床上洗頭法 鼻飼法 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 生命體征測(cè)量法操作技能介紹

吳鐘琪

作者單位：410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

在崗培訓(xùn)園地

床上洗頭法 鼻飼法 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 生命體征測(cè)量法操作技能介紹

吳鐘琪

作者單位：410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

文章對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員必須掌握的床上洗頭法、鼻飼法、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理、生命體征測(cè)量法操作技能介紹

醫(yī)療衛(wèi)生人員；基層；床上洗頭法；鼻飼法；壓瘡；預(yù)防；生命體征；測(cè)量法；護(hù)理

文章對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理中一些常見(jiàn)的護(hù)理操作技能，如床上洗頭法、鼻飼法、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理、生命體征測(cè)量法的具體操作過(guò)程進(jìn)行介紹。

1 床上洗頭法

床上洗頭適用于昏迷、年老體弱、大手術(shù)后、高熱等身體虛弱者或生活不能自理、長(zhǎng)期臥床和上肢功能障礙的病人，其目的是增進(jìn)頭皮血液循環(huán)、除去污穢，使病人感到頭發(fā)清潔整齊、舒適美觀，并可預(yù)防感染。

1.1 準(zhǔn)備

1.1.1 用物準(zhǔn)備 治療車(chē)上置水壺盛熱水(40～50 ℃)、面盆、浴巾、毛巾、眼罩、棉球、小橡膠單、水桶、梳子、洗發(fā)液、面巾、膠布、別針、洗頭車(chē)或馬蹄形橡膠氣墊。

1.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 根據(jù)季節(jié)關(guān)門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫。

1.1.3 病人準(zhǔn)備 了解床上洗頭的目的，愿意合作，排空大小便。

1.1.4 操作者準(zhǔn)備 著裝整齊，洗手，根據(jù)情況戴口罩，熟悉病人情況。

1.2 實(shí)施 ①將用物帶至病人床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解釋目的，移開(kāi)床旁桌，按需要給予便器。②松開(kāi)衣領(lǐng)向內(nèi)反折、頸部圍毛巾、別針固定。助病人斜臥在床上，枕頭移至對(duì)側(cè)或肩下，頭部斜向近側(cè)。③將橡膠單及浴巾鋪在枕頭上，馬蹄形橡膠墊放在病人頭下，開(kāi)口朝外，下端垂入水桶內(nèi)。④雙耳塞棉球，戴眼罩并固定。⑤為病人梳頭，用手背測(cè)水溫，先用溫水將頭發(fā)濕透，用洗發(fā)液揉搓頭發(fā)與頭皮，最后用熱水沖凈頭發(fā)及橡膠墊。⑥洗發(fā)過(guò)程中應(yīng)注意觀察病情變化，如有異常應(yīng)停止洗發(fā)。⑦撤去眼罩及棉球，臉盆盛熱水，用面巾為病人洗凈面部、耳及頸部，擦去頭發(fā)上的水，松開(kāi)頸部毛巾包住頭發(fā)，幫助病人睡正，頭枕在浴巾上，馬蹄墊放入水桶內(nèi)。⑧用包頭發(fā)的毛巾和浴巾擦干頭發(fā)，為病人梳發(fā)，待干后撤去浴巾及小橡膠單。⑨幫助病人取舒適的臥位，整理床單位，清理用物，洗手。⑩根據(jù)病人具體情況進(jìn)行健康教育。

1.3 注意事項(xiàng) ①隨時(shí)觀察病人病情變化，如面色、脈搏、呼吸有異常時(shí)應(yīng)停止操作。②注意室溫和水溫，冬季關(guān)好門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫，及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)，防止病人受涼。③防止水流入眼和耳內(nèi)，避免沾濕衣服和床單。④衰弱病人和顱內(nèi)出血病人不宜洗頭發(fā)。

2 鼻飼法

鼻飼法適用于：①不能由口進(jìn)食者，如昏迷、口腔疾患及口腔手術(shù)或不能張口進(jìn)食；②拒絕進(jìn)食的病人；③早產(chǎn)兒及病情危重的嬰幼兒等。

