輕微外傷所致致死性人腦干損傷早期診斷的研究進(jìn)展

程榮

綜述

輕微外傷所致致死性人腦干損傷早期診斷的研究進(jìn)展

程榮

作者單位：643100 四川 自貢，榮縣疾病預(yù)防控制中心

法醫(yī)學(xué)鑒定及醫(yī)療事故爭(zhēng)議死者尸檢率逐年上升，其中部分因腦損傷致死，在顱腦損傷中占有重要位置。腦干受損位置和受損程度都直接威脅到患者的生命安全。輕微外傷所致顱腦損傷死亡或就醫(yī)后死亡常引起法律和醫(yī)療糾紛。本文介紹人腦干損傷的類型和醫(yī)生應(yīng)如何利用組織學(xué)協(xié)助診斷輕微腦干受損，并總結(jié)輕微外傷所致致死性人腦干損傷早期診斷的研究進(jìn)展。

輕微外傷；腦干損傷；早期診斷；研究進(jìn)展

腦干相對(duì)脆弱，容易受到傷害，腦干損傷在人腦損傷中所占比例較大，受損后常常表現(xiàn)為看、聽、說等功能障礙，可僅有一方面功能受損或喪失，也可有多種功能受損或喪失[1]。本文對(duì)輕微外傷所致致死性人腦干損傷早期診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 人腦干損傷的類型

人腦干損傷的類型較多，其中一部分為輕微的外傷引起的腦干受損，例如腦部挫傷導(dǎo)致出血、水腫等，這些情況雖形態(tài)學(xué)上無明顯的變化，但仍有隨時(shí)發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能，因此對(duì)患者的診斷和及時(shí)治療是非常有難度的[2]。人腦干損傷還包括腦干橫斷、挫裂等情況，這些情況可以清楚地看到形態(tài)學(xué)的改變，臨床診斷中難度不大。部分死亡就是由人腦干損傷造成的，損傷的位置和受損程度都影響著患者的生命體征。

2 人腦干損傷的表現(xiàn)

腦干受損后有時(shí)會(huì)立即出現(xiàn)臨床癥狀，而有時(shí)則不會(huì)立即出現(xiàn)，如果對(duì)患者的病情監(jiān)控不及時(shí)，很有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)[3]。腦干的嚴(yán)重?fù)p傷是造成死亡的普遍原因，但是部分死亡還可因顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)缺血、顱內(nèi)缺氧、腦動(dòng)脈出血、腦干壞死等，而這些因素不會(huì)使人體的生命體征立刻消失，若不及時(shí)治療同樣會(huì)導(dǎo)致死亡[4]。在臨床治療和急診當(dāng)中，患者沒有明顯的腦部外傷最終死亡的，醫(yī)生應(yīng)考慮到人腦干受損情況的發(fā)生，進(jìn)而對(duì)腦干進(jìn)行詳細(xì)的檢查[5]。

3 人腦干損傷的鑒別

在進(jìn)行醫(yī)療鑒定時(shí)，影像學(xué)檢查所觀察到的人腦干形態(tài)學(xué)變化情況，即可作為最終的鑒定結(jié)果。但是，有一部分腦干受損并不能通過影像學(xué)檢查觀察出其形態(tài)學(xué)的變化，或僅有細(xì)微變化。人腦所受外力的大小經(jīng)常與受損程度不符合，同時(shí)，對(duì)外力大小的鑒定并沒有詳細(xì)的量化數(shù)據(jù)。因此，在輕微外傷導(dǎo)致死亡的案例中經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，患者家屬認(rèn)為患者的死亡屬于醫(yī)療事故，不理解腦干損傷造成的后果存在不可控性，進(jìn)而向法院提出法律訴訟，這種現(xiàn)象不僅浪費(fèi)了相關(guān)部門的時(shí)間，還造成其財(cái)力、人力和精力的損失[6]。所以，在臨床診斷中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者輕微腦外傷所造成的腦干受損。人腦干輕微受損后不會(huì)出現(xiàn)其形態(tài)學(xué)的明顯變化，且患者當(dāng)時(shí)并沒有明顯的臨床癥狀，這導(dǎo)致了臨床診斷中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕微腦干受損的情況，導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化直到失去生命體征[7]。

4 我國人腦干損傷的診治現(xiàn)狀

我國目前診斷腦干是否受損主要依據(jù)腦干形態(tài)學(xué)的變化情況，存在一定的局限性，而在國外，生物學(xué)研究者通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)一些細(xì)胞在腦干受損后數(shù)量明顯上升[8]。雖然已有研究成果，但此類實(shí)驗(yàn)暫時(shí)只限于動(dòng)物上，我國的相關(guān)研究資源和能力有限，所以并不能提升我國診斷輕微腦干受損的水平。

5 如何利用組織學(xué)知識(shí)來診斷輕微腦干損傷

人腦組織中的淺表腦挫傷蛛網(wǎng)膜下腔可出現(xiàn)少量出血，較少的情況下可以看到蛛網(wǎng)膜和軟腦膜破裂，可以觀察到接近圓形大小不一的出血區(qū)域，出血會(huì)沿著血管進(jìn)入腦干組織，在腦干中形成不同程度的血塊。腦干受損后，挫傷處星形細(xì)胞大幅度增長，而且星形細(xì)胞的質(zhì)地非常豐滿，體積略有增大，細(xì)胞顏色加深，細(xì)胞形態(tài)改變各有不同。在腦干受損后，隨著時(shí)間的不斷延長，星形細(xì)胞的數(shù)量也在逐漸增多[9]。人腦干受到損傷后還會(huì)引起部分水腫，腦干中血管的間隙逐漸增大，導(dǎo)致血管周圍的組織呈現(xiàn)出密度較小的海綿狀。腦干受損后還會(huì)引起腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變化，神經(jīng)元胞體周圍的尼氏小體逐漸變小直到消失。免疫組化結(jié)果可以明顯看出髓鞘發(fā)生了彎折、脫落、消失等現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的發(fā)生晚于軸突神經(jīng)。與此同時(shí)，我們還可以知道在腦干受損時(shí)，腦干中的軸突神經(jīng)和髓鞘都發(fā)生不同程度的改變，通過這種方式可以達(dá)到協(xié)助診斷輕微腦干受損形態(tài)學(xué)[10]。想要清楚地觀察髓鞘，可以建立起人腦地組織化學(xué)的染色系統(tǒng)，利用改良三色的方法清楚的呈現(xiàn)出人腦中軸突神經(jīng)和髓鞘所反映出的組織學(xué)異常[11-12]。人腦腦干受損后，炎病、化膿、出血等現(xiàn)象都是較為普遍性病變[13]。在人腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在特發(fā)性脫髓鞘假瘤并不是真正意義上的腫瘤，其本質(zhì)是一種伴隨炎病發(fā)生的疾病，在很多臨床診斷中會(huì)被錯(cuò)誤地診斷為腦瘤[14]。

6 結(jié)語

輕微腦干損傷導(dǎo)致死亡的案例若處理不當(dāng)，會(huì)給醫(yī)院造成不必要的麻煩，嚴(yán)重的影響了醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展和社會(huì)的和諧穩(wěn)定[15]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門應(yīng)予以重視，以準(zhǔn)確診斷輕微腦干受損，同時(shí)，積極主動(dòng)的思考并提出新的治療思路，在發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)治療，最大程度地降低死亡率。

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1672-7185(2017)06-0053-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.022

2017-03-24)