臨床藥師思維模式定位與轉變的探討

張惠麗，魏令敏，武偉琦

(1.河南省新鄉市第二人民醫院藥學部，河南 新鄉 453000； 2.河南省新鄉市中醫院藥劑科，河南 新鄉 453000)

臨床藥師思維模式定位與轉變的探討

張惠麗1，魏令敏2，武偉琦1

(1.河南省新鄉市第二人民醫院藥學部，河南 新鄉 453000； 2.河南省新鄉市中醫院藥劑科，河南 新鄉 453000)

目的 使臨床藥師能盡快融入角色，更順利地開展工作。方法 通過分析臨床藥師思維模式，結合實踐經驗，應用大量臨床案例闡述臨床藥師思維定位與轉變的必要性和可行性。結果 臨床藥師改變了固有的、僵化的思維模式，走向綜合、客觀、辯證的思維方式，融入臨床治療團隊。結論 通過臨床藥師思維模式的轉變與正確定位，使臨床藥師深入臨床工作更便捷，在臨床上的地位和作用更易被認可，真正成為臨床藥物治療團隊的一員。

臨床藥師；思維模式；定位；轉變；藥學服務

臨床藥學是我國醫療衛生行業近年發展起來的新興學科，起源于美國[1]。1964年，上海汪國芬、張楠森等首先提出開展臨床藥學工作。20世紀80年代后，藥師相繼進入病房開展治療藥物監測、藥物情報咨詢、藥品不良反應監測等，臨床藥學工作逐漸成為醫院藥學的重心[2]。2011年1月，國家衛生和計劃生育委員會《醫療機構藥事管理規定》指出，醫療機構藥事管理是“以患者為中心、以臨床藥學為基礎”的藥學技術服務工作。由于是新生事物，故缺乏現成的、規范的模式可以遵循，在實際工作中，工作方法、工作模式、思維模式的定位等都需要在實踐過程中摸索。翟穎等[3]認為，從藥學思維過渡到臨床思維的巨大轉變，是傳統藥師成為臨床藥師面臨的最大挑戰。受到職業定位和“藥師法”約束“責、權、利”的臨床藥師應如何發揮作用，缺少人才梯隊的支持等問題已成為制約我國臨床藥師制發展的瓶頸[4]。筆者從事臨床藥學工作多年，對臨床藥師思維方式的轉變與準確定位有更深的體會。臨床藥師僅憑開展工作的熱情和激情還遠遠不夠，需要扎實的醫學、藥學知識和豐富的臨床實踐能力，以及理性的、辯證的思維模式。

1 臨床藥師思維與藥學思維的差異

藥學思維是指在提供藥學服務過程中，注重藥物本身的性質，特別是藥理學、藥代動力學、藥物相互作用、不良反應和藥價等內容的一種思維過程，注重藥物生產工藝、劑量等量化指標的精確性，這是優于臨床思維的所在。但單純藥學思維就有嚴重的短板，僅來源于書本和實驗，缺乏臨床思維的綜合判斷能力。從藥學名稱的發展史可以看出醫院藥學的發展，藥學部門先后承擔藥品供應、藥品調劑、藥品檢驗、科研學術、臨床藥學、藥品監督等功能，醫院藥學的起源與發展經歷了漫長的過程[5]。藥學思維也由“一切以供應為中心”轉變為“一切以患者為中心”的模式。從美國的臨床藥師培養來看，除接受2年的臨床知識外，還需進行4年藥學知識系統教育；為確保藥學專業學生接受體格評估技能的指導，藥學教育水準鑒定委員會[6]要求藥學教育課程必須包括一個強調體格評估技巧的患者評估實驗室學習，學生通過體格評估后，不僅可實踐前期學習的臨床專業理論知識，也能有機會與患者直接交流，增強學生為患者提供藥學服務的信心。我國臨床藥學開展時間與美國等發達國家相比相差不大，但發展的差距懸殊巨大，尤其是臨床藥學教育起步較晚，課程設置偏重化學，對于生物醫學相關內容知之甚少。不知道疾病的發生、發展過程，對于僅單純地接受藥學知識教育的藥師來說，很難做到正確分析用藥的合理性。

