陸金根教授應用中醫藥治療肛癰經驗擷英*

張 強 指導 陸金根

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

·薪火傳承·

陸金根教授應用中醫藥治療肛癰經驗擷英*

張 強 指導 陸金根

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

陸金根教授應用中醫藥治療肛癰病經驗豐富。陸師在常規清熱解毒基礎之上，極為重視氣血理論，兼以調理脾胃，補益肝腎。在疾病不同階段，陸師有證辨證、無證辨病，辨證辨病相結合；關注整體，分段推進，故遣方用藥，常取驗效。

肛癰 辨證論治 清熱解毒 名醫經驗 陸金根

肛癰病西醫稱為肛門直腸周圍肛癰病，中醫歸為“癰疽”范疇，古代醫籍稱其為“臟毒”“懸癰”“穿襠癰”“坐馬癰”“跨馬癰”“鸛口癰”等［1］。 該病發病多為實證，起病急驟，疼痛劇烈，短期成膿。虛證少見，發病緩慢，可表現為長期結塊，而成膿緩慢。該病多見于20到40歲青壯年期［2］，男女比例約 9∶1［3］。

陸金根教授為第5批全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室導師，上海市名中醫，博士生導師。陸師師承中醫外科名家、全國著名中醫外科學家顧伯華教授，從事良性肛腸疾病的診治工作40余年，傳承創新，經驗豐富。余作為陸師學生，十余年來耳濡目染陸師運用中醫中藥成功治療各種肛腸疾病，在肛癰病方面，稍有心得。陸師診治肛癰病，首辨陰陽，重視辨證與變病的有機結合。主要表現在：通過辨證論治，用藥以清熱解毒化濕為主，活血化瘀，益氣和營為輔，又兼顧患者整體，兼顧調理脾胃，補益肝腎，以扶正祛邪，此為辨病論治，故臨證用藥，常取驗效，現將陸師治療肛癰病臨床經驗分享如下。

1 病因病機

陸師認為，肛癰病首辨陰陽。陽證多發病急驟，3～5 d即可成膿，成膿時，淺部肛癰皮色光亮，疼痛劇烈，應指明顯，深部肛癰病或膚色微紅，或皮膚光亮，或見墜脹疼痛，伴全身高熱等不適，陽證觸診病灶區域膚溫均升高。陰證多發病緩慢，初期可見肛周硬結，膚色正常或淡白，觸診無明顯壓痛，即使成膿，疼痛亦不明顯。陽證因多為飲食不潔或不節，如過食辛辣厚味，引起濕熱內生，熱毒內蘊結聚而致，或因肌膚損傷，如感染毒邪，瘀血凝滯［4］，經絡阻塞，血敗肉腐而致。陰證多因肺、脾、腎三陰虧損，濕熱乘虛下注肛周而致。臨床過程中發現，肛癰病以陽證多見。

陸師認為，肛癰病治療是一個動態過程，應分段進行，步步推進，證異治異，辨證或辨病有機結合。肛癰病早期，治則以清熱解毒利濕為主，活血化瘀為輔，陽證清熱解毒利濕藥劑量應大，陰證清熱解毒利濕藥劑量當小，以免傷正，酌情加用調理脾胃，補益肝腎藥物，以扶正祛邪。成膿期不必拘泥于藥物治療，根據病情特點，主張及時肛周膿腫切開引流術治療［5］，以引邪外出，切不可盲目保守治療，導致病情加重，甚至發生“走黃”或“內陷”重癥。肛癰病術后的辨證論治，治則治法同肛癰病早期，應重視辨證和辨病相結合。陸師認為：脾胃為后天之本，所化經血滋養五臟六腑。正如《素問·經脈別論》云“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。液化成膿的肛周組織亦為氣血所化生、滋養，正如外科證治全生集曰“膿之來必由氣血，氣血之化必由溫也”。故肛癰病術后，四診合參，首應清熱解毒利濕，但又不完善。《素問·評熱論》云“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虛損，邪氣入內傷正而發病，久病入絡，故至絡虛。《血證論》云“氣結則血凝”。尤其是肛癰病手術創傷，正氣本已耗損，氣血虧虛，氣不行血，而致絡脈血瘀，不通則痛。故應輔以活血化瘀疏通絡脈。再之，氣血虧虛，應加用益氣和營藥物，以健脾和胃，脾健則氣血旺盛，“氣為血之帥，血為氣之母”，調補氣血，氣助血行，解決脈絡瘀阻問題，絡脈通暢，疼痛減輕，同時又可加速傷口殘余膿液吸收，方中稍佐藥物補益肝腎，以扶持根本，祛邪外出。值得注意的是肛癰病術后后期，傷口快速恢復，清熱解毒利濕力度宜小，益氣和營力度宜大。

