術后蘇醒期譫妄的原因分析及干預措施

嚴子豪李想

術后蘇醒期譫妄的原因分析及干預措施

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作者單位：1.110013 沈陽，中國醫科大學第一臨床學院學生科；2.中國醫科大學第一臨床學院麻醉科

臨床觀察中發現，術后蘇醒期譫妄是患者術后常見的并發癥。通過對全麻下術后蘇醒期譫妄患者的臨床觀察，分析術后蘇醒期譫妄的原因，對圍術期患者采取積極的干預措施，減少了患者術后蘇醒期譫妄的發生率，縮短了術后蘇醒期患者機械通氣和麻醉蘇醒室留滯的時間，改善了患者的治療效果。

蘇醒期；術后；譫妄；原因分析；干預措施

譫妄是一組急性、廣泛性且可逆的精神狀態改變，以認知障礙為主要特征[1]。據報道，譫妄在住院患者中發病率為10%～30%，外科手術患者中可達50%。蘇醒期譫妄是發生在全麻蘇醒期即刻及麻醉蘇醒室(PACU)中的早期術后譫妄，在全麻蘇醒期發生率約8%～20%。筆者結合自身臨床經驗及理論學習，對術后譫妄的發生原因臨床診斷、及干預措施進行總結，以供醫務同仁借鑒。

1 臨床診斷

患者手術結束后拔除氣管插管入PACU，或帶氣管插管入PACU符合拔管指征后拔除氣管插管后，出現的急性意識障礙。表現為蘇醒期意識模糊、思維混亂、答非所問，對人對事物出現認知障礙，有緊張、恐懼或者興奮、躁動表現。

2 原因分析

2.1 心理因素 術前精神緊張，對手術過程過分擔憂，擔心術后并發癥或死亡；術后刀口疼痛，引起緊張、焦慮、恐懼等情緒反應，使患者心理處于應激狀態。

2.2 圍手術期用藥 各種神經結構與功能影像學提示，術后譫妄患者中樞異常區域與中樞膽堿能通路重合。實驗室檢查提示：血清抗膽堿能活性水平與譫妄程度呈正相關，其明顯存在劑量-反應關系。而多種麻醉及止痛藥物均作用于膽堿能神經發揮效應。多巴胺、γ-氨基丁酸、去甲腎上腺素受體等作為神經遞質，在手術創傷和麻醉藥的作用下活性下降，他們在體內的濃度異常表達可引起譫妄[2-3]。其他能誘發術后譫妄的麻醉藥物還包括七氟烷、羅庫溴銨、依托咪酯等，對中樞神經系統都會產生一定程度的影響。此外，阿托品、異丙嗪、嗎啡、杜冷丁、氯胺酮、甲硝唑等圍手術期用藥也可誘發譫妄。

2.3 手術創傷 手術引起任何部位的炎性反應所產生的炎性因子，都會通過神經、體液介導對腦組織產生影響。特別是IL-1、IL-6及TNF-α在外周組織中產生，通過迷走神經進入腦組織，引起神經細胞炎癥反應，從而引起譫妄。另外，腦細胞自身也會產生炎性因子一進而誘發譫妄[4]。

2.4 大腦低灌注 術中術后出現低血壓、低血氧等原因，引起腦氧化代謝不充分，導致腦功能障礙，誘發譫妄的發生。

2.5 水、電解質紊亂 麻醉術后，導致心血管、消化、呼吸、泌尿等系統不同程度的損害，從而引起機體水、電解質及酸堿平衡紊亂，加之體內中間代謝產物蓄積或吸收，引起腦機能障礙。此外，還有感染、脫水、休克、離子紊亂、低體溫、低血清蛋白或營養狀況差等，也可引起術后譫妄。

2.6 手術類型 手術類型是術后蘇醒期譫妄的重要因素，心臟外科患者術后更容易發生譫妄。有研究顯示，心臟外科術后發生譫妄的機率高達44%～52%[5]。

2.7 術后特殊體位 術后患者常置于被迫體位，如乳腺手術的加壓包扎、頸椎術后頸托固定、髖關節置換術后患肢的外展中立位等，以及術后各種監護儀器、吸氧管、輸液管、導尿管等的影響，加上術后傷口軟組織緊張、痙攣等均使患者感覺到不適，容易產生幻覺，導致譫妄發生。

