脘痛”范疇[1]。王坤根教授經過多年臨床實踐，總結出自擬方“痞痛舒”應用于臨床，療效顯著，介紹如下。

1 方藥詮解

痞痛舒由柴胡、白芍、蒼術、厚樸、延胡索、甘草組成。其中柴胡、白芍理氣疏肝，蒼術、厚樸行氣化濕，延胡索行氣活血止痛，甘草調和諸藥，合白芍又有酸甘化陰之意而顧護陰液，防止疏泄太過，既柔肝緩急止痛，又可滋養肝血，使得肝血足而疏泄司，間接起到疏利氣機之功。針對了肝失疏泄，氣機不暢，引起水津不布，聚而成濕；疏泄失司，血行受阻而為瘀血的各病機聯系。諸藥合用，既體現理氣通腑之意，又照顧了血分、陰液。王師常以此為基礎方，依據不同證型加減用藥。

2 分型論治

2.1 肝胃氣滯：王師認為本病發病根本在肝，作用于胃，使胃失和降，氣機阻滯貫穿始終?！毒霸廊珪てM》曰：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！碑a生氣滯原因可因情志不遂、飲食不節、素體痰濕阻滯。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，條暢周身氣機，胃為六腑之一，以通降為貴。二者均喜滋潤而惡剛強。若氣機不利，則可致水津不布，聚濕成痰，或血行不暢，久則為瘀血，或飲食內停，脾胃不運。上述病理產物尚能久郁化熱，繼而損傷肝胃之陰，成為肝胃陰虛之證，故治療過程中雖應調氣通腑，但不忘顧護二者陰液。此時常見食后胃脘脹痛，連及兩脅，且常和情緒煩惱有關，或胃脘脹滿，噯氣矢氣則舒。治當理氣和胃為先。方藥：痞痛舒合香蘇飲加減。若胃痛甚可另加大延胡索劑量增活血行氣止痛之功；若噯氣較頻者，可加代赭石、旋覆花以順氣降逆；若此時大便不暢，應理氣通腑，宜加枳殼、檳榔；對于泛酸重者，若大便溏薄則加烏賊骨、浙貝，若大便不暢則加煅瓦楞子以制酸止痛；胸悶喜太息者，重用柴胡、白芍；有痰濕內阻之象，可合用平胃散或少佐陽春砂、豆蔻等芳香之品；有化熱趨向，加蒲公英清泄郁熱。

2.2 痰濕阻滯：脾胃同居中焦，一升一降，二者共同完成受納腐熟、運化水谷的功能。氣機阻滯可使水道不通，繼而痰濕停滯，且王師認為當今患者常飲食不節、暴飲暴食，易導致脾胃受損，運化失職，水谷精微失于吸收和輸布，最終痰濕阻滯，脾氣受損，惡性循環。痰濕阻滯又可引起血行不暢，進而兼夾瘀血；痰濕內阻，久郁可化熱，形成肝胃郁熱之證?？梢婋涓姑洕M，嘔惡，納呆，體倦身重，常素體豐腴，嗜食肥甘。當運脾理氣。方藥：痞痛舒合溫膽湯、平胃散加減。若四肢不溫、喜溫喜按者，可加黨參溫補脾胃，高良姜、香附散寒止痛；納谷不香，當醒胃運脾而非一味健脾，王師認為醒胃之法有三：加炒麥芽、炒谷芽、炒山楂、雞內金消食醒胃，加炒黃連燥濕運脾而醒胃，加烏梅、木瓜、甘草酸甘化陰以醒胃；而若胃脘疼痛，狀如針刺，痛有定處，舌黯紫或有瘀斑者，為痰濕氣滯，血行不暢，瘀血停滯之象，應取丹參飲意，加砂仁、降香、丹參以和血止痛，王師認為降香不但理氣止痛，還入血分以活血，更為合適，故對原方稍作修改；若有化熱傾向，則取黃連溫膽湯意加黃連配合竹茹以清熱降逆和胃。

2.3 肝胃郁熱：氣滯、痰濕，久郁可化熱；飲食無節，食滯久停，亦郁而化熱；患者體質偏于陽熱，感受邪氣則易于化熱；且理氣之品，性味香燥，過用則可生熱傷津。久郁亦可阻滯血行，發為瘀血?？梢娢鸽渥茻岣校臒┮着?，口干口苦，大便不暢。當疏肝清熱理氣。方藥：痞痛舒合柴郁溫膽湯加減。其中郁金有活血解郁之功，且性涼，一箭雙雕，針對此病機。若反酸、嘈雜取左金丸意加炒黃連、吳茱萸清肝降逆；熱偏重者，加蒲公英、黃芩、芙蓉葉清瀉肝胃郁熱；若心煩嘔吐者加竹茹，并重用陳皮以和胃降逆；大便秘結者可加冬瓜子、萊菔子加強理氣通腑導滯之功；若有傷陰傾向則宜取一貫煎意，稍加北沙參、麥冬、枸杞子等。

