腔鏡下膽總管切開取石治療體會

王勇

在我國, 隨著人們生活習慣的改變, 膽囊結石、膽總管結石發病逐漸增加, 腹腔鏡下膽囊切除術早已成為膽囊結石手術金標準, 但膽囊結石的患者大多合并膽總管結石, 隨著腔鏡技術的不斷發展完善, 在腹腔鏡下結合膽道鏡行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術逐漸取代了傳統開腹手術,其手術創傷小、出血少、并發癥少、恢復時間短等優點逐漸顯現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年2月～2016年2月普外科收治39例膽總管結石患者, 其中男23例, 女16例；年齡29～82歲, 平均年齡57歲?；颊呒韧杏疑细固弁?、惡心嘔吐、伴高熱等急性發作史, 其中轉為慢性間斷疼痛30例。患者術前均行肝膽彩超或磁共振胰膽管造影術(MRCP)檢查,彩超及MRCP測定膽總管直徑15～27 mm, 平均直徑15.2 mm,膽囊結石合并膽總管結石或者單純膽總管結石。無合并肝內膽管結石, 均無上腹部手術史。

1.2 方法 患者均實施腔鏡下膽總管切開取石治療, 具體如下。

1.2.1 術前準備 對急性發作患者術前積極抗感染治療。血壓增高患者口服或靜脈滴注降壓藥, 調整血壓于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右；糖尿病患者術前空腹血糖控制在8 mmol/L左右, 尿糖(+), 注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂；合并冠心病患者近期內有心絞痛發作、心律失常及心力衰竭,術前請心內科會診協助治療。手術前晚口服瀉藥行腸道準備,術前留置胃腸減壓管。

1.2.2 術中操作 手術采用電視腹腔鏡設備及纖維膽道鏡,均采用氣管插管全身麻醉, 建立二氧化碳(CO2)人工氣腹, 氣壓12～13 mm Hg, 采用四操作孔法。常規膽囊切除術體位采用頭高足低, 左傾30°體位。入腹后首先探查腹腔臟器, 肝臟、胃腸、脾臟、胰腺等無異常, 膽囊周圍有粘連。應用超聲刀解除, 提起膽囊, 確認膽總管走行, 解剖膽囊Calot三角,銳鈍性游離膽囊動脈, 鈦夾夾閉超聲刀切斷膽囊動脈, 繼續解剖出膽囊管, Hem-o-lock夾距膽總管0.5 cm夾閉膽囊管暫保留膽囊管。鈍性分開膽總管表面漿膜, 顯露膽總管, 部分擴張不明顯膽總管, 行5 ml注射器穿刺抽出膽汁證實。膽總管切開部位應選擇膽囊管匯入處, 縫兩針支持線, 電凝鉤縱行輕微電凝膽總管前壁1.0 cm, 但≤1.5 cm。吸盡溢出膽汁,見到結石可用取石鉗或抓鉗取出, 置入纖維膽道鏡, 將其置入膽總管, 用取石網籃取出遇到結石, 殘余細小結石可用水反復沖洗將其沖出膽總管, 較大結石可以用勺鉗或結石收集袋取出, 如膽總管下端結石嵌頓, 可選用膽道探子將結石推入腸道。向下探查至膽總管下端開口, 查無結石后, 放置18號或20號T型管, 應用3-0可吸收線間斷縫合膽總管切開,均行T管注水試驗檢查無漏水, 縫合嚴密后, Winslow孔留置腹腔引流管1根, 自右側腋前線戳孔引出固定, T管從右肋緣下套管孔引出。常規切除膽囊并移出標本。

1.2.3 術后處理 患者術后給予積極抗感染、補液支持對癥治療。

1.3 觀察指標 觀察患者的手術情況, 記錄手術時間、出血量及術后住院時間。

2 結果

39例患者手術均順利完成, 取石成功35例, 其中一期縫合膽總管3例, 其余均置入T型管, 術后3～6周拔除T管。手術時間 95～151 min, 出血量 30～120 ml, 術后住院時間 4～12 d?；颊甙l生膽漏2例, 引流1周后均自愈, 保守治療成功。術后再出血二次手術1例, 術后恢復順利。術后6周造影檢查膽總管下段殘余結石1例, 局部麻醉下行內窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治愈。

3 討論

隨著人們生活水平和飲食習慣的改變, 膽道系統結石發生率越來越高。自90年代腹腔鏡出現, 逐漸代替了傳統開腹手術, 腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引流已經成為首選的治療方式, 但術者需有熟練的開腹手術經驗［1］。

