李琦教授從風論治糖尿病腎病經驗總結

劉穎希 李 琦

1.云南中醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院/云南中醫學院第一附屬醫院，云南 昆明 650000

李琦教授從風論治糖尿病腎病經驗總結

劉穎希1李 琦2△

1.云南中醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院/云南中醫學院第一附屬醫院，云南 昆明 650000

糖尿病腎病的發病率逐年增高，也是糖尿病死亡的主要病因之一。李琦教授認為“風邪擾腎”與糖尿病腎病的發生發展關系密切，臨床靈活辨證運用“祛風法”治療糖尿病腎病，收效頗佳。

糖尿病腎病；祛風；風邪擾腎

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病最常見的并發癥之一，也是導致終末期腎病的主要原因之一[1]。隨著全球糖尿病患者數量的不斷增加，糖尿病腎病的患病率也隨之升高。近年來，對糖尿病腎病防治方法的研究一直是學界的關注熱點。中醫對糖尿病腎病的認識較早，根據其典型的“三多一少”等臨床表現，糖尿病腎病多歸屬于中醫“消渴病”、“消渴腎病”等范疇，其病機多以陰虛為本，燥熱為標[2]，以上、中、下三焦辨證，補腎、滋陰、活血等為治則，但是在糖尿病腎病時期，多數醫家傾向以補腎為基本治療原則[3-5]。李琦教授在多年的臨床實踐中發現，糖尿病腎病多與“風邪擾腎”密切相關，治療時在補腎的基礎上從“祛風”突破往往效如桴鼓。現將李琦教授用祛風法治療糖尿病腎病的經驗總結如下，以饗同道。

1 對風邪擾腎的認識

《黃帝內經·素問》云：“人之生也，感風氣以生；其為病也，風氣為病，以風為百病之長”。基于此，李琦教授認為“水能載舟亦能覆舟”，人因風生長，亦可因風致病，正如《黃帝內經·素問》云：“夫人稟五常，因風氣而生長,風氣雖能生萬物,亦能害萬物”，可見風氣致病是疾病發生發展的重要因素之一。糖尿病腎病多與腎虛以致風邪內生，風邪擾腎有關。

1.1 腎虛生風 糖尿病腎病患者若先天不足、體倦勞累，則可引起腎臟功能虛損，氣血陰陽失調以致風邪內生而發病。《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”，張景岳《類經》云：“邪必因虛而入，故邪之所湊，其氣必虛”，可見腎臟功能虛損為本病先決條件。“內風者，臟之本病也”，糖尿病腎病患者病程較長，日久腎元虧虛，氣血陰陽又有賴于腎臟的氣化，腎元虧損致使氣血陰陽失調，故而化生內風。《黃帝內經》云：“風之傷人也……或內至五臟六腑……風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風”，風為百病之長，善行數變，可內傷五臟以致發病。《證治要決》對“風邪”有所描述，謂其“天地之間無所不入,一罅不塞,來不可御。人之一身,縝密者少,疏漏者多,風乘之也，輕則為感，重則為傷，又重則為中”。可見風邪致病，難以防御，如《傷寒雜病論·辨傷風病脈證并治第十一》云：“風為百病之長……中于項則下太陽，甚則入腎”，太陽膀胱經與少陰腎經互為表里，風邪下擾于腎。《素問·水熱穴論》中也提到“勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢于風,內不得入于藏府,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫，本之于腎，名日風水”，可見風邪無所不侵，不僅從經絡侵襲，也可從玄府內干于腎，而腎為先天之本，腎虛不護，風邪伏于腎臟，更加重了腎元虛損，病情加重，正如張介賓所云“病生在腎，名為腎風，其非外感之風可知，然則五風有由內生者，皆此義也”。

1.2 風邪擾腎 《素向·風論》云：“風之傷人，其病各異，其名不同”，風邪襲五臟，隨其所喜而為害，風邪傷腎其臨床表現也有所不同。

1.2.1 風為陽邪，迫精外泄 腎者，先天之本，主蟄，封藏之本，精之處也，受五臟六腑之精而藏之。而風為陽邪，其性開泄，其性質與腎主封藏恰恰相反，風邪擾腎，使得腎臟封藏功能受損，不能正常固攝，以致于五臟精微隨風邪外泄。同時風為陽邪，其性開合，腎臟為五臟中“陰中之陰”，陽邪傷腎，加重了腎元虧虛，虛不能固攝，精微隨之外泄，故臨床多見反復蛋白尿。

