魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用效果

張 楠

（沈陽市骨科醫院，遼寧 沈陽 110044）

魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用效果

張 楠

（沈陽市骨科醫院，遼寧 沈陽 110044）

目的分析魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用效果。方法利用魚骨圖分析法對護理不良事件的發生原因進行分析，同時提出有效的干預對策，進而讓臨床護理管理質量提高。結果魚骨圖分析法能對護理不良事件的根本原因進行有效查找，進而制定出有針對性的預防措施，防止同類事件的再次發生。結論在護理不良事件的管理中應用魚骨圖分析法能讓護理不良事件的發生率有效降低，值得臨床推廣和應。

魚骨圖分析法；護理不良事件；管理；應用效果

護理不良事件是指在臨床護理操作中出現的、沒有預料到的、不在計劃中的或者不希望發生的事件，具體包括患者在臨床治療中出現跌倒、走失、誤吸、窒息、燙傷、用藥錯誤以及其他和患者安全相關的、非正常護理意外事件。隨著醫療改革的不斷深入，人們也開始更加關注和重視患者的安全問題，在對醫院進行評審時護理不良事件的發生情況也成為了非常重要的一項指標。在臨床護理工作中，護理不良事件的發生是必然的，因此對護理人員進行鼓勵，讓其能積極主動地上報護理不良事件，并對護理不良事件的發生原因進行查找，找出具體的問題所在，并提出有針對性的預防對策，防止同類事件的再次發生，成為了現階段護理管理工作的主要內容。我院在護理不良事件管理中應用魚骨圖分析法取得了比較理想的效果，現將具體情況報道如下。

1 魚骨圖分析法的用法分析

1.1 魚骨圖分析法：魚骨圖分析法就是對問題“根本原因”進行查找的一種方法，也被稱之為因果圖。魚骨圖分析法最早被應用于質量管理當中。魚骨圖其實是一種非定量工具，通過它能對導致問題的潛在根本原因進行查找，魚骨圖并不在意問題的實際癥狀，而是重視導致問題的根本原因。分析者重視整個過程和系統是魚骨圖分析法的核心價值所在，而并不是對個人執行上的職責進行追究；提出有效的預防措施是應用魚骨圖分析法的主要目的，防止同類事件的再次發生，是創造安全文化的主要環節。

1.2 魚骨圖分析法的具體步驟：①分析前準備。首先要對已經發生的不良事件進行確認，然后在組建完善的分析小組，分析小組的組長應該由護士長擔任，副組長則應該由?？平M長擔任，小組成員則包括?？平M成員；最后要對研究問題進行確認，并召集小組成員對相關的資料進行收集，共同分析和討論，進而來對導致不良事件的問題進行查找。②對引起問題的可能原因進行查找。首先要對小組成員進行召集，并通過頭腦風暴法來對各類可能引起的原因進行查找，正常情況一般從機、料、法、環、人等方面來對原因進行查找，盡量多地對問題進行查找。然后在魚骨頭上將問題進行認真標注；同時要對相同的問題進行分類，同時在魚骨上進行認真標注；之后要結合具體的問題進行分析討論，對正確的原因進行總結；選擇某一具體的問題，對其產生的原因進行研究和分析，根據分析出的問題答案還需要再次問為什么，而且應該連續問5個問題；最后當問到最后一個問題時，認為不能在繼續問問題時，則應將這些問題的原因進行詳細羅列[1]。③對根本原因進行確認。找出相關的根本原因，同時將根本原因列出表格，進而來對最根本的原因進行確認。④最后階段。結合根本原因，制定出有針對性的改進計劃，同時認真執行。

2 具體案例方向

2.1 案例資料分析：利用魚骨圖分析法來分析1例護理不良事件，對根本原因進行確認，并提出有針對性的預防對策，防止再次出現同類事件。

患者為男性，年齡46歲；入院診斷為脛骨骨折，患者入院時間為2014年1月25日；骨折原因為跌倒傷，入院后臨床醫師告知護理人員應該抽急查血，然而在開立醫囑時，卻漏開急查“血常規”化驗單，護理人員在對醫囑進行執行時，并沒有對醫囑進行有效核對，而直接將化驗單交給另外一名護理人員進行血液標本采集，最終導致血常規標本沒有采集到。當急查結果得到后，臨床醫師才得知缺少血常規檢查結果。