3.1 膽總管切開取石適應證與禁忌證 腹腔鏡膽總管探查取石術要求術者有豐富的開腹手術經驗, 能熟練掌握纖維膽道鏡操作技術和腹腔鏡手術技術, 且需具有豐富的縫合、打結技術［2］。手術適應證：避免選取腹部, 特別是上腹部有手術史者；術前CT或MRCP檢查診斷膽總管結石明確, 肝內外膽管無明顯狹窄；單純膽總管結石伴或不伴膽囊結石或膽囊息肉, 膽總管的膽管內徑至少8 mm, 膽總管炎癥、水腫較輕微；膽總管中、下段單個結石, 但膽總管內結石大小及數量不作為判斷標準, 只要結石不固定均可考慮手術治療［3］。禁忌證：術前CT、MRCP懷疑膽囊癌、膽管癌或壺腹部癌者；反復發作膽囊炎、膽源性胰腺炎的患者或術中發現局部粘連嚴重, 膽囊三角解剖無法分清者；肝內膽管結石合并肝內膽管狹窄者；膽總管直徑＜5 mm者；Mrrizi綜合征者；合并嚴重的心、肺、腎疾病者, 無法承受麻醉、手術打擊者［4］。

3.2 膽總管切開取石手術要點 操作時首先要明確Calot三角的解剖, 避免損失重要肝右動脈、肝左右膽管。牛軍等［5］報道, 膽囊管與膽總管交匯處上方約0.3 cm、下方約0.8 cm各有一橫行小血管, 其中間為無血管區, 于此處切開膽總管相對安全。結石在開口下方, 可直接用取石鉗取出；在膽總管中段, 可用取石鉗輕柔擠壓, 將結石自切口取出；結石位于膽總管下段或壺腹部, 在膽道鏡配合直視下應用取石網籃拉出結石, 術中為避免損失膽管內膜, 預防結石復發, 操作需輕柔, 避免粗暴［6］。膽道鏡探查需達到肝左右管及十二指腸乳頭部, 確定無狹窄及結石殘留方可置入T管。放置內徑與膽總管內徑一致的T管, 縫合一定不能扭轉, 采用間斷結節縫合, 縫合針距為0.2～0.3 mm為佳, 縫合完畢后一定要注水檢查是否通暢或漏水。放氣時腔鏡引導T管, 避免腹腔內過短或過長, 影響效果［7］。國內文獻報道［8］, T管拔除前操作復雜和拔管后竇道斷裂均可引發膽漏。本科經過長期觀察,將患者T管拔除時間延長至6～8周, 此時竇道完全形成, 避免了膽汁性腹膜炎的發生, 拔前常規行T管造影, 對于復發的小結石可在膽道鏡下取出。

3.3 膽總管切開取石優勢 微創手術具有創傷小、身體恢復迅速、術中出血少、切口感染、脂肪液化等并發癥發生率較低、術后疼痛輕微、胃腸功能恢復早、住院時間縮短等優點［9,10］, 嚴格把握適應證、熟練的鏡下技術和縫合技術, 相對于傳統開腹手術具有明顯的優勢。

［1］ 吳階平, 裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛生出版社, 2000:1032.

［2］ 范康川, 梁旭康, 李建南, 等.腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽總管結石的臨床應用比較.中華普外科手術學雜志(電子版),2009, 3(4):32-33.

［3］ 暨玲, 嚴俊杰, 張維建, 等.腹腔鏡聯合膽道鏡探查一期縫合術操作技巧及膽漏的預防.肝膽胰外科雜志, 2010, 22(6):489-491.

［4］ Lien HH, Huang CC, Huang CS, et al.Laparoscopic common bile duct exploration with T-tube choledochotomy for the management of choledocholithiasis.J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2005, 15(3):298-302.

［5］ 牛軍, 牛衛博, 張朝陽, 等.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術:15年經驗回顧與展望.中國現代普通外科進展, 2007,10(2):108-111.

［6］ 高文慶, 周海軍, 何信眾, 等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術56例臨床分析.肝膽胰外科雜志, 2012, 24(1):71-73.

［7］ 趙宏志, 秦明放, 王慶, 等.三鏡聯合膽總管探查術中取石方法探討.中國實用外科雜志, 2014, 25(2):101-102.

［8］ 王耀東, 何協, 邱福南, 等.腹腔鏡與開腹手術治療膽總管結石前瞻性臨床對比研究.中華肝膽外科雜志, 2001, 7(5):301-302.

［9］ 劉濤.腹腔鏡與開腹手術治療膽總管結石前瞻性臨床對比研究.中國保健營養, 2016, 26(14):196-197.

［10］ 胡三元, 亓玉忠, 張建良, 等.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術210例報告.中國現代手術學雜志, 2000, 19(4):253-255.