當歸四逆湯治療原發性白色萎縮驗案舉隅

章建蘭 李騰龍

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430000；2.武漢市第一醫院，湖北 武漢 430022

當歸四逆湯治療原發性白色萎縮驗案舉隅

章建蘭1李騰龍2△

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430000；2.武漢市第一醫院，湖北 武漢 430022

原發性白色萎縮是較少見的血管性皮膚病，目前其發病機制尚不明確。西醫治療以抗凝、擴血管為主，中醫辨證論治有一定優勢及特色，臨床運用經方治療白色萎縮，療效確切，現舉驗案1則，以供同道參考。

當歸四逆湯；白色萎縮；驗案

白色萎縮又名“青斑樣血管炎”，是一種少見的慢性、復發性、局灶性的毛細血管病，是一種形態學的描述。表現為下肢局灶性、疼痛性、紫癜性損害，水皰，潰瘍和結痂等。愈后留下星狀象牙白色瘢痕，周圍常有含鐵血黃素沉積留下的色素沉著[1]。 中醫學中并無該病名，但是根據其臨床皮損表現可歸屬于“脈痹”、“葡萄疫”等范疇。中醫臨床認為該病是素體營血虧虛、瘀血阻滯、外感邪氣所致。治療多從活血化瘀、養血益氣、清熱利濕等方面著手，臨床療效頗佳。現介紹1例運用當歸四逆湯治療白色萎縮驗案，整理如下。

1 病因病機

白色萎縮是一種少炎癥甚至非炎癥的，多好發于雙下肢的慢性皮膚血管性疾病，因其愈后留有象白色萎縮性瘢痕而得名。按病因可分為原發性和繼發性兩種。繼發性白色萎縮可能是某些疾病的皮膚表現，也可是伴發疾病[2]。中醫學雖沒有明確闡述白色萎縮的病名及病因病機，但是臨床運用辨證論治理論診療該病，取得較好療效，為該病的臨床診療提供了新思路。魏躍鋼[3]認為本病病在血脈，濕熱下注、瘀阻血脈而見腫脹，局部氣血運行不暢而發或青或紫斑，瘀阻經絡，不通則痛，而伴疼痛，瘀毒日久則發潰瘍、壞死。金實[4]從脈痹論治白色萎縮，闡述該病病機為濕熱瘀毒、痹阻絡脈。擬清熱化濕、活血解毒、祛風止癢方。楊光艷等[5]認為濕熱交結，濕久又生熱，血熱又迫血溢于脈外，而生紫癜、壞死。綜上所述，表明白色萎縮病因病機實質是瘀血凝滯經脈，阻滯氣機運行，亦可夾雜濕毒、熱毒等邪氣。

2 治療方法

西醫治療以抗血小板聚集為主，如阿司匹林、雙嘧達莫片，周圍血管擴張如煙酰胺片，亦可行血漿置換等，但療效欠佳。魏躍鋼[3]認為，治則以祛邪通絡為要，以清熱涼血祛瘀為法。金實[4]用清利濕熱、活血解毒法治療節段性透明性血管炎。楊光艷等[5]以四妙散加味，佐以涼血之品，達到清熱燥濕、涼血活血之效。綜上，白色萎縮西醫治療以抗凝、改善循環為主。中醫以清熱利濕，涼血活血化瘀為主。