1.2.2 風邪鼓蕩，氣化失常 《素問·奇病論》有云：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，病生在腎，名為腎風”，表明水腫與風邪擾腎關系密切。腎為水臟,風邪鼓蕩傷及腎水，使得腎臟不能固攝水液，水液外泄。腎虛則氣化失常,不能化氣行水，導致腎臟開闔不利，而使水液內停,發為水腫，如《素問·水熱穴論》所言：“腎者，胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為胕腫”。

1.2.3 風邪善變，傷及腎絡 《臨證醫案指南》云：“初病氣結在經，久則血傷入絡”。糖尿病腎病日久，風邪潛伏于腎絡，腎絡受損則精微外流不止，以反復難愈的蛋白尿為主要表現；腎元虧虛，絡道不利，氣化不行，因虛致絡脈瘀滯，風邪夾瘀，愈加病情反復難愈，故臨床上多數醫家[6-9]認為在治療糖尿病腎病時應注重活血化瘀；腰為腎之府，內生風邪，致使腎絡受損，腎絡不寧，不通則痛，不榮則痛，故見反復腰部酸痛[10]；且風邪傷絡，水液不行于脈絡，分布于肌膚腠理之間，故可見反復水腫[11-12]。

2 驗案舉隅

張某，男，65歲，云南昆明人，2017年3月16日初診。主訴：發現泡沫尿1年余，顏面部浮腫1月。癥見：顏面部浮腫，小便量多，泡沫多，腰膝酸軟，雙下肢浮腫并行走無力，口干，夜間盜汗，眠差，夜尿2～3次/夜，小便量多，大便調。查體：BP 130/86mmHg,面部水腫，心肺腹(-)，雙下肢中度凹陷性水腫。舌質紅，苔薄白少津，脈細。既往有“糖尿病”病史15年余，現注射“門冬胰島素30R，10U，Tid”,自訴血糖控制于：空腹6.4～7.0mmol/L，餐后2h：8～10mmol/L。輔助檢查。尿常規示：尿蛋白(3+)；24h尿蛋白定量：3.86g；空腹血糖：7.12 mmol/L；微量白蛋白：1405.3mg/L；腎功能示：肌酐88umol/L，尿素氮5.36mmol/L。西醫診斷：1.糖尿病腎病；2.2型糖尿病；中醫診斷：消渴腎病(腎陰虧虛)。治法：滋陰補腎，祛風益氣。方用補腎祛風湯加減，藥用：熟地黃20g，獨活15g,鉤藤15g，山藥15g，山茱萸15g,天麻20g, 丹皮15g，茯苓20g，牛膝15g，芡實15g,黃芪20g,金櫻子15g,防風15g,柏子仁15g，五味子10g，女貞子15g。10劑，日1劑，水煎服，日3次，溫服。

2017年3月25日二診。服藥后患者癥狀較前改善，無明顯顏面部浮腫，雙下肢浮腫減輕，小便有泡沫，仍有腰膝酸軟，雙下肢行走無力較前改善，仍有口干、夜間盜汗，眠尚可，夜尿1～2次/夜，小便量多，大便調。查體：BP 128/76mmHg，心肺腹(-),雙下肢輕度凹陷水腫，舌紅，苔薄少津，脈細。尿常規示：尿蛋白(2+)；原方改黃芪10g，加北沙參15g。10劑，水煎服，日3次，溫服。

2017年4月4日三診。癥狀明顯好轉，雙下肢浮腫好轉，小便有少量泡沫，腰膝酸軟好轉，無明顯雙下肢行走無力，無盜汗，眠尚可，夜尿約1次/夜，小便量多，大便調。查體：BP 132/84mmHg,心肺腹(-)，雙下肢輕度凹陷性水腫。舌紅，苔薄白，脈細。治法：補腎祛風益氣。治療用上方去北沙參，加白術15g。10劑，水煎服，日3次，溫服。