2 臨床藥師工作思維方式的轉變

2.1 辯證的、理論聯系實際的思維模式轉變

醫學科學是醫學、生物工程、機械、電子等領域多學科交叉的科學，同時生物體又具有一定的不確定性。目前，藥師的審方大多從藥物的理化性質和適應證入手，醫師在用藥時是對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷等一系列認識過程綜合考慮后作出結論。因此，臨床藥師深入臨床時必須摒棄“本本主義”“照本宣科”的思維方式，否則嚴重的話會貽誤病情，危及生命。如我院某患者，消化道潰瘍，醫師處方開具維生素C片和奧美拉唑膠囊，如藥師按照藥學思維模式，說明維生素C是酸性藥物，奧美拉唑是抑酸劑，兩者合用存在配伍禁忌。但臨床藥師必須注意這只是單純體外配伍理論考慮，從臨床思維來說，奧美拉唑是質子泵抑制劑，通過抑制胃壁細胞的H＋，K＋－ATP酶，阻斷了胃酸形成的最后步驟，使胃壁細胞的H＋不能轉運到胃腔形成胃酸，使胃液中的胃酸含量大大減少[7]，而不能簡單地理解為體外酸堿中和導致活性的喪失。若以上述例子照本宣科督查處方，對醫師進行罰款，只能削弱臨床醫師對藥學人員知識水平、知識結構的依賴，從而給進一步深入地開展工作增加難度。

2.2 掌握新理論、新方法發展變化的思維模式轉變

醫學、藥學等在學科領域均是發展迅猛、更新較快的學科，新技術、新理論、新方法層出不窮，若臨床藥師一味地踏步不前，只能落后于臨床，這就要求藥師在實際工作中摒棄靜止的、形而上學的觀點。如果臨床藥師在醫院學術交流中或臨床治療中堅持舊的、固有的觀念，甚至將臨床實踐中已逐漸被淘汰、被廢棄的觀點應用于治療，必然與臨床脫節。如過去的觀點認為，繁殖期殺菌劑和速效抑菌劑不能聯合應用，可能出現拮抗作用，其原理是速效抑菌藥使蛋白質的合成迅速被抑制，細菌處于靜止狀態，致使繁殖期殺菌藥干擾細胞壁合成作用不能充分發揮，使其抗菌效能降低[8]。而近幾年的新觀點認為，速效抑菌藥可有效破壞細菌生物被膜，兩者聯用時通過速效抑菌藥對細菌生物被膜的破壞有利于繁殖期殺菌藥滲入細菌內，更好地發揮抗菌作用，故兩者有協同作用。但要注意，一般應在確定或高度懷疑為產生生物被膜細菌（如銅綠假單胞菌）感染時聯合使用。在我院此類患者的診療過程中，這種新的聯合用藥在銅綠假單胞菌感染患者的療效得到有力證實。

2.3 建立全面的思維模式

由于生物體的復雜性和疾病的多樣性，很多診療方法與藥物選擇有相互矛盾、相互抵觸的地方，這就需要全面、靈活地思考問題，而不是以點概面，以面蓋全。這種統籌全盤、多方位、多邊界的思維模式，須在實踐工作中不斷鍛煉、不斷完善。臨床藥師尤其需要融入角色，加強這種能力的鍛煉，否則是“瞎子摸象”“只見樹木，不見森林”，貽誤病情。如實際工作中患者疾病本身所指的發熱與藥物熱之間的甄別與判斷，對于此現象是繼續應用抗菌藥物還是停止使用，應有準確的分析與判斷。再如抗癲癇藥的中毒劑量癥狀與癲癇疾病本身發作的癥狀極其相似，在血藥濃度結果未出來前，正確地選擇減量以減少毒副作用，還是加量以控制疾病本身的發作癥狀，這都需要全面、系統地分析，辯證、靈活地選擇，具體問題具體分析，必須摒棄藥學思維的單一性。臨床藥師運用藥動學、藥效學知識，全程參與治療，與患者面對面地交流，綜合分析患者病理生理情況，以及診療過程，用全面的思維模式，協同醫師為患者進行個體化給藥方案設計。