2.1 準(zhǔn)備 治療盤(pán)內(nèi)置換藥碗（內(nèi)盛胃管一根，紗布蓋上）、彎盤(pán)、50 mL注洗器（或注射器）、血管鉗、紗布兩塊、液狀石蠟、壓舌板、棉簽、膠布、治療巾或一次性墊巾、橡皮圈、聽(tīng)診器、別針、溫開(kāi)水、鼻飼飲料（量200 mL、溫度38～40 ℃）、一次性手套。保持病室環(huán)境整齊、清潔。明確鼻飼的目的和意義，主動(dòng)配合，做好準(zhǔn)備。洗手，根據(jù)情況戴口罩。

2.2 實(shí)施

2.2.1 插胃管 ①備齊用物帶至床旁，對(duì)床號(hào)、姓名，解釋目的。②病人取坐位或半坐臥位，昏迷者平臥，頭稍后仰，頜下鋪治療巾，用濕棉簽檢查并清潔鼻孔，備膠布，戴手套。③比量胃管長(zhǎng)度，發(fā)際至劍突(成人45～55 cm，嬰幼兒14～18 cm)，做好標(biāo)記，潤(rùn)滑胃管前段。④左手持紗布托住胃管，右手用鉗子夾住胃管前端'自鼻孔輕輕插入約14 cm處時(shí)，清醒病人囑其做吞咽動(dòng)作，將胃管乘勢(shì)送入所需長(zhǎng)度。昏迷病人可將胃管末端置換藥碗內(nèi)放在病人口角旁，當(dāng)插入14～16 cm時(shí)應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)曲在口中，左手托起病人頭部，使下頜貼近胸骨柄以加大咽部通道弧度，便于管端沿咽部后壁滑行插入。⑤插管時(shí)如病人惡心應(yīng)停止片刻，囑病人做深呼吸；如插入不暢應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)曲在口中；如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，可能誤入氣管應(yīng)立即拔出重插。⑥用注射器抽吸出胃液（或?qū)⑽腹荛_(kāi)口端置于水中，無(wú)氣體逸出。注射器注入10 mL空氣，同時(shí)用聽(tīng)診器在胃部聽(tīng)到氣過(guò)水音），證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，夾緊胃管開(kāi)口端，膠布固定胃管。昏迷病人枕頭復(fù)位、頭偏向一側(cè)。⑦飼食：先注入少量溫開(kāi)水、再注人流質(zhì)食物或藥液，最后再注入少量溫開(kāi)水以清潔管腔，飼食過(guò)程中，防止空氣進(jìn)入，手指勿觸及管口，應(yīng)用紗布托住。⑧將胃管末端抬高后反折，紗布包好管口后用橡皮圈纏緊，并用別針固定于病人衣肩上。⑨整理床單位和用物，記錄飼食量。

2.2.2 撥管 用于病人停止鼻飼或長(zhǎng)期鼻飼需要更換胃管時(shí)。①末次喂食后拔管，揭去固定的膠布。②一手將胃管折疊捏緊，另一手持紗布近鼻孔處包裹胃管，邊拔管邊用紗布擦凈胃管，拔到咽喉處時(shí)快速拔出，以免液體滴入氣管，拔出后將胃管盤(pán)于彎盤(pán)內(nèi)，倒入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)。③清潔病人口鼻面部，助病人漱口，擦凈膠布痕跡，取舒適臥位。

2.3 注意事項(xiàng) ①胃管插入會(huì)給病人帶來(lái)很大的心理壓力，護(hù)患之間必須進(jìn)行有效的溝通，讓病人或家屬理解鼻飼的必要性和安全性。②動(dòng)作輕柔，態(tài)度真誠(chéng)。③每次飼食前必須檢查胃管確在胃內(nèi)方可飼食。每次量不超過(guò)200 mL間隔時(shí)間不少于2 h。④鼻飼者須服藥時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再注入。⑤長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理。胃管應(yīng)每周更換。

3 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

壓瘡是局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，改善局部持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加病人軀體的痛苦，而且對(duì)心理產(chǎn)生極壞的影響，嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。因此必須加強(qiáng)護(hù)理，杜絕壓瘡的發(fā)生。

3.1 準(zhǔn)備 按摩膏或紅花乙醇、氣圈、氣墊、棉圈或海綿墊、翻身卡、筆、臉盆、毛巾、熱水(47～50 ℃)、床刷和刷套。關(guān)門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫，關(guān)床簾或用屏風(fēng)遮擋。病人接受護(hù)理，主動(dòng)配合，排空大小便。著裝整齊、剪指甲、洗手，根據(jù)病人病情戴口罩。