2 辨證論治

2.1 臨床表現 《外科理例》云“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已成膿，大軟方是膿成”。陸師極為贊同古人對肛癰病不同時期的形象描述。陸師認為，雖然教材將肛癰分為熱毒熾盛證，火毒蘊結證，陰虛毒戀等［6］，但總結多年臨床經驗，結合現代中醫學對該病的認識，他將肛癰病分為：僵塊期、成膿期、潰后期。根據不同時期進行辨證論治或辨病論治。僵塊期：局部形成僵塊，稍有麻木或腫脹感，舌紅，苔薄白或薄黃，脈濡或數。成膿期：局部形成腫塊，灼熱疼痛明顯，舌紅，苔黃膩或白膩，脈滑數或弦滑。潰后期：多為肛癰病膿腫自行潰破或手術切開引流，局部流膿或分泌物，潰口周圍組織僵硬，舌紅，苔白或黃，脈滑。

2.2 治療方法 治療原則：清熱解毒利濕、活血化瘀通絡。方藥組成：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，金銀花15 g，連翹 15 g，生黃芪 15 g，皂角刺 12 g，茯苓 15 g，赤芍30 g，牡丹皮15 g，當歸12 g。輔以益氣和營、健脾和胃、補益肝腎。方藥組成：蒼術9 g，黃柏9 g，黨參15 g，薏苡仁 15 g，牛膝 15 g，枸杞子 15 g，生甘草 9 g。2.3 用藥特點及方解

2.3.1 治療以涼清熱解毒利濕、活血化瘀為主 《醫宗金鑒》癰疽總論歌云“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝”。明·陳實功在《外科正宗·癰疽治法總論》云“諸瘡皆因氣血凝滯而成”。陸師認為，肛癰病雖分為不同時期，但應辨證論治，首應清熱解毒利濕，輔以活血化瘀疏通絡脈。次應辨病論治，加減應用益氣和營藥物，健脾和胃藥物，佐以補益肝腎藥物，以扶正祛邪。故應用蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹、生黃芪、皂角刺、茯苓、赤芍、牡丹皮、當歸，效果滿意。