3 驗案舉隅

汪某，女性，16歲，學生。2016年1月26日于我院就診。以“雙小腿起疹伴癢痛1年余”為主訴診治。患者2年前無明顯誘因雙小腿起紅疹，伴癢，于當地醫院就診，診斷為“皰疹”，未予藥物治療。稍后皮疹較前有所加重，且出現疼痛，于當地醫院診斷“紫癜”，給予口服藥物治療(具體不詳)，自覺療效欠佳。又至宜昌市某醫院就診，診斷為“變應性血管炎”，給予阿司匹林片、血塞通片、雷公藤多苷片、碘化鉀等治療，原皮疹部分消退，但仍不斷發新皮疹，且雙足踝部分皮損出現破潰流膿，雙踝、雙膝關節疼痛。遂至我科就診。專科情況：雙小腿伸側、雙足踝兩側見不規則暗紅斑，壓之不褪色，其周圍及雙足背散在針尖至粟粒大小淡紅色瘀點，雙足踝兩側皮疹表面可見領圈樣脫屑，中央處見結痂及白色不規則瘢痕。實驗室檢查：血液分析、尿液分析、電解質、肝腎功能、心肌酶譜、CRP、ESR、ASO均未見異常。抗自身抗體8項全陰性。體液免疫功能正常。ANCA陰性。皮膚組織病理學檢查：鏡下見角化過度，表皮增生，真皮淺層血管增生，淺深層血管周圍可見不等量淋巴細胞、組織細胞浸潤，可見管壁纖維素樣滲出及血栓形成，皮下脂肪小葉內可見不等量淋巴細胞浸潤，診斷考慮白色萎縮。刻下癥：患者平素學習勞累，久坐熬夜，伴惡寒，手足不溫且汗出。喜溫飲，行經時腹痛，且月經量少，雙下肢乏力，大便約7日1行，小便正常。舌暗，苔薄白，脈沉細。西醫診斷：白色萎縮；中醫診斷：脈痹，辨證為寒濕內侵，血液凝滯。予當歸四逆湯加減，是方有藥：當歸15g，桂枝9g，赤芍12g，細辛2g，小通草9g，大棗12g，炙甘草6g，雞血藤15g，忍冬藤30g，黨參15g，炒蒼術10g，土茯苓15g。11劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

2016年2月10日復診。患者雙足踝破潰流膿現象減輕，部分潰瘍處結痂，未見明顯新發皮疹，但仍伴有疼痛不適，惡寒、手足不溫癥狀逐漸緩解，雙下肢乏力較前改善。舌暗，苔薄白，脈澀。在上方基礎上加延胡索15g，澤蘭10g，薏苡仁15g，蒲公英10g。繼續服用7劑。

2016年2月17日三診。未見破潰處流膿，大部分都已結痂，部分稍有些許潮濕，疼痛較前減輕。患者訴近日大便仍有些干燥，上方加生熟地黃各10g。

2016年3月1日四診。患者破潰處未見明顯滲出，基本干燥。疼痛緩解。大便基本每日1行，性狀正常。痛經癥狀較前改善。囑咐患者繼續照原方繼服7劑。后患者再診時，潰瘍處已完全干燥結痂，疼痛好轉，皮損周圍僅見些許色素沉著，少許萎縮性瘢痕。

按：本案患者系寒濕內侵，血液運行不暢，凝滯于下肢而致雙足踝部潰爛、流膿，不易愈合，有疼痛感；且瘀血離經，溢出脈外，出現紫癜。伴月經量少，痛經不適。方中運用當歸養血、活血化瘀，桂枝、細辛、通草溫通經脈，雞血藤、忍冬藤通絡止痛，三組藥物配伍可散脈中瘀血以止痛，亦可散去脈外之血以退紫癜，加蒼術、黨參健脾祛濕，土茯苓解毒除濕。后期加澤蘭、薏仁、蒲公英加強祛濕之功。

4 小結

白色萎縮是是一種真皮小血管慢性復發性節段性透明性血栓性疾病。其皮膚組織病理特點為：真皮上半部血管管腔內有纖維素性血栓，小靜脈管腔內有纖維素的沉積；在血管壁內及管周有稀疏中性粒細胞及淋巴細胞浸潤及核塵；常見表皮壞死及潰瘍形成；真皮乳頭水腫，有多數血管外紅細胞；后期表皮萎縮，表皮突消失表皮。真皮硬化、纖維化，小靜脈擴張，有些腔內有血栓。此病沒有真正的白細胞碎裂性血管炎的表現[6]。

該病臨床少見，早期表現為紫癜、潰瘍，易誤診為過敏性紫癜、變應性血管炎、大隱靜脈曲張、色素性紫癜性皮病、 結節性血管炎、 結節性紅斑等[7-8]。其中，本病易首診為變應性血管炎，誤診率較高，尤需鑒別。后者皮疹呈多樣性，表現為紅斑、丘疹、風團、紫癜、結節、壞死、潰瘍。好發于下肢、踝部等，愈后可形成萎縮性瘢痕。

