保胃氣思想在膿毒癥防治中的運用

朱興位 龐永誠 趙 越 龔瑞瑩 楊海玲

1.云南中醫學院，云南 昆明 650000；2.昆明市中醫醫院，云南 昆明 650011

保胃氣思想在膿毒癥防治中的運用

朱興位1龐永誠2*趙 越1龔瑞瑩2楊海玲2

1.云南中醫學院，云南 昆明 650000；2.昆明市中醫醫院，云南 昆明 650011

“有胃氣則生，無胃氣則死”自古以來是中醫醫家始終遵循的防病治病的重要原則。在膿毒癥的防治中，保胃氣思想無論在中醫還是西醫均受到重視，保胃氣原則作為一根主線貫穿于膿毒癥病程的始終。

保胃氣；膿毒癥；胃腸功能障礙

胃氣在中醫學理論中占有極為重要的地位，自《黃帝內經》問世以來，雖醫學流派眾多，醫學觀點各有側重，但保胃氣思想一直都放在很重要的位置。“有胃氣則生，無胃氣則死”、“存津液，保胃氣”這些觀點，猶如一根主線，始終貫穿于中醫學對整個人體生理病理認識當中。近年來，在重癥醫學領域，例如在膿毒癥的診治過程中，不僅中醫醫家運用保胃氣原則截斷膿毒癥的病理進程，現代醫學也越來越重視胃腸功能在膿毒癥發展過程中的“樞紐”作用，并在臨床中采取多種措施保護胃腸功能，這與中醫保胃氣原則有異曲同工之妙。

1 胃腸功能在膿毒癥中的重要性

膿毒癥(Sepsis)是由感染引起的損害性的全身炎癥反應綜合征(SIRS),如不及時治療，病情將進一步發展， 最后可導致急性器官功能障礙(MODS),誘發膿毒性休克(Septic shocks)[1]。目前,在急診和重癥監護室(ICU),膿毒癥患病率高達28.6%[2]，已成為急診病房和重癥監護室(ICU)中危重癥患者死亡的主要原因之一。據Hodgin KE等[3]臨床流行病學調查顯示:全球每年嚴重膿毒癥患者的發病率超過1800萬例次，并且每年以1%～5%的速度增加，死亡率達到或超過了25%，全世界每年因治療膿毒癥患者的費用超過1000億人民幣，膿毒癥給廣大患者帶來了極大的困擾和巨大的經濟負擔。

隨著對膿毒癥認識的不斷深入，近代研究發現，膿毒癥常伴有胃腸功能不全，并且能明顯影響患者預后[4-6]，同時胃腸道在膿毒癥發生發展進程中被認為是膿毒癥的“靶器官”、MODS的“啟動器官”和急危重病應激的“中心器官”[7-9]；從生理解剖的角度來看，腸道與肝、肺的靜脈血是相通的，在膿毒癥中腸源性細菌和毒素都會經過肝、肺、血液的途徑，引起全身炎癥反應，使已感染的機體受到“二次打擊”，早有研究提出腸道是MOF發動機的腸源性假說[10]，因此近來在膿毒癥的治療過程中高度重視胃腸道保護以維護胃腸道屏障功能。

2 保胃氣是古代醫家防病治病的主線

2.1 胃氣對人體生理功能的重要性 胃氣概念最先見《素問·平人氣象論》曰:“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”。正常人依靠胃氣的推動維持著人體的正常生理機能，沒有胃氣的支持，人體就會衰竭而亡。《素問·五臟別論》也有：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養五臟氣……是以五臟六腑之氣味，皆出于胃”之說。《中藏經·論胃虛實寒熱生死逆順脈證之法》亦云：“胃者，人之根本也，胃氣壯，則五臟六腑皆壯”。胃土居中，以灌四旁，五臟皆稟胃氣以行生化之機，皆強調胃氣在人體生命活動中的重要作用。李東垣認為：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之。”并在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》指出:“胃氣者，谷氣也，營氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛氣也，陽氣也”，即胃氣的受納腐熟功能是人體營衛等氣賴以產生的基礎，同時元氣是人健康之本，人體元氣是由先天所生，后天所長。脾胃為后天之本，元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣，故又說“人以胃氣為本”。可見胃氣對于人體生命機能的正常運行起著相當關鍵的作用。