蒲公英在《新修本草》就有記載，其味苦，性寒，具有清熱解毒，消癰散結之效。《滇南本草》記載蒲公英“敷諸瘡腫毒，疥癩癬瘡；祛風，消諸瘡毒，散瘰疬結核”。現代藥理證實，蒲公英所富含的綠原酸有廣譜抗菌作用［7］，對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌有較強的殺菌作用。紫花地丁味苦，性寒，功效清熱解毒、涼血消腫，可治療用于癰腫疔瘡、乳癰腸癰、丹毒腫痛等癥，現代藥理證實其有抑菌作用［8］。金銀花在《本草新編》中記載“金銀花，一名忍冬。味甘，溫，無毒”。能清熱解毒，疏風散熱。《履幢巖本草》云“銀花能醫治婦濕氣及諸腫毒癰疽、擠癖、楊梅諸惡拖，散熱解毒”。《中藥學大辭典》云金銀花“味甘，性寒……具有清熱解毒涼散風熱的功能。用于溫病初起，風熱表證，癰疽腫毒”。現代藥理證實金銀花有廣譜抗菌作用，對金黃色葡萄球菌有較強抗菌作用［9］。連翹味苦，性涼，功擅清熱解毒，散結消腫，治溫熱、丹毒、斑疹、癰瘍腫毒等。現代藥理證實其有抗菌，抗病毒，消炎鎮痛作用［10］。生黃芪味甘，性溫，能補氣健脾，托毒生肌。為補氣要藥，乃“瘡家圣藥”。《神農本草經》載“黃芪，味甘微溫；主癰疽久敗創，排膿止痛”，現代藥理證實黃芪多糖對大腸桿菌具有較強的抑制作用［11］。其配合皂角刺“托毒排膿，見大功”。皂角刺味辛性溫，能消腫排膿。用于癰疽瘡毒初起或膿成不潰之證。現代藥理證實其能升高白細胞，增強機體的免疫機能，具有減低血液黏度抗凝血、抗炎鎮痛等作用［12］。茯苓味甘而淡，性平，甘能補，淡能滲，功效健脾滲濕，藥性平和，祛邪不傷正。赤芍味苦，性微寒，能清熱涼血，散瘀止痛。現代藥理證明其所含芍藥苷有消炎止痛作用［13］。《校注婦人良方》所載“仙方活命飲”，赤芍配金銀花，取清熱涼血，散瘀消腫之效。牡丹皮味苦，性微寒，能清熱涼血，善活血化瘀。《神農本草經》云“主寒熱……安五臟，療癰瘡”。現代藥理證實其所含的牡丹酚加工后的化合物具有較強的抗炎、抗病毒作用［14］。當歸性甘，味溫，能補血調經，活血止痛。為活血行瘀要藥。現代藥理證實當歸具有一定的抑菌作用［15］。當歸與黃芪配合，能益氣生血。與金銀花、赤芍合用，解毒消癰。《本草綱目》云“治癰疽，排膿止痛，和血補血”。陸師強調：清熱解毒藥物性多寒涼，恐有留瘀之弊，故應遵循“疏其血氣，令其調達，而致和平”的原則，這是方中活血化瘀藥物的另一妙用。

2.3.2 輔以蒼術、黃柏、黨參、薏苡仁、牛膝、枸杞子益氣和營、健脾和胃、補益肝腎 蒼術味苦，性溫。能燥濕健脾、祛濕和胃。朱震亨曰“蒼術治濕，上、中、下皆有可用”。黃柏味苦，性寒。能燥濕清熱，瀉火解毒，除骨蒸，為治下焦濕熱要藥。《神農本草經》云：黃柏“主五臟腸胃中積熱、黃疸、腸痔，止泄痢”，蒼術、黃柏組成的二妙丸，燥濕清熱，能消炎、消腫等。黨參味甘，性平，能補脾肺氣，補血，生津。《本草正義》云黨參“補脾養胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠”。可防方中蒼術、黃柏之過燥，達到燥而不傷陰，祛邪不傷正之目的。薏苡仁味甘而淡，能健脾滲濕，清熱排膿。現代藥理證實其有解熱，鎮痛作用［16］。牛膝味苦，性甘平，能活血通經，補肝腎，強筋骨，利水通淋，引火下行。現代藥理證實牛膝抗炎、鎮痛作用，能提高機體免疫功能［17-18］。枸杞子味甘，性平，能滋養肝腎，益精明目。現代藥理證實枸杞子能提高免疫力，促進造血功能，升高健康人群白細胞［19］。

