腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的臨床應用

傅華軍 張少林 陳卉穎

腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的臨床應用

傅華軍 張少林 陳卉穎

目的探討腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的臨床應用價值。方法62例急腹癥患者均進行腹腔鏡探查后準確診斷,進行手術治療,總結分析不同急腹癥的腹腔探查結果,總結各類急腹癥的臨床特征。結果30例急性闌尾炎患者在腹腔鏡下實施闌尾切除手術,11例胃潰瘍穿孔患者進行穿孔修補術聯合腹腔引流,5例粘連性腸梗阻患者實施粘連松解手術,7例左側閉孔疝嵌頓患者則進行閉孔疝復位、修補手術治療,3例閉合性腹部損傷患者進行腹腔鏡下電凝止血聯合盆腔引流治療,2例小腸破裂穿孔患者進行修補聯合腹腔引流治療,4例急性出血性胰腺炎患者進行胰腺被膜切開減壓加聯合引流治療。62例患者在手術治療后,未發生并發癥,順利治愈出院,術后恢復良好。結論腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的臨床應用價值確切,有助于臨床準確診斷病情,制定出更加合理的治療方案,提高預后,值得推廣使用。

腹腔鏡；腹腔探查；急腹癥；臨床應用

急腹癥患者的腹腔、盆腔組織以及臟器產生病理改變,以腹部癥狀和體征為主,并伴有全身反應［1］。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍性穿孔、膽道感染及膽石癥等［2］。急腹癥發生后病情復雜多變、進展很快,多需要緊急處理,如果不能及時診斷和選擇合理的手術,就會危及生命安全［3］。臨床時常會因為病情緊急而不能及時完成全面檢查,不得不選擇剖腹探查處理。剖腹探查雖然可明確診斷,但會給患者帶來很大傷害,還可能會出現探查結果陽性而引起糾紛。本院對收治的急腹癥患者選擇應用腹腔鏡行腹腔探查,臨床診治效果滿意,詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2016年4月本院收治的62例急腹癥患者為研究對象,其中男35例、女27例；年齡18～59歲,平均年齡(38.5±6.8)歲。其中30例為急性闌尾炎,手術前右側腹、下腹、右中腹疼痛,局部壓痛及反跳痛,中性粒細胞比值和白細胞計數升高；11例胃潰瘍穿孔,患者入院時空腹,無消化性潰瘍病史,其中3例有典型板狀腹,8例全腹壓痛和反跳痛,且以中上腹、右下腹表現最為明顯；5例粘連性腸梗阻,有腹脹腹痛表現,無腹部手術史,在手術前胃腸減壓、禁食、抗炎、補液,48 h后癥狀未緩解；7例左側閉孔疝嵌頓,存在腹脹腹痛、納差等,腹部平片可見小腸腸管積氣,保守治療效果不佳；3例閉合性腹部損傷,均為交通事故致傷,其中1例恥骨骨折引起腹膜外血腫,存在腹部壓痛、穿刺抽出不凝血。肝脾CT檢查顯示正常,盆腔及腹腔可見積液；2例小腸破裂穿孔,明顯腹痛、反跳痛,白細胞計數和中性粒細胞比值明顯升高；4例急性出血性胰腺炎,手術前全腹壓痛,明顯反跳痛,超聲顯示肝膽脾胰等均正常,CT掃描顯示胰腺腫大。

1.2 檢查方法 氣管插管全身麻醉后,62例患者在平臥位實施檢查,以腹腔鏡探查腹腔,根據探查需要調整體位。若手術部位在下腹部則要保持頭低足高體位,充分暴露術野。在臍環上緣作10 mm切口,放入Trocar后建立二氧化碳氣腹,進鏡。若腹脹明顯或存在臍粘連,則選擇開放法建立人工氣腹,逐層切開臍環上緣的腹壁,置入Trocar后建立氣腹,進鏡探查腹腔。確定病變情況后制定出診治方案,根據病變位置確定操作孔位置,盡可能在腹腔鏡下完成手術。條件不允許時選擇中轉開腹手術治療。

2 結果

2.1 腹腔鏡探查結果 ①急性闌尾炎：經腹腔鏡觀察到闌尾充血性腫脹,周圍組織粘連,膿苔、被網膜包裹表面,闌尾末端膨大、滲液積聚；②胃潰瘍穿孔：腹腔鏡觀察到黃色膿性滲液積聚,膿苔附著在右上腹、膈下、肝臟等多個部位,進一步觀察可見胃竇部前壁的潰口、水腫,可擠壓出綠色胃液；③粘連性腸梗阻：在腹腔鏡顯示屏上可清楚看見明顯擴張的腸管,開始逐步由回腸末端探查,依次可發現擴張的腸管、有粘連帶的塌陷部分、管腔狹窄。在鏡下切除粘連帶后可見塌陷部分腸管又立馬充盈起來至恢復正常；④左側閉孔疝嵌頓：在鏡下可以看到小腸疝入左下腹閉孔處,局部附著膿苔、積聚了滲液,明顯可見擴張的腸管；⑤小腸破裂穿孔：在探查中發現網膜覆蓋回腸腸袢,周圍覆蓋有膿苔、積聚了滲液,掀開后網膜有穿出的回腸；⑥急性出血性胰腺炎：探查中可見血性滲液聚集在盆腹腔內,但看不見膿苔附著,也看不見膽囊及闌尾充血腫脹,胃結腸韌帶切開后探查小網膜囊可見胰腺周圍積聚滲液,胰腺明顯充血水腫；⑦閉合性腹部損傷：腹腔探查可見腹壁腹膜外血腫,盆腔內積血,吸盡積血后探查盆腔臟器,可見恥骨后腹膜處破口滲血,血液經此破口流入盆腔。