2.4 建立預判思維能力

疾病的特點是對象的復雜性、時間的緊迫性、資料的不完整性。臨床藥師需要具備的思維方法有順向思維法、逆向思維法，肯定之否定、否定之否定、差異法等，在探索中前進，在爭論中完善。這是一個從感性到理性，從理論到實踐，再到進一步認識、提高的過程。如我院抗感染治療時細菌培養的陽性率僅為20%～30%，大部分疾病要靠經驗治療，要靠循證醫學、循證藥學的數據來鑒別分析。即使細菌培養陽性標本出來，也不一定是致病菌，要根據臨床癥狀特點確定是定植菌，還是致病菌。再者，同一細菌感染相同基礎病的不同患者選藥時也要根據抗感染藥物的特點和體內過程，密切結合臨床，觀察療效。又如龐曉軍等[9]針對治療全耐藥陰溝腸桿菌尿路感染，采用時間差攻擊療法可使得磷霉素與其聯用的抗菌藥物有較好的協同抗菌作用，并能治療多重耐藥菌感染。臨床藥師根據流行病學資料、臨床治療經驗及藥動學／藥效學(PK／PD)、耐藥突變預防濃度(MPC)等藥學專業理論，對全耐藥細菌感染的治療方法進行探索。通過預判思維能力，對于全耐藥細菌感染這類沒有現成的、可遵循的疾病治療方法探索出一種全新的思路。即使這樣，面對這么多藥物也有很多感染無法控制的現象發生。

藥物在不同種群、不同個體之間，生物轉化的不同，療效有差異性，也體現了臨床思維與制藥思維的差別。如我院某外科有一高空墜落患者，多發骨折、開放性創傷，經1個月余各類抗感染藥物的交替治療，仍有發熱、白細胞增多癥狀，始終找不到感染灶，后經反復仔細觀察，發現患者有一處很微小的腸外瘺，因為是閉合性損傷診斷困難，漏診率及誤診率都很高，正是腸液的不斷慢性滲出，導致感染的經久不愈，但因滲出較緩慢，腹痛癥狀不明顯，后經腸道縫合修補術、抗感染、支持療法等綜合治療，患者痊愈出院。

2.5 權衡利弊、獲益取舍的思維模式轉變

藥師在臨床常遇到1例患者罹患多種疾病、多種藥物同時應用的現象，思維時需權衡利弊，兩害相權取其輕，以患者能取得最大獲益的標準來考慮、分析、解決問題。如萬古霉素對腎功能損壞的患者副作用較大，但若此患者病原菌檢測出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染性疾病時，雖然腎功能損壞嚴重，但仍需在嚴密監測腎功能的條件下合理應用。又如患者在嚴重低血鉀情況下，保鉀利尿藥和氯化鉀的聯合應用，有助于患者迅速提升血鉀指標，改善低血鉀癥狀，而非單純地用配伍禁忌思維考慮問題，必須摒棄只看現象不看本質、孤立的思維模式影響。

3 臨床藥師的正確定位

臨床藥師要樹立“走出藥房，面向臨床，以患者為中心和以合理用藥為核心，服務患者”的理念[10]。深入病房，接觸患者，詳細細致地了解病情，通過臨床思維發現病情的發生和發展過程，思考藥療對策，查找細枝末節，結合藥學思維模式，將藥學知識靈活運用，杜絕“教條主義”“紙上談兵”，體現臨床藥師的真正價值。