2.4 肝胃陰虛：王師認為病情反復者，常因之前治療中使用過理氣、補益之品，其香燥之性可損傷陰液；或郁熱壅盛，又進一步損傷陰液。肝體陰而用陽、胃喜潤而惡燥，二者生理特點有相同之性，故王師十分強調治療中應顧護二者陰液，并認為此證常見?？梢娢鸽潆[痛或心下痞滿，饑時明顯，咽干口燥，思飲，大便干結。當潤胃理氣。方藥：痞痛舒合一貫煎、百合烏藥湯加減。王師常將一貫煎原方中疏利肝氣的川楝子換為百合、烏藥，認為川楝子苦寒，有小毒，本病患者通常需連續服藥，可能損傷脾胃，而烏藥辛溫，配伍于大隊甘寒之品中可“去性取用”，留其辛散之能以理氣通腑，去其溫熱之性以防傷陰，又可反制諸藥，避免過寒傷正之弊；若脹滿甚，則當稍佐香櫞、佛手等平和之品；若此時疼痛明顯則宜重用白芍、甘草柔肝緩急止痛，而非延胡索、香附等理氣活血止痛之品，以防香燥傷陰；若兼痰熱之邪未凈，可合黃連溫膽湯。

2.5 肝脾兩虛：肝有疏泄之功，脾有運化之能。王師認為肝脾兩虛可有偏肝血不足者，亦有偏脾氣虧虛者。脾主運化，為后天之本，可運化水谷精微，為氣血生化之源。肝為剛臟，主藏血，主疏泄，其性體陰而用陽。肝之疏泄、通降功能全賴肝血充沛。若患者素體血虛不足，則“肝失血濡”，可致疏泄失司，氣機阻滯，脾胃不運；若脾氣不足，運化失司，精微不布，使得疏泄之能無從“推動”，最終同樣導致氣機不暢之過，此即“土不榮木”之意。診見胃脘隱痛不劇，面色不華，唇淡，頭暈目眩；或脘痞脹滿，揉按則舒，面色淡白，神疲乏力，少氣懶言，情緒低落。當健脾疏肝理氣。方選痞痛舒合逍遙散加減。若脹悶較重者，可加枳殼、木香、厚樸以理氣降逆，運脾和胃；若婦女經前乳脹，加橘核、橘絡理氣散結；若夜間寐差，合用酸棗仁湯養血安神；若胸悶乳脹等氣郁之象較為明顯，則加玫瑰花、代代花、綠梅花、合歡花、佛手花清靈之品疏肝解郁；若血虛陰少，虛熱內生，加丹皮、焦山梔；偏于脾氣不足者，以柴芍六君子湯加減，濕重則當取平胃散之意，加蒼術、厚樸、陳皮；便溏則用炒白術、炒白芍，另可取桃花湯之意加炮姜、赤石脂運脾止瀉；若氣虛之象甚則加薏苡仁、山藥加強益氣健脾；若寐差加遠志、石菖蒲養心安神兼能化痰祛濕；若此時大便秘結，是氣虛推動無力之故，應取枳術湯意加生白術、枳殼。

3 醫案舉隅

案1：吳某，女，36歲。2016年3月15日初診。胃脘不適，心下灼熱隱痛，延今10天，晨起易饑，食后不適，口干思飲，無噯氣泛酸，末次月經3月8日，量可，舌黯紅乏津、苔薄黃，脈細。診斷：胃痛（肝胃郁熱）。治以疏肝和胃清熱。方藥：柴胡、制半夏各9g，蒼術、厚樸、香附、蘇梗各10g，茯苓、丹參、陳皮、枸杞子各15g，郁金、麥冬、白芍各12g，陽春砂（后下）、降香各5g，延胡索20g，甘草6g，蒲公英30g。7劑。

按語：本案雖為發作期肝胃郁熱之證，但已略有口干思飲、脈細、舌干少津等陰虧之象，又兼舌黯可知略有瘀滯，治宜在疏肝和胃清熱大法上佐以柔肝養胃的枸杞子、麥冬之品，體現“已病防變”之理。本例的化瘀之法更是匠心獨運，配伍了丹參，王師認為丹參有別于一般活血之品的辛溫之性，其性苦而微寒，同時又兼養血之功。用于此處，不但可以化瘀不助熱而針對病機，又有養血補益之功照顧了本患月經已行、營血不足的女性生理特點，體現了王師深厚的中醫臨床功底。

案2：趙某，女，51歲。2016年4月19日初診。自訴周身不適感，易緊張，喜太息，略有胃脘痞滿，兼有振水音，更衣日行1次，偶有2日1行，舌淡、苔薄白，脈細緩。診斷：痞滿（肝脾兩虛）。治以補益肝脾。方藥：白芍、蒼術、當歸各12g，延胡索、茯苓、大棗各15g，柴胡9g，厚樸10g，淮小麥30g，玫瑰花3g。7劑。并予言語開導。

按語：本案為一中老年女性，沖任趨衰，肝脾兩虛，雖為治“痞”，但應細分病機，此為肝血虧、脾氣弱而推動無力，故當“塞因塞用”——補益肝脾基礎上稍佐理氣之品，方可手到病除。本案點睛之筆在于患者雖為肝脾兩虛，但仍用延胡索，王師認為，延胡索辛溫味苦，歸肝、脾經，不但理氣止痛、活血化瘀，還有鎮靜安神之功。本患“周身不適感，易緊張，喜太息”為肝脾兩虛，肝失疏泄，氣機升降失常，氣血運行紊亂之象，在補益肝脾的大法之上，配伍延胡索，既針對病機又照顧病情，另加言語寬慰，使情志調，肝氣舒，病自安。

[1]沈淑華，呂賓，王坤根.功能性消化不良西醫分型與中醫證型的相關性研究[J].環球中醫藥，2012，5（1）：33-35.

2016-08-07

浙江省中醫藥科技計劃項目痞痛舒治療功能性消化不良的療效與安全性研究，編號：2013ZZ004；全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目王坤根全國名老中醫藥專家傳承工作室，編號：國中醫藥人教函〔2012〕149號

# 通訊作者：沈淑華，E-mail：linda0358@163.com