2.2 保胃氣是古代醫家防病治病始終貫穿的主線 古代醫家在治療疾病時歷來重視胃氣,把有無胃氣作為判斷疾病預后的標準,故有“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮”。 在疾病的治療過程中，胃氣的強弱不僅影響疾病本身轉歸，還影響藥物的作用效果，如《醫宗必讀·腎為先天之本脾為后天之本論》說：“胃氣一敗，百藥難施”。雖為治他臟之病，然察胃不真，用藥不慎，必損胃氣，胃氣一敗，藥亦難效，必增加治病難度。保胃氣的原則是脾胃本臟有疾時當及時調理治療；治療它臟之疾時亦需時時顧護脾胃。脾胃為后天之本，脾胃健則氣機條暢五臟皆榮，脾胃弱則生化乏源五臟俱損。因此不論何病，只要脾胃有病則當先調理脾胃；對于它臟之疾，如《中國醫學大辭典·胃》中所說：“胃氣，無論治何疾病，皆宜首先保護，而虛證尤甚，故益陰宜遠苦寒，益陽宜防泄氣，驅風勿過燥散，消暑勿輕通下，瀉利勿加消導，其他內外諸病，應投藥物之中，凡與胃氣相違者，概宜慎用”。對于保胃氣思想的精髓，在張仲景的《傷寒論》中可見一斑[11]，其所載113方中，用甘草者71方，用大棗者40方，姜、棗同用者37方，姜、棗、草同用者31方，姜、棗、參、草同用者7方。棗、草用之最多，或用之甘緩補中、扶正祛邪，或用之健脾益胃、補中益氣，其目的在調養胃氣。仲景不僅在遣方用藥上注重保胃氣，在煎服方法上也體現了保胃氣的思想，如桂枝湯服后啜熱稀粥和瀉心湯的取滓再煎用意都在此。在對胃氣重要性認識的基礎上，古人在治病的過程中通過各種途徑始終將固護胃氣作為一根主線貫穿始終,故岳美中曾言：“若醫者治慢性病懂得培土一法，思過半矣”。

2.3 近現代中醫醫家對膿毒癥保胃氣思想的體現及發展 中醫學中沒有膿毒癥的病名記載。高熱是膿毒癥的現代醫學中最常見的臨床癥狀之一[12]，膿毒癥可隸屬中醫學中“溫病”、“熱病”范疇；膿毒癥休克可歸納于中醫學“厥脫證”。現代醫學中的胃腸道生理功能與中醫學中的胃氣學說雖理論體系各異，但曲異功同。隨著人們對膿毒癥中胃腸功能即胃氣重要性認識的不斷提高，國家中醫藥管理局頒發了腹脹滿病(膿毒癥胃腸功能障礙)中醫診療方案，將膿毒癥腹脹滿病分為腑氣不通證、瘀毒內阻證、濕熱內阻證、氣血兩虛證等證。為中醫藥治療膿毒癥腹脹滿病奠定了良好的理論基礎。

此外，在該病的臨床研究中還將保胃氣思想在古人的基礎上又有所發展。孔立等[13]認為SIRS的根本病機是氣機逆亂。從部位來看，脾胃同居中焦，為溝通上下焦的樞紐，中焦氣機紊亂，阻礙氣血津液的運行，引起全身氣機紊亂。氣機壅滯，中焦樞轉功能失常，從而導致臟腑氣化功能失司，五臟氣機逆亂。付瑜[14]認為，顧護胃氣思想貫穿膿毒癥治療始終，但具體方法有所區別:有保胃、護胃、益胃。保胃法取未病先防之意; 護胃法指本病已然發生，則要注意顧護胃氣之和降功能，一可防止邪毒入腑入臟，二可給邪以出路，邪去方可正安；益胃法雖可應用于本病的各個階段，但用在已發生多器官功能障礙的后期則更顯重要。姜樹民[15]針對本病以虛為本，實為標，臨床癥狀復雜多變；雖多表現為心系、腎系、肺系等臟腑衰竭之癥，但卻認為本病的論治要從調理脾胃功能入手，從而制定了“保胃氣”(補胃氣、顧胃氣、調胃氣、審胃氣)治療原則，綜合加減運用，將顧護胃氣的原則溶于各種治療方法中使頑疾得愈。在保胃氣的治療方法上不僅局限于傳統湯藥，王晶晶等[16]通過針刺雙足三里發現可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留促進胃腸蠕動為中西醫結合治療膿毒癥胃腸功能障礙患者胃氣的恢復提供一定的臨床依據。王芳芳[17]對嚴重膿毒癥伴胃腸功能障礙患者采用吳茱萸粉和丁香粉用酒調合后貼敷于神闕穴的干預措施，能有效地改善胃腸功能障礙，促進腸鳴音的恢復，減輕胃腸反應及腹腔壓力情況，改善APACHEII評分，可以促進嚴重膿毒癥患者的預后，而且安全。姚克宇[18]應用大黃甘草類方辨證灌腸可改善膿毒癥胃腸功能障礙，降低繼發MODS比例及病死率，為臨床治療膿毒癥胃腸功能障礙提供了一條新途徑。

