藥物性皮炎

藥物性皮炎

毛桂龍 黃云龍 周卓巍

（北京京都兒童醫院兒內科，北京 102208）

文章對藥物性皮炎的發病機制、臨床表現、診斷及治療等內容進行介紹。

藥物性皮炎；發病機制；臨床表現；診斷；治療

藥物性皮炎又稱藥疹，是藥物通過口服、注射、外用等各種方式進入人體后引起的皮膚或黏膜炎癥反應，是過敏反應的最常見類型。隨著藥品種類的不斷增多、需求人群的不斷增加以及藥物濫用現象的日益嚴重，藥疹的發生率也不斷升高。

1 病因

1.1 個體因素 不同個體敏感性的差異，導致對不同藥物的反應相差較大，同一個體不同時期對藥物的敏感性也存在差異，其中包括遺傳因素、酶缺陷以及機體病理、生理狀態的影響等。

1.2 藥物因素 幾乎所有藥物都可能引起藥疹，常見的有以下幾種。①抗生素類：以青霉素最為多見，其他如半合成青霉素、磺胺類、頭孢菌素類、四環素、氯霉素、鏈霉素等。②解熱鎮痛類：如阿司匹林、對乙酰氨基酚等。③鎮靜催眠類及抗癲癇藥：如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等。④血清制劑及疫苗：如破傷風疫苗、狂犬病疫苗、蛇毒血清等。⑤各種生物制劑。⑥其他：如中草藥、抗風濕藥、抗甲狀腺功能藥等引起藥疹也不少見。

2 發病機制

藥疹的發病機制較復雜，可分為超敏反應和非超敏反應兩大類，其中以超敏反應占多數。

2.1 超敏反應機制 藥物的分子特性、藥物代謝的個體差異、免疫遺傳背景及接受藥物時的個體狀況等都是繼發超敏反應的因素。藥物原型、降解產物、賦形劑、雜質均可引發超敏反應。各種類型的超敏反應均可發生于藥疹：如Ⅰ型（蕁麻疹型）、Ⅱ型（紫癜型）、Ⅲ型（血管炎型）、Ⅳ型（剝脫性皮炎、麻疹型或濕疹型）。

特點：①具有一定的潛伏期，往往首次用藥4～20 d后出現臨床癥狀；已致敏者再次用藥，可在數分鐘至24 h內發病。②只發生在少數過敏體質服藥者。③皮損及病情輕重與藥物的藥理及毒理作用、劑量無關，高敏狀態下極小劑量亦可引發嚴重藥疹。④臨床表現復雜，皮損形態多種多樣。⑤高敏狀態下可發生交叉過敏及多價過敏現象。⑥病程有一定的自限性，經抗過敏和糖皮質激素治療常有效。

2.2 非超敏反應機制 此類少見，可能的發病機制有以下幾種。①免疫效應途徑的非免疫活化。某些藥物（如阿司匹林）直接誘導肥大細胞脫顆粒釋放組胺引起蕁麻疹；某些藥物（如非甾體抗炎藥）可通過抑制環氧化酶使白三烯水平升高引起皮損。②過量反應與蓄積作用。③參與藥物代謝的酶缺陷或抑制。如苯妥英鈉超敏反應綜合征通常發生在環氧化物水平酶缺陷個體。

3 臨床表現

常見藥疹的皮膚表現主要包括以下幾種類型。

3.1 麻疹型或猩紅熱型 該型藥疹是最常見的類型，約占95%，又稱發疹型藥疹。常由青霉素類（尤其是半合成青霉素）、磺胺類、解熱鎮痛類、巴比妥類等引起。皮損多在首次用藥1周內出現，形態如麻疹樣或猩紅熱皮疹樣，密集對稱分布，發病突然，常伴有發熱等全身癥狀，但較麻疹及猩紅熱輕。患兒一般情況良好，半數以上停藥后兩周內完全消退，如未及時停藥可發展為剝脫性皮炎，預后不良。