3 病案舉例

周某，男性，37歲。2016年10月14日初診：肛門腫脹疼痛12 d，小便困難伴腹脹1 d。患者12 d前因飲食不潔出現腹瀉，腹瀉后出現肛門脹痛不適，疼痛劇烈，伴高熱，體溫最高39.7℃，曾至外院門診就診，靜滴頭孢類抗生素10 d，發熱癥狀緩解，但肛門仍持續脹痛不得緩解。1 d前出現小便困難，點滴而下，腹脹明顯。為進一步治療，故尋陸師診治。就診時，患者由硬板床推入診室，納差，寐欠安，面色潮紅，體溫39.1℃。肛門脹痛，難以忍受，腹脹明顯，小便困難。患者平素大便質稀，每日2～3行。曾有肛門腫痛等類似癥狀發生經歷，自覺發熱，無高熱現象，自行口服抗生素后消失。專科檢查，（膀胱截石位）視診：5～6點位肛旁見2 cm×3 cm腫塊隆起，膚色微紅。觸診：肛旁腫塊膚溫升高，灼熱明顯，質地中等，觸痛明顯。肛指檢查：齒線上3～11點位直腸黏膜隆起，輕觸波動感明顯，壓痛明顯。舌紅，苔薄黃膩，邊有齒痕，脈滑數。診斷：肛癰病。辨證：熱毒熾盛證。分期：成膿期。治療：入院留置導尿，予以手術切開排膿；術后中藥治療：治以清熱解毒利濕、活血化瘀通絡。方藥：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，金銀花 15 g，連翹 15 g，茯苓 15 g，皂角刺 12 g，生黃芪30 g，赤芍 30 g，牡丹皮 15 g，當歸 12 g，虎杖 15 g，蒼術 15 g，黃柏 15 g，薏苡仁 15 g，枸杞子 15 g，生甘草9 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次頓服。患者術后體溫隨即平復，每日予中藥口服，肛腸科換藥治療。5 d后，患者傷口膿腐基本排盡，傷口肉芽組織鮮活，疼痛較前好轉，傷口快速恢復中，舌紅，苔薄黃，脈滑。《活法機要·瘡瘍證》中提出治瘡之大要，須明托里、疏通、行營衛之三法。調整方藥如下：蒲公英15 g，紫花地丁 15 g，皂角刺 9 g，黨參 12 g，白術 12 g，茯苓15 g，陳皮 12 g，當歸 12 g，炙黃芪 15 g，淮山藥15 g，白扁豆12 g，薏苡仁15 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚兩次頓服。7 d后患者傷口較前明顯縮小，傷口肉芽堅實，引流通暢，傷口無明顯疼痛不適，體溫平，舌紅，苔薄白，脈滑。調整方藥如下：蒲公英 9 g，黨參 12 g，白術 12 g，茯苓15 g，陳皮 12 g，當歸 9 g，炙黃芪 15 g，淮山藥 15 g，白扁豆 12 g，薏苡仁 15 g，枸杞子 15 g，女貞子 12 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次頓服。后患者門診隨訪，形成肛漏后，按照肛漏病處理。

按：陸師認為肛癰初期多因患者飲食不潔，導致胃失和降，胃腸失調，濕熱內生，下注大腸，蘊阻肛門，阻滯經絡，氣血凝滯而成，主要表現為肛周結塊。正如《外科正宗》云“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門，結成腫塊”，應用“消法”活血化瘀，行滯通絡，使病邪消散，即使不能消散，也可使病灶移深居淺。《瘍醫大全·論初起腫瘍》云“初起腫瘍……未成膿者……施治之早；盡可內消十之六七”。《外科啟玄》云“消者滅也，滅其形癥也，如形癥已成，不可用此法”。患者發病數十日，現為肛癰急性發作，成膿期應立刻切開排膿，以免毒邪走竄。故外院抗生素治療未能奏效，反而會使病灶擴大，病情加重。方中蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹清熱解毒；皂角刺消腫排膿，可使傷口周圍僵硬組織炎癥吸收，轉為正常；茯苓健脾利濕，祛邪而不傷正；生黃芪益氣清熱解毒，與皂角刺合用，加大消腫排膿力度；赤芍、牡丹皮、當歸既可清熱涼血，又可活血化瘀，解決脈絡瘀阻的問題；虎杖舒筋活絡，活血化瘀定痛，增強通絡止痛之功；蒼術、黃柏清上中下三焦之濕熱；薏苡仁清熱健脾和胃，調補后天；枸杞子顧護先天，輔助正氣；生甘草補脾益氣，清熱解毒，緩急止痛，調和諸藥。陸師認為患者膿腐將盡，為正氣恢復，邪氣將盡的表現，此時應減少清熱解毒及活血化瘀力度，增加健脾和胃，補益肝腎藥物，兼顧后天及先天根本。7 d后患者傷口較前明顯縮小，體溫正常。《素問·刺法論》云“正氣存內，邪不可干”。陸師認為：此時邪氣已盡，正氣健復，患者快速恢復中，更應補益脾胃，強健肝腎，扶正祛邪，以促痊愈。

［1］劉明欣，鄧洋洋，石巖，等.淺探《外科正宗》對肛癰的認識［J］.中華中醫藥雜志，2014，29（12）：3904-3905.