2.2 手術預后 30例急性闌尾炎患者在腹腔鏡下實施闌尾切除手術,11例胃潰瘍穿孔患者進行穿孔修補術聯合腹腔引流,5例粘連性腸梗阻患者實施粘連松解手術,7例左側閉孔疝嵌頓患者則進行閉孔疝復位、修補手術治療,3例閉合性腹部損傷患者進行腹腔鏡下電凝止血聯合盆腔引流治療,2例小腸破裂穿孔患者進行修補聯合腹腔引流治療,4例急性出血性胰腺炎患者進行胰腺被膜切開減壓加聯合引流治療。62例患者在手術治療后,未發生并發癥,順利治愈出院,術后恢復良好。

3 討論

隨著外科微創理念及實踐的發展,外科醫生要提高微創手術治療技術,在選擇手術方案時有效選擇微創治療方案,降低患者承受的痛苦,讓疾病在最短的時間里快速得到恢復［4］。醫生難以準確、及時的進行診斷多數急腹癥患者,外科醫生不得不面對是否需要剖腹探查病情的選擇題［5］。隨著我國臨床醫學技術的快速發展,雖然多種急腹癥能在手術前確診,但仍然有一部分患者因各種因素而不能確診,在此情況下部分患者可能會承受了不必要的剖腹探查所帶來的痛苦,增加了身體創傷［6］。如何采取措施準確及時的診治急腹癥病情是外科研究的重點,特別是不典型患者［7］。腹腔鏡用于急腹癥探查可以在理想的術野下直接準確的顯示病情,診斷急腹癥準確率達到98%,在臨床急腹癥診斷、治療中都具有廣闊的應用前景［8］。腹腔鏡屬于微創技術,但并非完全無創,也存在一定并發癥風險。嚴格意義上說,腹腔鏡僅在常規詢問病史、物理檢查、化學檢查、X線、B超等檢查手段不能確診時才應用［9］。另外,考慮到腹腔鏡診斷急腹癥的同時能治療疾病,選擇在診斷時一并進行手術治療。

確診急腹癥后合理有效的治療非常重要［10］。腹腔鏡探查尤其適用于以下幾種情況：①有很多種病史、但癥狀不典型、疑似闌尾炎的急性闌尾炎患者,此時保守治療有可能耽誤病情,建議選擇腹腔鏡探查；②保守治療無效、需手術治療的粘連性腸梗阻患者,在腹腔鏡探明病情后可在鏡下進行切斷、松解操作來解除梗阻,效果良好［11-15］。同時腹腔鏡還能探查腹腔確定梗阻位置,松解粘連操作針對性更強,能在鏡下直視腸管血運、壞死情況,手術更加安全；③需要進行胃切除或修補的潰瘍穿孔患者,可在腹腔鏡探查穿孔位置后直接進行修補手術,療效更加；④術前確診困難的閉孔疝嵌頓患者,應用腹腔鏡探查則可解決問題,明確診斷,操作簡單,同時可觀察腸管血運；⑤不能明確診斷伴劇烈腹痛的急性出血性胰腺炎患者,若在超聲及CT掃描后不能確診,可選擇腹腔鏡探查,鏡下確診后可切開包膜減壓,術后恢復效果很好［16-18］；⑥早期病情不嚴重但不排除內臟受損的閉合性腹部損傷患者,比如輕度肝脾損傷、小腸穿孔、腸系膜撕裂等,超聲檢查可能只見積液,此時適合進行腹腔鏡探查［12］。本組62例患者在入選時均選擇上述幾類典型的急腹癥病例,經腹腔鏡探查后均明確診斷,經對應手術治療后,100%治愈康復。

綜上所述,腹腔鏡作為一種新型診治手段,已被廣大醫師所認可和重視,在急腹癥診斷中優勢明顯,診斷準確性高,能彌補影像學診斷的不足,避免開腹探查所帶來的不利,在微創外科診斷中發展快速,更多的患者可受益。

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Clinical application of laparoscopic abdominal exploration in diagnosis and treatment of acute abdomen

FU Hua-jun,ZHANG Shao-lin,CHEN Hui-ying.Department of General Surgery,Dongguan Changan Hospital,Dongguan 523560,China

ObjectiveTo investigate clinical application value by laparoscopic abdominal exploration in diagnosis and treatment of acute abdomen.MethodsA total of 62 patients with acute abdomen all received accurate diagnosis by laparoscopic abdominal exploration,followed by operation treatment.Summary and analysis were made on abdominal exploration outcomes in different acute abdomen to summarize clinical their characteristics.ResultsThere were 30 cases with acute appendicitis receiving laparoscopic appendectomy,11 cases with perforation of gastric ulcer receiving perforation repair combined with peritoneal drainage,5 cases with adhesive intestinal obstruction receiving adhesiolysis,7 cases with left obturator hernia incarceration receiving obturator hernia reduction and repair,3 cases with closed abdominal injury receiving laparoscopic electric coagulation hemostasis combined with pelvic drainage,2 cases with small intestine rupture and perforation receiving repair combined with peritoneal drainage,and 4 cases with acute hemorrhagic pancreatitis receiving capsula pancreatis incision decompression combined with drainage.All the 62 cases had no complications after operation treatment,and they were all discharged with good postoperative recovery.ConclusionLaparoscopic abdominal exploration contains precise value in clinical application for diagnosis and treatment of acute abdomen.This method is helpful to diagnosis disease status,formulate rational treatment regimen and improve prognosis.It is wroth promoting and applying.

Laparoscope; Abdominal exploration; Acute abdomen; Clinical application

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.036

2016-12-01］

523560 東莞常安醫院普外科