2.2 魚骨圖分析法的應用：①分析前的相關準備工作：組建完善的分析小組，患者入院到化驗急查結果出來后這一時間段為調查分析的時間段，漏采血標本為不良事件，對患者的病歷資料進行收集，并和患者進行訪談，訪談的具體對象包括值班醫師、值班護士、病區護士長以及患者家屬等。②對主要原因進行查找：值班醫師在具體的工作中并沒有嚴格執行相關的醫囑管理制度，在醫囑開立之后并沒有對醫囑和化驗單進行仔細核對。在對醫囑進行執行時護理人員缺乏工作責任心，并沒有嚴格執行相關的醫囑查對制度。抽血護理人員在實際的標本采集過程中并沒有嚴格執行相關的標本采集制度[2]；科室缺乏緊急情況下標本采集制度和流程?；颊咴诒容^繁忙的時段入院，護理人員僅為2名年資較低的護士，人力資源嚴重不足。臨床醫師和護理人員之間缺乏有效的溝通。③對根本原因進行確認：科室缺乏相關的規章制度和管理制定，缺乏緊急情況下采集標本的流程和制度；在安全防范教育培訓方面科室還缺乏力度，特別是對低年資護士的培訓工作；護理人員的排班制度不合理，并沒有進行彈性排班，人力資源的搭配缺乏合理性；臨床醫師和護理人員在實際的工作中缺乏有效的交流溝通。④制定有針對性的改進對策：根據引起護理不良事件的根本原因，要組織科室人員認真學習相關的法律法規，讓臨床醫護人員的法律意識得到有效提升；加強新進護理人員和實習護生的崗前培訓工作，讓護理人員清楚安全管理目標，讓護理人員的專業技術水平得到有效提升，具備良好的解決實際問題的能力；根據科室自身情況制定完善的管理制度和規范制度，同時對醫囑執行制度和管理制度進行不斷完善和修訂；制定完善的積極情況下采集標本的流程規范和制度；護士長應該按照患者的病情和人數實行彈性排班制，合理搭配人力資源，在繁忙階段應根據實際情況增加值班人員的數量；有效落實責任制整體護理和護理人員崗位績效考核和管理，讓護理仍的工作積極性、主動性得以充分調動。加強臨床醫師和護理人員的有效交流溝通，讓臨床醫護人員的核對意識得到有效提升[3]。

3 討 論

雖然本研究中的護理不良事件沒有對患者造成比較嚴重的后果，但是利用魚骨圖分析法發現了現階段系統中存在的漏洞和不足，而且也讓臨床醫護人員意識到護理不良事件的發生主要是因為系統存在失誤，只要能有效解決引起護理不良事件的根本原因，進而對同類事件的再次發生進行有效控制。

護理不良事件會嚴重影響患者的身體健康和生命安全，對醫院的經濟效益和社會效益造成嚴重影響，因此對護理不良事件進行有效防范就顯得尤為關鍵。在防范臨床中的護理不良事件時，過程比較復雜和麻煩，護理不良事件的發生和管理因素、人為因素、設備因素、不可控以及可控因素等有直接關系，選擇魚骨圖分析法分析引起護理不良事件的各種因素，進而來改善流程和系統，從而防止同類事件的再次發生，不能將護理不良事件的發生原因歸咎到某一個人身上，讓臨床醫護人員能真正認識到錯誤的具體原因和過程，從而來對護理不良事件進行積極主動的上報，實現“錯誤分享”，并對工作程序進行不斷改進和完善，最終防止同類事件的再次發生，讓臨床護理操作中的不良事件發生率降低。

[1] 陳蓉.魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用效果觀察[J].醫學美學美容：中旬刊,2014,23(9)：354-354.

[2] 王杏敏,張宏秋,尚娟娟.魚骨圖分析法在一例給藥過量護理不良事件中的應用[J].今日健康,2014,13(1)：173.

[3] 雷金娟.魚骨圖分析法在護理不良事件管理中的應用[J].中國醫藥指南,2013,11(17)：303-304.

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1671-8194（2017）09-0290-02