3.2 蕁麻疹型 該型藥疹較常見，發病機制可以是Ⅰ、Ⅲ型變態反應，多由血清制品、青霉素、β內酰胺類抗生素、呋喃唑酮以及解熱鎮痛藥等引起，臨床表現與急性蕁麻疹相似，呈大小不等的瘙癢性風團，但潮紅更明顯，持續時間也較長，可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為唯一表現，也可同時伴有血清病樣癥狀，如發熱、關節痛、淋巴結腫大甚至蛋白尿等，少數嚴重病例可發生過敏性休克，亦有部分病例表現為慢性蕁麻疹。

3.3 濕疹型 該型藥疹常由外用藥引起，局部接觸過敏，發生濕疹樣皮炎后，再內服或注射相同或相似藥物后，可發生全身泛發性濕疹樣皮損。多見于青霉素、鏈霉素、磺胺類藥物。皮疹可繼發糜爛、滲出，也可似慢性濕疹，伴不同程度瘙癢。病程常＞1個月。

3.4 剝脫性皮炎型 該型藥疹為嚴重類型，常由磺胺類、解熱鎮痛類、抗生素、抗癲癇藥、巴比妥類等藥物引起。多由一般的藥疹未及時停用致敏藥物和進行適當處理導致病情發展所致。皮損表現為全身鮮紅腫脹，以面部及手足為重，可伴水皰、糜爛及滲出，滲液有臭味，皮膚紅腫消退后全身出現大片狀脫屑，掌跖部呈手套或襪套狀剝脫，頭發、指甲亦可脫落，可累及口腔及眼黏膜。全身癥狀明顯，可伴淺表淋巴結腫大、發熱、嘔吐、寒戰等，嚴重時可伴藥物型肝炎、腎衰竭、支氣管肺炎等，可因全身臟器衰竭或繼發感染導致死亡。

3.5 大皰性表皮松解型 該型藥疹是最嚴重的類型，常由磺胺類、解熱鎮痛類、抗生素、巴比妥類藥物引起。發病急，皮疹多初起于面、頸、胸部，發生暗紅色及紫紅色斑片，迅速波及全身，在紅斑處出現大小不等的松解性水皰和表皮松解，尼氏征陽性，稍受外力即形成糜爛面，出現大量滲出，如燙傷樣外觀，皮損觸痛明顯。可累及口腔、眼、呼吸道、胃腸道黏膜，并可伴有嚴重內臟損害，全身中毒癥狀重，如搶救不及時常因繼發感染、肝腎衰竭、電解質紊亂、內臟出血等死亡。3.6 固定性藥疹 該型較常見，常由磺胺類、解熱鎮痛類、巴比妥類和四環素類藥物等引起。好發于口腔和生殖器皮膚黏膜交界處，趾指間皮膚、手背、足背等處多見，亦可累及軀干四肢，多在同一部位重復發作。典型皮損為圓形或橢圓形境界清楚的水腫型暗紫紅色斑疹，直徑0.2 cm至數厘米，可單發或多發，嚴重者中央可出現水皰或大皰，黏膜褶皺處糜爛、滲出，輕度瘙癢，一般無全身癥狀，停藥1周左右紅斑可消退并遺留持久的色素沉著。

3.7 多形紅斑型藥疹 該型多由磺胺類、解熱鎮痛類和巴比妥類藥物引起，分為輕型和重型。皮損特點為輕型為圓形或橢圓形水腫型紅斑或丘疹，邊界清楚，邊緣潮紅，中心呈暗紫色，形如虹膜狀，中央常出現水皰，自覺瘙癢，可累及口腔及外生殖器黏膜，伴疼痛；重型常有較重的前驅癥狀，皮損泛發全身并出現大皰、糜爛及滲出，尤以口、眼、外陰黏膜受累嚴重，劇烈疼痛，可伴高熱、肝腎損害、繼發感染等，病情兇險，可導致死亡。

