非典型小腿骨筋膜室綜合征漏診1例

余涌杰 胡勝平 石仕元 費駿 賴震

非典型小腿骨筋膜室綜合征漏診1例

余涌杰 胡勝平 石仕元 費駿 賴震

骨筋膜室綜合征；診斷；漏診

骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥候群。最多見于前臂掌側和小腿。典型骨筋膜室綜合征不容易被臨床醫生所忽略，但非典型骨筋膜室綜合征因其癥狀不典型，容易漏診，延誤治療。現報告非典型小腿骨筋膜室綜合征漏診1例。

1 病例介紹

患者，男性，41歲，因“外傷致右小腿腫痛、活動受限2h”入院，入院診斷：右脛骨下段、腓骨上段骨折。入院查體：右小腿腫脹、畸形，右踝屈伸活動無受限，右足背感覺正常。X線示：右脛骨中下段螺旋形骨折、腓骨上段骨折。術前腎功能檢查：尿素氮2.33mg/L，肌酐60.2μmol/L。入院后完善相關檢查，于傷后4h在硬膜外麻醉下行“右脛骨骨折切開復位內固定術”，內固定采用脛骨下段外側鎖定鋼板，手術時間1h，術中出血約50mL，I期關閉切口，分別縫合肌間隔、深筋膜；放置負壓引流管，術后48h引出血性液體約30mL，予拔除引流管；術后予電子麻醉泵鎮痛；甘露醇125mL靜脈滴注，12h 1次；非甾體抗炎藥鎮痛及常規抗感染治療。

術后24h患者訴右足背感覺減退，右足背伸肌力4級，右拇指背伸肌力4級，右小腿疼痛視覺模型評分（VAS）5分，右小腿腫脹輕微，皮膚張力輕度升高。術后48h，患者訴足背麻木同前，右足背伸肌力3級，右拇背伸肌力3級，足背動脈搏動較對側略減弱，VAS評分4分。術后72h，患者足背伸、拇背伸肌力繼續下降至2級，右足背感覺減退，較前無進展。術后3天腎功能檢查：尿素氮2.91mg/L，肌酐65.3μmol/L。右下肢肌電圖檢查提示：右腓總神經傳導延長。予甘露醇消腫、銀杏達莫活血對癥治療后患者感患肢疼痛緩解，術后12周，患者右足背感覺無明顯恢復，右足背伸肌力3級，拇背伸肌力2級。予切開探查提示：右脛前、踇長伸肌廣泛性壞死。診斷：骨筋膜室綜合征。

2 討論

骨筋膜室綜合征是指骨和筋膜封閉的區域內，由于不同原因所致壓力升高，使組織的微循環灌注不良，形成缺血、水腫、壞死的惡性循環，導致以肌肉和神經急性缺血為特征的一種疾病，脛骨骨干骨折骨筋膜室綜合征的發生率達2.7%～15.6%。研究表明，外周神經缺血30min出現傳導異常，缺血12～24h出現不可逆功能喪失，肌肉組織缺血2h出現功能障礙，4h肌細胞結構破壞，12h出現缺血性痙攣[1]。因此，早期診斷與處理是治療成功的關鍵，一旦確診應立即行切開減壓[2-3]。骨筋膜室綜合征嚴重患者可出現高鉀血癥，肌紅蛋白尿，血肌酐、尿素氮升高。

該例骨折類型為A型單純型脛骨骨折，扭轉暴力后出現螺旋形骨折，外傷暴力較小，因此臨床癥狀不典型，術后早期疼痛不劇烈，考慮與術后鎮痛泵使用后患者疼痛減輕相關。同時患者因存在腓骨上段骨折，對術后早期小腿及足背感覺障礙的判斷產生干擾，因此對于脛骨骨折合并有腓骨小頭周骨折患者，術后早期如發生足背感覺障礙者，特別是術前感覺正常患者，需高度懷疑存在骨筋膜室綜合征可能。

本例骨筋膜室綜合征發生在前鞘，而手術操作及內固定均在前鞘內進行，雖然術中關閉切口對肌肉筋膜出血進行了較為徹底的止血，且放置負壓引流管，但我們對前鞘肌筋膜進行了較為嚴密的縫合，我們認為這與術后前鞘內壓力升高有一定的相關性，因此，脛腓骨骨折縫合前需注意對軟組織及皮膚張力進行判斷，深筋膜縫合控制合理張度，必要時切口二期縫合。

總之，骨筋膜室綜合征作為脛腓骨骨折一種常見的并發癥，對于典型病例不容易漏診，但對于部分不典型病例，特別是對伴有腓骨上段骨折病例，如術后發生腓淺神經支配區感覺障礙者，需高度懷疑OCS可能。同時術中操作盡可能做到對軟組織的保護，以防對脛前肌肉進一步損傷，術中關閉切口前做好止血，對前鞘筋膜做到有限度的低張力縫合。如術后發生足背麻木，足、拇背伸活動障礙者，必要時需停用鎮痛泵及其它止痛治療，排除相關鎮痛藥物干擾對疼痛程度的判斷。

［1］謝紅波，彭子來，劉旭邦，等.早期診斷和治療塌方所致骨筋膜室綜合征20例［J］.中國骨傷，2012，25（1）：80-81.

［2］麥漢溪，段賢斌，肖德明，等.小腿骨筋膜綜合征的診斷與延誤分析［J］.中華創傷外科雜志，2005，21（8）：578-581.

［3］張開偉，段宏，梁凱路，等.延遲治療的急性大腿骨筋膜室綜合征保守治療的評估［J］.實用醫學雜志，2012，28（7）：1153-1154.

（收稿：2016-12-24修回：2017-02-19）

浙江省中西醫結合醫院骨科（杭州310003）

胡勝平，Tel：15868482608；E-mail：hsp1121@163.com