從知識結構來說，目前的各級臨床藥師大多從單純的藥學人員轉變而來，過去的藥學人員的藥學教育以化學為主，在學業培養上大多偏重藥劑學、藥物分析、藥代動力學、藥理學等課程的學習，導致對臨床醫學知識嚴重匱乏，難以承擔開展臨床藥學工作的重任，缺乏對醫師和患者的說服力[11]。由于藥品生產的特殊性，單純的藥學人員必須在思維方式上接受的是標準化、規范化、固定化的批量生產模式教育，在生產工藝建立的基礎上，絕對要求劑量的準確性，步驟的規范性，按計劃、按步驟、按程序的標準化操作的思維模式，臨床藥學的服務模式是生物－心理－社會醫學模式。這種轉型考驗了臨床藥師注重患者在藥物治療過程中的各種動態反應，強調以臨床指標衡量藥物治療的效果，而傳統的藥學思維側重于理論上的研究，注重藥物的單一性、理論性，缺乏與臨床癥狀、指標的結合，是與臨床脫節的。

建立以患者為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病的診斷與治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量。吳永佩等[12]進一步指出，“指導臨床用法”提法不妥，指明了臨床藥師是運用藥學專業知識，參與藥物治療，是合作者。我國用瓦爾拉斯均衡模型研究“有限理性”理論驗證證實，個人決策面臨的不是不完全信息，而是存在“根本的不確定性”[13]。畢瑞等[14]認為，臨床藥師的隊伍建設及臨床藥師的工作也如此，應該正確看待這種有限性。臨床藥師要具備團隊精神和合作能力，學會發揮自身的藥學特長，取長補短、恰如其分地為自己的職業定位至關重要。定位過高，不容易融入與醫護組成的治療團隊中，過低則自信心不足，又不易深入臨床開展工作。

作為醫療小組的成員，藥師參與臨床藥物治療，協助醫師選擇治療藥物，制訂藥物治療方案，提高藥物治療的安全性、有效性，在藥物治療中，臨床醫師、護士、臨床藥師是精誠合作、緊密結合的關系。在藥物治療過程中，了解患者的實際需要，掌握與患者和醫師建立相互信任與交流的技巧，摒棄與試劑、儀器打交道的單純的慣性思維。

臨床藥學工作開展的廣度和深度，取決于我國臨床藥學教育是否能適應臨床需要，是否培養出高素質臨床藥學人才服務于臨床，新一代臨床藥師是否能夠承擔起這一歷史使命，更取決于現有臨床藥師思維的正確定位與模式的實時轉變，并不斷提高綜合分析、判斷、解決問題的能力，將藥學思維和臨床思維有機地結合，會對臨床治療獲益。藥師與醫師、護士組成一個治療團隊，真正成為治療團隊中不可或缺的重要一員，以最終達到合理用藥的目的。

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Orientation and Transformation of Thinking Mode of Clinical Pharmacists

Zhang Huili1,Wei Lingmin2,Wu Weiqi1
(1.Department of Pharmacy,The Second People′s Hospital of Xinxiang City,Xinxiang,Henan,China 453000; 2.Department of Pharmacy,Xinxiang Hospital of TCM,Xinxiang,Henan,China 453000)

Objective To enable the clinical pharmacists to integrate into the role as soon as possible and work more smoothly.Methods Through the analysis of the thinking mode of clinical pharmacists,combined with practical experience,the necessity and feasibility of clinical pharmacists′thinking orientation and transformation were expounded by using a large number of clinical cases.Results Clinical pharmacists changed the inherent and rigid mode of thinking,began to adapt to the comprehensive,objective and dialectical mode of thinking,and integrated into the clinical treatment team.Conclusion Through the transformation and correct orientation of clinical pharmacists′thinking mode,it can make clinical pharmacists more convenient in clinical work,more easily recognized in clinical status and role,and it is easy for clinical pharmacists to become a member of clinical drug treatment team.

clinical pharmacist;thinking model;orientation;transformation;pharmaceutical care

R952

A

1006－4931(2017)23－0083－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.028

張惠麗（1970－），女，大學本科，副主任藥師，研究方向臨床藥學，（電子信箱）zhlyzy218＠sina.com。

2017－02－08；

2017－08－25)