3.2 實(shí)施 ①攜用物至床旁，對(duì)床號(hào)、姓名，解釋目的，以取得合作。②移開(kāi)床旁桌，將盛熱水的臉盆置于床旁。③全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥露出背部，先以熱水進(jìn)行擦洗，再以兩手或一手沾按摩膏（或50%乙醇、紅花乙醇）從病人臀部上方開(kāi)始沿脊柱兩旁向上按摩（力量要足夠刺激肌肉組織）至肩部時(shí)轉(zhuǎn)向下至臀部。如此有節(jié)奏地按摩數(shù)次，再用拇指指腹由骶尾部開(kāi)始沿脊柱按摩至第7頸椎處。④受壓處局部按摩：沾按摩膏（或50%乙醇），以手掌大小魚(yú)際部分緊貼皮膚，做壓力均勻向心方向按摩，由輕至重，再由重至輕，每次3～5 min。對(duì)軟組織已有損傷處不得按摩，可用拇指指腹以環(huán)狀動(dòng)作由近壓瘡處向外按摩。⑤如果床單污染者則更換床單。助病人取舒適的臥位，整理床單位。⑥洗手，記錄。

3.3 注意事項(xiàng) 避免局部長(zhǎng)期受壓；避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激；增進(jìn)局部血液循環(huán)；增加營(yíng)養(yǎng)的攝入。

4 生命體征測(cè)量法

體溫、脈搏、呼吸、血壓統(tǒng)稱(chēng)為生命體征，是體內(nèi)活動(dòng)的客觀反應(yīng)，是衡量機(jī)體狀態(tài)的可靠指標(biāo)，也是醫(yī)師、護(hù)士評(píng)估病人身心狀態(tài)的基本資料。

4.1 準(zhǔn)備

4.1.1 操作者準(zhǔn)備 著裝整齊、洗手，根據(jù)情況戴口罩。

4.1.2 病人準(zhǔn)備 解釋目的，根據(jù)病情選擇體位和測(cè)量方法，測(cè)量前平靜休息20 min。

4.1.3 用物準(zhǔn)備 ①測(cè)溫盤(pán)內(nèi)盛體溫計(jì)、消毒液、紗布、記錄本、筆、液狀石蠟瓶、有秒鐘的表。②聽(tīng)診器、血壓計(jì)、墊巾。③將已消毒的體溫計(jì)甩至35 ℃以下。

4.1.4 環(huán)境準(zhǔn)備 向病人做好宣傳教育，保持病室安靜、舒適。

4.2 實(shí)施 帶用物至床旁，對(duì)床號(hào)、姓名，作解釋?zhuān)鶕?jù)病情選定測(cè)溫方法。

4.2.1 體溫測(cè)量法 ①口溫測(cè)量法：囑病人張口將口表水銀端斜放于舌下熱窩，囑病人緊閉口唇，3 min取出，擦干凈看清度數(shù)。②腋溫測(cè)量法：解開(kāi)衣服，抹干腋下，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸，緊夾體溫計(jì)7～10 min后取出，擦凈看清度數(shù)。③直腸測(cè)溫法：使病人屈膝側(cè)臥或仰臥，露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，將水銀頭輕輕插入肛門(mén)3～4 cm，3 min后取出，衛(wèi)生紙擦凈肛表及肛門(mén)，看清度數(shù)。

4.2.2 脈搏測(cè)量法 使病人手臂放舒適位置，用示指、中指、無(wú)名指的指端按在橈動(dòng)脈表面，一般病人數(shù)0.5 min，將所測(cè)得的脈率乘以2即為每分鐘脈搏數(shù)。異常脈搏應(yīng)測(cè)1 min。脈搏細(xì)弱而觸不清時(shí)，用聽(tīng)診器聽(tīng)心率1 min。

4.2.3 呼吸測(cè)量法 測(cè)脈后將手仍按在診脈部似數(shù)脈搏狀，觀察病人胸腹部起伏，一般成人或兒童數(shù)0.5 min乘以2。呼吸不規(guī)則者及嬰兒默數(shù)1 min。氣息微弱不易觀察者，用棉花少許置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況計(jì)數(shù)1 min。