3.8 藥物超敏反應綜合征 亦稱伴發嗜酸性粒細胞增多及系統癥狀的藥疹。常于用藥后2～6周內發生，多見于環氧化物水解酶缺陷的個體。多由抗癲癇藥和磺胺類藥物引起。發病突然，臨床特征為發熱、皮損及內臟器官損害（特別是肝臟）的三聯癥狀，常有淋巴結腫大，血液學改變。早期可表現為面部、軀干上部及上肢的麻疹樣皮疹，可演變為剝脫性皮炎，皮損浸潤變硬，面部水腫具特征性。亦可出現水皰，也可出現無菌性膿皰及紫癜等皮損。內臟損害多發生在皮疹發生后1～2周內，爆發性肝炎和肝衰竭是死亡主要原因。

3.9 其他 藥物還可引起濕疹型、紫癜型、光感皮炎型、痤瘡型、血管炎型、苔蘚型、泛發膿皰型、黃褐斑樣、皮膚色素沉著樣、系統性紅斑狼瘡樣皮損等多種表現型的藥疹。

臨床上病情嚴重、死亡率較高的重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹及剝脫性皮炎型藥疹稱為重型藥疹。

4 實驗室檢查

致敏藥物的檢測可分為體內和體外試驗兩類。

4.1 體內試驗 常用的有皮膚試驗（皮內試驗、劃破試驗、點刺試驗、皮窗試驗和斑貼試驗等）和藥物激發試驗（禁止應用于速發型超敏反應性藥疹和重型藥疹患者，因具有一定危險性，故皮損消退后半個月才可進行）。

4.2 體外試驗 安全性高，常用的有嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗、放射變應原吸附試驗、淋巴細胞轉化試驗、瓊脂彌散試驗等。

5 診斷

藥疹診斷主要根據明確的服藥史、潛伏期及典型臨床表現進行判斷。除固定型藥疹具有特征性表現外，其他多數藥疹需注意與其他原因引起的同樣癥狀的皮疹相區別。需根據病史及發展過程綜合分析。

6 治療

6.1 立即停用致敏藥物 包括可疑致敏藥物，慎用結構相似的藥物。

6.2 加速藥物排出 以盡快消除藥物反應，防治和及時治療并發癥。

6.3 輕癥者用藥 可給予抗組胺藥物、維生素C、鈣劑等，必要時給予糖皮質激素如潑尼松、甲潑尼龍等，局部可外用爐甘石洗劑或糖皮質激素霜劑等對癥處理。

6.4 重癥者用藥 ①盡早使用足量糖皮質激素，如氫化可的松、甲潑尼龍、地塞米松等、病情應在3～5 d內控制，可酌情加大劑量。②人免疫球蛋白。一般連用3～5 d。③血漿置換。④預防和控制感染。應注意消毒隔離，醫護人員在治療時應做到無菌操作，盡可能減少感染機會；如有感染存在，宜先選用廣譜、不易致敏的抗生素，然后根據細菌培養及藥敏結果酌情調整。⑤加強支持治療。維持水、電解質平衡至關重要，注意能量供應，糾正低蛋白血癥，維持血容量及膠體滲透壓等。⑥加強護理及外用藥治療。

7 預防

①用藥前，首先詢問藥物過敏史，并將過敏藥物明顯的標注在病歷本首頁，避免使用一直過敏藥物或結構相似藥物。②應用青霉素、鏈霉素、破傷風抗毒素、普魯卡因前須做皮試，并且準備好急救必備藥品及措施。③避免濫用藥物，盡量減少用藥種類，采取安全給藥途徑，對敏感體質者盡量選用致敏性低的藥物。④注意藥疹早期癥狀的鑒別，故用藥期間突然出現不明原因的瘙癢、紅斑、發熱、胸悶、氣喘等癥狀，應立即停用一切可疑藥物并觀察，對已出現的癥狀及時妥善處理。⑤將已明確的致敏藥物告知并叮囑患者牢記，每次就診時應告知醫師。

R758.25

A

1672-7185(2017)06-0023-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.011

2017-05-08）