本文所列舉的病例，是陰證、寒證，非陽證、熱證。雖與上述病因病機表面看似不同，但仔細斟酌，則發現二者病機本質一致，邪氣阻滯經絡，氣血運行受阻是其根本病機。由此可得，原發性白色萎縮病因病機是瘀血內阻，夾雜寒、熱、濕。在臨床辨證中，需緊抓疾病的病機、本質，才能客觀的辨證。

當歸四逆湯出自張仲景的《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中，方藥組成有：當歸、桂枝、芍藥、細辛、甘草、通草、大棗。功用溫經散寒，活血化瘀。主治手足厥冷癥。雖僅有七味藥材，但是組方精煉、配伍嚴謹，深受歷代醫家推崇，廣泛運用于臨床。

本案例患者平素學習壓力大，久坐熬夜，寒濕之邪易內襲，致血行不暢，凝滯成瘀。初診時兼有惡寒、手足不溫且汗出等陽虛寒濕證，配伍黨參補益氣血，土茯苓、蒼術祛濕，《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”。藤類藥物常常被應用于下肢疾病中，方中加用忍冬藤、雞血藤藤類藥物通絡止痛。二診時患者寒濕之象有所好轉，但瘀血凝滯經脈尤甚，加用延胡索活血行氣止痛，蒲公英消癰化瘀，澤蘭活血、利水。方中配伍元胡尤為經典，正如《本草綱目》李時珍曰：玄胡索，味苦微辛，氣溫，入手足太陰、厥陰四經，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。患者三診時皮疹處基本結痂，少許潮濕，疼痛較前緩解，表明瘀血逐漸散去，新血在生成。大便稍干燥，加用生地黃、熟地黃涼血養陰潤燥。隨訪時，患者皮疹痊愈，僅留有色沉及少許萎縮性瘢痕。仲景經方當歸四逆湯，以當歸為君藥，活血又養血，配伍赤芍，加強活血化瘀功效。桂枝、通草助陽化氣，溫通經絡。少許性辛溫的細辛，增強化瘀之效。大棗亦補益氣血。功用溫通經脈，散寒化瘀。現代相關實驗研究表明：當歸四逆湯具有抗凝、抗血栓形成、擴張末梢血管、增加血管灌流量；鎮痛、抗炎作用等藥理作用[9]。所以只要緊緊抓住“寒凝血瘀”這個病機，在其他皮膚病治療中也會取得較佳的療效。

[1]趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2010：905-906.

[2]蔡月明，徐東，沈敏，等.原發性白色萎縮誤診分析及文獻復習[J].中國醫刊，2012，47(6)：66-68.

[3]徐泳芳.魏躍鋼治療白色萎縮驗案1則[J].江蘇中醫藥，2016，48(6)：52-53.

[4]袁曉琳，金實.脈痹論治節段性透明性血管炎1例探析[J].亞太傳統醫藥，2014，10(20)：41-43.

[5]楊光艷，周小勇，韓利娟.四妙散加味治療白色萎縮的臨床體會[J]. 中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2012，11(1)：47-48.

[6]朱學駿.皮膚病的組織病理學診斷[M]. 3版.北京：北京大學醫學出版社，2016:236.

[7]梁晶，宋澤蓉，李紅艷，等.白色萎縮 6 例誤診分析[J]. 實用醫學雜志，2012，28 (12)：2083-2084.

[8]王曉華，潘慧清，陳文靜，等. 20 例白色萎縮臨床及病理分析[J]. 皮膚性病診療學雜志，2011,18(1)：30-32.

[9]鄭華，蘇志恒.當歸四逆湯的藥理作用和臨床應用研究進展[J]. 中國民族民間醫藥，2016，25(1)：40-41.

章建蘭(1992 -)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫結合治療皮膚性病及美容。E-mail:1165628225@qq.com

指導老師：李騰龍(1986-)，男，漢族，碩士研究生，住院醫師，研究方向為中西醫結合皮膚病學。E-mail:ltl0725@163.com

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1007-8517(2017)16-0067-02

2017-06-08 編輯：穆麗華)