3 干預措施

30%～40%的術后蘇醒期譫妄可預防[6]。一旦診斷為譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措施，除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實施(如機械通氣、中心靜脈插管等)，才用藥物治療。

3.1 提高患者應激的耐受力 術前查找可能引起術后譫妄的原因并盡量糾正。術前全面評估患者的全身情況，積極改善患者的內科情況，加強營養，提供個性化護理，創造良好寬松的住院環境，建立良好的醫患關系。

3.2 充分鎮痛 疼痛是機體對手術創傷的應激反應。術后麻醉失效后常伴有不同程度的疼痛。疼痛持續不緩解，可以引起生理功能紊亂，導致譫妄發生。使用鎮痛藥物必須嚴密監測生命體征及不良反應。有報道哌替啶有增加譫妄發生率的風險，可選擇適量嗎啡、芬太尼、氫考酮等。

3.3 麻醉藥物的毒性作用 術中麻醉藥物對患

者的影響較大，有些藥物存在引起精神疾患的副作用，術中應盡量避免。應用麻醉藥物要充分考慮藥物的種類、劑量、半衰期、副作用及患者的肝腎功能等情況。盡量減少患者清醒后麻醉藥物殘留。

3.4 術后監護 術后應立即給予吸氧，監測生命體征、監測血氧飽和度。低氧血癥與術后譫妄有著顯著的相關性，并且是術后早期大腦功能失調的一種誘發因素，給氧后可以有效改善癥狀。

3.5 維持內外環境穩定 治療脫水、心衰和電解質紊亂。由于手術原因患者丟失體液較多，術后應密切觀察切口滲血情況以及引流液的量、顏色、性狀，及時、正確地補充血容量，有計劃地輸血、輸液。進而防止電解質紊亂，預防低血壓發生。

3.6 心理干預 術后蘇醒期盡量避免身體約束，使用一些溫馨的語言加強與患者交流溝通，如談話、對視、觸摸等。告知患者術后強迫體位的重要性。

3.7 營造良好環境 減少環境噪音，保持光線柔和和溫度、濕度適宜，盡量減少外界環境對患者的刺激，避免擾亂患者睡眠；輔助改善感知功能，如給予眼鏡和助聽器。密切觀察患者，對出現躁動者做好相關防護措施，防止發生墜床等安全事故的發生。

4 結語

蘇醒期譫妄是發生在全麻蘇醒期，即PACU中的早期術后譫妄。雖然譫妄多數是可逆的，但會增加患者的蘇醒時間和醫療成本，增加醫護人員的工作負荷及家庭和社會的負擔。因此，對手術患者應給予積極有效的干預措施，如術前全身支持營養、積極治療原發病；術中加強管理，合理給氧、補液，盡量使用副作用小的藥物；術后密切觀察，控制低氧血癥，預防低血壓的發生等。對于預防術后蘇醒期譫妄的發生具有積極意義。

[1] 劉洋，潘甜，余亮，等．鹽酸羥考酮預防老年食道癌根治術患者全麻蘇醒期譫妄的臨床研究[J]．中華全科醫學，2016，4(14)：527-530．

[2] 薛占霞，高永山．術后譫妄的研究進展[J]．神經藥理學報，2014，8(4)：20-27．

[3] 石思梅，黃薇，廖昆侖．腫瘤科護士工作倦怠現狀及其主要影響因素[J]．現代醫學，2009，9(11)：115-116．

[4] Luzius A Steiner. Postoperative delirium. Part 1：pathophysiology and risk factors[J]. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28(9)： 628-636.

[5] 張偉英，孫燕，葉文琴．冠狀動脈旁路移植術后譫妄的研究進展[J]．中華護理雜志，2013，9(48)：859-862．

[6] 管劍鋒．右美托咪定對靜吸復合全麻術后蘇醒期躁動的影響[D]．蘇州：蘇州大學，2013．

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10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.021

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