［2］闕華發.醫師考核培訓規范教程：中醫外科分冊［M］.上海：上海科學技術出版社，2016：175-176.

［3］徐偉祥，曹永清.實用中醫肛腸病學［M］.上海：上海科學技術出版社，2014：116-124.

［4］劉春斌，唐智軍，劉淳，等.清熱祛毒湯結合一期根治術治療熱毒熾盛證低位肛癰術后并發癥觀察［J］.中醫臨床研究，2014，6（29）：5-7.

［5］楊彬，沈樹安.517例肛周膿腫手術治療體會［J］.四川醫學，2014，35（7）：835-836.

［6］桑楓.肛癰患者經辨證施護后的臨床效果觀察［J］.醫學信息，2015，28（52）：484.

［7］吳婉瑾，周麗萍，應慶怡，等.紅壤地區不同生態型蒲公英綠原酸含量比較及其抑菌效果［J］.貴州農業科學，2015，43（12）：86-89.

［8］李莉，殷中瓊，賈仁勇，等.5味中藥對雞白痢沙門氏菌的體外聯合抑茵研究［J］.西北農林科技大學學報：自然科學版，2015，43（2）：34-37.

［9］榮茜，代鵬飛，鄧林，等.25味常用清熱解毒藥提取物對豬源幽門螺桿菌的體外抑菌活性［J］.浙江農業學報，2016，28（1）：38-43.

［10］雷秋香，單彪，胡小倩，等.連翹藥理學作用研究進展［J］.河北醫藥，2012，34（24）：3802-3804.

［11］任歷，廖曉宇，劉鵬，等.微量熱法研究黃芪多糖對大腸桿菌的抑制功能及機理［J］.實驗技術與管理，2016，33（5）：58-62.

［12］劉建建，時鵬，黃濤，等.皂角刺提取物體外抑菌殺菌作用研究［J］.醫藥導報，2013，32（3）：300-302.

［13］潘婕，劉增援，梁政，等.赤芍水提物與抗菌藥聯合對耐藥大腸桿菌抑菌作用的研究［J］.中國畜牧獸醫，2015，42（11）：3080-3086.

［14］劉存芳，王芹，王奇，等.丹皮酚希夫堿及其銅配合物的合成與抗菌活性［J］.化學合成，2015，23（8）：733-735.

［15］劉芳，曹新志，楊王霖，等.當歸總黃酮醇提液的體外抑菌作用研究［J］.中國食品添加劑，2015，28（1）：60-63.

［16］趙斌勇.重用薏苡仁治療類風濕關節炎［J］.內蒙古中醫藥，2013，32（7）：79-80.

［17］汪蓉，沈晨，吳虹，等.牛膝不同提取部位抗炎鎮痛及抗遲發型超敏反應的作用［J］.安徽中醫藥大學學報，2016，35（3）：71-75.

［18］楊柳，張穎，劉季田媛，等.牛膝補腎壯骨有效部位抗炎、鎮痛作用研究［J］.中醫藥學報，2015，43（6）：25-28.

［19］師志云，李剛，趙志軍，等.枸杞子浸出液對臨床分離耐藥菌體外抗菌活性的研究［J］.檢驗醫學與臨床，2011，8（16）：1923-1924.

R249.8

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1004-745X（2017）09-1554-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.015

2017-04-25）

國家科技支撐計劃項目（2015BAI04B00）；上海市教育委員會資助項目（2014YSN36）；上海市中醫臨床基地建設項目（ZY3-LCPT-1-1002）