“有胃氣則生，無胃氣則死”，基于胃氣對膿毒癥預后轉歸的重要性，現代醫家在古人的基礎上不斷探索研究，在理論、方法上不斷發展，為膿毒癥的治療提供了新的觀點與途徑。

3 現代西醫學在防治膿毒癥過程中的保胃氣體現

膿毒癥已成為急診病房和重癥監護室(ICU)中危重癥患者死亡的主要原因之一，對膿毒癥的有效診療是臨床醫生關注的重點。過去對于膿毒癥的治療,把重點放在復蘇、抗感染、激素、機械通氣、免疫調節、對癥治療等治療方法上，隨著對膿毒癥研究的不斷深入，逐漸認識到胃腸道功能在膿毒癥的轉歸及預后上起著關鍵作用，中華醫學會重癥醫學分會2006年提出的《關于危重癥患者營養支持指導意見(草案)》指出:一旦患者生命體征和內環境穩定，即應開始進行營養支持治療，并以建立腸內營養為首選，以減低院內感染率和病死率[19]。袁園等[20]臨床研究證實，早期腸內營養支持不僅可以促進消化道蠕動，刺激消化液分泌，還可以改善門靜脈循環，使人體代謝更加符合生理過程，同時還能保護腸道的免疫、生物及機械屏障功能，減少感染發生率，維持機體正常代謝及細胞、器官功能，降低危重癥患者病死率。所以，在充分復蘇及血流動力學穩定后，盡早開始腸內營養支持治療已得到危重癥醫學界的廣泛共識。雖為不同理論體系,但在認識上與中醫學中胃氣在治療疾病的重要性卻不謀而合， “有胃氣則生，無胃氣則死”胃腸道的功能一恢復，胃氣復生，正氣漸旺，疾病朝著康復的方向發展。同時，在膿毒癥許多其他西醫治療方法上也能體現保胃氣的思想，如研究發現改善胃腸道PH值，保護胃腸道黏膜，有助于改善膿毒癥休克等癥狀[21-22]。熊小偉等[23]研究表明，腸道益生菌應用于膿毒癥及臨床創傷患者感染具有調節腸道菌環境，增強機體免疫力的作用；以及改善胃腸內的pH值，保護腸黏膜，都是保胃氣思想的體現。李素彥等[24]研究發現早期應用益生菌，益生菌的代謝產物如丁酸等較晚期應用增多，可進一步促進腸道上皮細胞的生長代謝、抑制病原菌生長、維持腸道免疫平衡，抗感染等。

4 中西醫結合保胃氣

在膿毒癥的治療中，抗生素的使用常常會引起腸道菌群失調及耐藥性的出現[25-26]，此時中西醫聯合用藥既避免上述現象又可以保護胃氣，從而改善膿毒癥患者的預后。連永紅等[27]通過研究表明中西醫聯合治療對胃腸功能障礙改善明顯優于西醫治療。但中西醫結合治療尚存在一些不足之處，如對膿毒癥胃氣損傷的中醫發病機制至今尚未完全闡釋，臨床研究多為小范圍、小樣本，沒有統一的中、西醫納入標準及診療標準，可比性及可重復性差，應用范圍小，限制條件過多，缺乏循證醫學資料等。

5 小結與展望

《臨證指南醫案·不食》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢雖重而尚可挽救；不能食者，勢雖輕而終致延劇。此理亦人所易曉也”。能食與不能食，全賴胃氣。胃氣存亡與否，對疾病的預后有直接影響，以此可以推斷病情預后之吉兇。

因此，從古至今中醫醫家都將保胃氣融入到防治疾病的整個過程當中。隨著研究的不斷深入，現代醫學在防治膿毒癥的過程中也越來越重視胃腸道在疾病轉歸當中的重要作用，這與中醫學注重保胃氣思想有著異曲同工之妙。筆者認為，在膿毒癥的整個病程中應時時注重固護胃氣，中西醫結合在固護胃氣及對疾病轉歸方面具有很好的應用前景，但是目前研究多局限于小范圍、小樣本，缺乏循證醫學資料等支持，因此開展多中心、大樣本、雙盲法、隨機的臨床研究，擴大臨床適用范圍，增強其可比性和可重復性可以成為下一步研究探索的方向。

[1]R. Phillip Dellinger MD，Mitchell M. Levy MD，Andrew Rhodes MB BS,et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012 [J].Critical Care Medicine,2013,41 (2):580-637.

[2]江其敏，黃淡.中醫醫院住院患者膿毒癥臨床特點的研究 [J].北京中醫,2007,26(4):206-207.

[3]Hodgin KE，Moss M. The epidemiology of Sepsis [J]. Current Pharmaceutical Desing，2008(14):1833-1839.

[4]秦龍,張穎萍,劉秋旻,等. 膿毒癥并發胃腸道功能不全綜合征的臨床危險因素分析[J]. 感染、炎癥、修復,2013(03):150-154.