4.2.4 血壓測(cè)量法 目前血壓計(jì)有3種，即水銀血壓計(jì)、無(wú)液血壓計(jì)和電子血壓計(jì)，現(xiàn)僅介紹水銀血壓計(jì)的使用方法。根據(jù)病情，病人取坐位或臥位，露出一臂至肩部，袖口不可太緊，伸直肘部、手掌向上，血壓計(jì)“0”點(diǎn)應(yīng)和肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平。放平血壓計(jì)，驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，平整無(wú)折地纏于上臂中部，其下緣距肘部2～3 cm，松緊適宜，打開(kāi)水銀槽開(kāi)關(guān)，在肘窩部捫及肱動(dòng)脈的搏動(dòng)，戴聽(tīng)診器，將聽(tīng)診器胸件貼肱動(dòng)脈處，關(guān)閉氣門(mén)，打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高2.7～4 kPa。慢慢放開(kāi)氣門(mén)使汞柱緩慢下降，注意汞柱所指刻度，聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音，此時(shí)水銀柱所指的刻度，即為收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳Вy柱所指的刻度即為舒張壓。

4.3 注意事項(xiàng)

4.3.1 測(cè)量體溫注意事項(xiàng) ①測(cè)量體溫前后，應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查有無(wú)破損。定期檢查體溫計(jì)的準(zhǔn)確性。②精神異常、昏迷及小兒不可測(cè)口腔溫度，以防體溫計(jì)失落或折斷。對(duì)不合作者、口鼻手術(shù)后或呼吸困難者，不宜測(cè)口腔溫度。進(jìn)食、沐浴或面頰部作冷、熱敷者，應(yīng)間隔30 min后方可測(cè)口腔溫度。③腹瀉，直腸或肛門(mén)手術(shù)病人不宜由直腸測(cè)溫。坐浴或灌腸后，須間隔30 min方可直腸測(cè)溫。④發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)，要尋找原因，予以復(fù)查。⑤若病人不慎咬破體溫計(jì)誤吞水銀時(shí)，可立即口服大量蛋白水或牛奶，使蛋白與汞結(jié)合，延緩汞的吸收，直至排出體外。另外蛋白水可黏附于胃黏膜上，起到保護(hù)作用；在病情許可的情況下，可服大量粗纖維食物，使水銀被包裹而減少吸收。同時(shí)粗纖維食物能增加腸蠕動(dòng)，加速汞的排出。

4.3.2 測(cè)量脈搏注意事項(xiàng) ①測(cè)量前應(yīng)使病人保持安靜，如有劇烈活動(dòng)，應(yīng)先休息20 min后再測(cè)。②不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)易與病人的脈搏相混淆。③如發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)量脈率及心率l min。

4.3.3 測(cè)量血壓注意事項(xiàng) ①測(cè)量前，應(yīng)檢查血壓計(jì)的壓力表有無(wú)裂損，汞柱是否保持在“0”點(diǎn)處，水銀量是否充足，橡膠管和輸氣球是否漏氣。②袖帶的寬度要符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)窄可使測(cè)得的數(shù)值偏高，過(guò)寬測(cè)得的數(shù)值可偏低，小兒最合適的袖帶寬度是上臂直徑的1/2～2/3。③測(cè)量前應(yīng)使病人保持安靜。勞累或情緒緊張者，應(yīng)休息20 min后再測(cè)。④如發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，使汞柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻再進(jìn)行測(cè)量，直到聽(tīng)準(zhǔn)為止。⑤對(duì)要求密切觀察血壓的病人，應(yīng)盡量做到定時(shí)間、定部位、定體位和定血壓計(jì)，這樣才能相對(duì)地準(zhǔn)確。⑥對(duì)有偏癱的病人，應(yīng)測(cè)量健側(cè)手臂血壓，因患側(cè)血液循環(huán)有障礙，不能反映機(jī)體血壓的真實(shí)情況。⑦血壓計(jì)要定期檢查，保持性能良好，應(yīng)平穩(wěn)放置，不可倒置。袖帶需保持清潔，用后空氣要放盡，卷平，放于盒內(nèi)固定處。用畢關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)，輕關(guān)盒蓋，避免玻璃管被壓碎。

將所測(cè)得的體溫、脈搏、呼吸、血壓結(jié)果及時(shí)而準(zhǔn)確地做好記錄。如所測(cè)結(jié)果有重要異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

（摘自：湖南科學(xué)技術(shù)出版社《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練·一級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)分冊(cè)》）

R47

A

1672-7185（2017）09-0025-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.012

2016-12-21)