3 小結

《內經》云：“男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，李琦教授認為年邁體弱，腎精不足，為該患者首要病因。患者體虛生風，不能外祛風邪，反入于內，直中腎臟使病情加重；風中腎臟，風水相搏，發為水腫，故該患者顏面部浮腫、雙下肢水腫；腎虛不固，精微外泄，同時風擾腎臟，迫精外泄，故見小便泡沫量多，夜尿2～3次/夜，尿蛋白陽性；腰為腎之府，腎虛腰腹失養，則見腰膝酸軟且雙下肢行走無力；精微外泄過多，陰津丟失，陰虛化熱則口干，夜間盜汗；腎虛心腎不交，心神失養，夜寐不安。李琦教授總結多年的臨床經驗，認為治療當從整體出發，分清主次，靈活加減，補腎祛風雙管齊下。治病求本，腎虛為糖尿病腎病的主要病因，故以補益腎臟為基礎；風邪擾腎在糖尿病腎病的發生發展中占有極其重要的地位，祛除風邪則病情得以緩解，故當以補腎祛風為主要治則，標本兼施。李琦教授自擬補腎祛風湯加減，治以補腎祛風，益氣滋陰。方中以熟地黃、獨活共為君藥，熟地黃補腎滋陰，獨活善入少陰，祛風通絡，二者補腎祛風并用；山藥、山茱萸、天麻、鉤藤共為臣藥，山藥、山茱萸助君藥補腎，天麻、鉤藤助君藥入腎祛風；丹皮、茯苓、女貞子、芡實、黃芪、防風、金櫻子、柏子仁、五味子均為佐藥，丹皮、茯苓以泄為主，輕泄相火，防止君、臣藥補益太過，女貞子補腎滋陰，防祛風太過，傷及腎陰，芡實收斂固攝精微，黃芪益氣扶正，腎不虛則風自去，防風助君藥扶正祛風；金櫻子、五味子固澀精微；柏子仁寧心安神；牛膝為使藥，引藥下行。李琦教授認為糖尿病腎病病程日久，病情復雜，極易兼夾它邪，故應在補腎祛風的基礎上辨證選藥，臨床上若兼有瘀血等，則可在加用丹參、雞血藤、紅花等活血化瘀通絡藥；若大量蛋白尿，則加用金櫻子、煅牡蠣等固精止遺；有水腫較重者，可重用茯苓，加用豬苓、大腹皮等利尿消腫之品；兼夾痰濕者，可加厚樸、半夏、陳皮以理氣化痰；虛火明顯者，可加知母、玄參、黃柏等以加強清熱降火之功；兼脾虛者，可加白術、砂仁、陳皮理氣健脾和胃。李琦教授指出，病情日久，久病必虛，當更加重視“腎虛”這一主要病因的治療，在祛風的同時，可運用補腎健脾、益氣滋陰等藥物，防祛風太過，傷及正氣；并在扶正同時注意不要補益太過以致閉門留寇。

李琦教授在治療糖尿病腎病中注重中醫的整體觀念和辨證論治，主張在辨證時以“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不宜”為基本要領，診療過程中當隨病情側重而靈活加減用藥，辨證遣方，從根本上分析本病與風邪致病的內在聯系，明確風邪在糖尿病腎病的發生、發展及轉歸中的重要地位，“謹察陰陽所在而調之”，補腎祛風、調理臟腑之氣血陰陽，標本兼顧，從而提高糖尿病腎病的臨床治療療效。

[1]陳灝珠,林果為,王吉耀. 實用內科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2014: 2202-2208.

[2]吳勉華,王新月. 中醫內科學[M]. 北京: 中國中醫藥出版社, 2013: 383-390.

[3]趙蓬,蘇文弟,秦莉. 張柏林運用補腎泄濁法治療早期糖尿病腎病經驗[J]. 遼寧中醫雜志, 2015, 42(12): 2313-2315.

[4]馬世偉,張佩青. 張佩青教授治療糖尿病腎病經驗[J]. 世界中西醫結合雜志, 2011, 6(5): 377-378.

[5]鄭麗紅,王海強. 金智生治療糖尿病腎病經驗[J]. 中國中醫院信息雜志, 2014, 21(12): 109-110.

[6]周培一.活血化瘀散結法治療Ⅲ期糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證臨床研究[J].中醫學報,2017,32(2):209-212.

[7]孫雨.孫偉教授治療糖尿病腎病Ⅳ期的臨床經驗總結[J].中醫學報,2016,31(5):660-662.

[8]熊斯璐,喻慧,詹越.活血化瘀法在糖尿病腎病中的研究進展[J].實用中西醫結合臨床,2016,16(5):84-86.

[9]薛玲,石巖.活血化瘀論治糖尿病[J].實用中醫內科雜志,2016,30(4):46-48.

[10]沈仕偉.從風邪論治慢性腰痛芻議驗案3則[J].江蘇中醫藥,2013,45(6):54-55.

[11]趙慶,張茂.腎性水腫巧用風藥[J].新中醫,2012,44(12):156-157.

[12]鄭利欽,鄧再沖,洪強.越婢湯加減治療糖尿病腎病反復水腫一則[J].中國民族民間醫藥,2016,25(5):46.

劉穎希(1991-)，女，漢族，碩士研究生在讀。研究方向為腎臟病中西醫結合防治與研究。E-mail:444576647@qq.com

指導老師：李琦(1960-)，女，漢族，主任醫師，碩士研究生導師，教授，研究方向為中醫、中西醫結合腎病的防治與研究。E-mail:liqi002@126.com

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2017-06-27 編輯：穆麗華)