[5]秦龍,張穎萍,劉秋旻,等. 膿毒癥患者胃腸道功能不全綜合征的臨床特征分析[J]. 中華醫院感染學雜志,2013(17):4141-4142，4145.

[6]秦龍,張穎萍,劉秋旻,等. 膿毒癥并發胃腸道功能不全綜合征死亡危險因素分析[J]. 中國現代醫學雜志,2013(12):91-94.

[7]Rohit Mittal,Craig M. Coopersmith. Redefining the gut as the motor of critical illness[J].Trends in Molecular Medicine，2014,20(4):214-223.

[8]Clark JA，Coopersmith CM. Intestinal cross -talk:a new paradigm for understanding the gut as the motor of critical illness [J].Shock,2007(28):384-393.

[9]Liboni KC. Glutamine modulates LPS-induced IL-8 production through IkappaB/NF Human fetal and adult intestinal epithelium[J]. J NUTR,2005，135(13):245-251.

[10]CLARK JA，COOPERSMITH CM.Intestinal cross-talk: a new paradigm fox undexstanding the gut as the m otor of cxitical illness[J].Shock，2007(28):384-393.

[11]路軍章，楊明會. 胃氣理論探析及其在臨床中的應用原則[J]. 中華中醫藥雜志,2005(04):201-203.

[12]R. Phillip Dellinger MD，Mitchell M. Levy MD，Andrew Rhodes MB BS,et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012[J]. Critical Care Medicine,2013,41 (2):580-637.

[13]孔立，盧笑暉，江濤.全身炎癥反應綜合征的根本病機是氣機逆亂[J].中國中西醫結合急救雜志，2005，12(2)：68-70.

[14]付瑜. 淺談膿毒癥的“保胃氣”治療[J]. 中國中醫藥現代遠程教育,2010(17):215-216.

[15]吳冬梅. 保胃氣思想在治療全身炎癥反應綜合征及膿毒癥中的運用[D].沈陽：遼寧中醫藥大學,2008.

[16]王晶晶,孔祥照,張曉璇. 針刺足三里對膿毒癥胃腸功能障礙患者腹內壓的影響[J]. 中國中醫急癥,2012(11):1834-1835.

[17]王芳芳. 中藥貼敷神闕穴對嚴重膿毒癥胃腸功能障礙的療效觀察[D].廣州：廣州中醫藥大學,2011.

[18]姚克宇. 大黃甘草湯類方辨證灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙療效觀察[D].北京：北京中醫藥大學,2008.

[19]中華醫學會重癥醫學分會.危重癥患者營養支持指導意見(草案)[J].中國危重病急救醫學，2006，18(10) :582-590.

[20]袁園，李建偉，吳桂深，等.危重癥患者腸內與腸外營養支持效果對比觀察[J].當代醫學，2012,18(16):12-13.

[21]叢樹國，孫紅杰，趙鴻雁，等.烏司他丁聯合連續性血液濾過對多器官功能障礙綜合征患者白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子α的影響[J].中國醫藥導報，2012,9(7):52-53，56.

[22]高建軍，李敏敏，土林華，等.烏司他丁治療膿毒癥34例效果觀察[J].交通醫學，2014,28(2):129-130.

[23]熊小偉，周已焰，朱京慈.益生菌在預防和治療嚴重創傷患者感染及膿毒癥中的應用[J].創傷外科雜志，2012,14(5):464-466.

[24]李素彥,徐鑫,楊運強,等. 不同時期應用益生菌對膿毒癥患者腸道菌群及短鏈脂肪酸的影響[J]. 河北醫藥,2015(23):3567-3571.

[25]邊金洞，周祖模，張蘇江.頭孢曲松和亞胺培南對膿毒癥大鼠腸道菌群及細菌耐藥性的影響[J].中國生化藥物雜志，2014,34(3):34-36.

[26]章德文，何建.頭孢曲松有潛在加劇膿毒癥免疫抑制的風險[J].內科急危重癥雜志，2012，18(4):212-213.

[27]連永紅，劉艷紅.中西醫結合治療重癥患者胃腸功能障礙的臨床觀察[J].遼寧中醫雜志，2012,39(5):891-892.

投稿注意事項

對來稿內容的要求：

1.政治上必須符合黨和政府的各項方針政策；

2.應具有科學性、實用性，論點明確，資料可靠，文字精煉，層次清楚，數據準確，必要時應作統計學處理；

3.本刊誠征民族醫藥、中醫藥、中西醫結合相關研究文章。

朱興位(1988-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為急診重癥醫學。E-mail：314781310@qq.com

龐永誠(1966-)，男，漢族，本科，主任醫師，碩士生研究生導師，研究方向為急診重癥醫學。E-mail:pangyongcheng2008@163.com

P229

A

1007-8517(2017)16-0005-04

2017-07-12 編輯：鄧佳麗)