劉茂才教授六經辨治頭痛及常用藥對經驗總結*

陳建鋒 陳佳群 林 浩 黃 燕

（1．廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510400；2．廣東省中醫院，廣東 廣州510405）

劉茂才教授六經辨治頭痛及常用藥對經驗總結*

陳建鋒1陳佳群1林 浩2黃 燕2

（1．廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510400；2．廣東省中醫院，廣東 廣州510405）

劉茂才教授對中風，頭痛，不寐等腦部雜病，有豐富的臨床經驗和顯著的療效。本文總結劉茂才教授在治療腦病中使用六經辨證治療頭痛以及常用藥對的經驗。

劉茂才 頭痛 六經辨證 藥對 臨床經驗

劉茂才教授運用六經辨證有自己獨到而豐富的經驗，提倡“以經解經，以老解老”，用仲景自己的條文解釋條文，做到“無一字無來歷，無一處無出處”，用仲景傷寒的法度解析條文，避免了一家之言的弊病，并對每一個方證的層次進行深入的剖析，將看似散亂的《傷寒論》《金匱要略》條文以理法貫穿，使得方證之間的層次分明，讓醫者有法可依、有理可尋。筆者將劉茂才教授治療頭痛經驗按病機劃分，分析總結臨證方藥，在六經辨證基礎上，將病性與遣方用藥結合，闡述治頭痛的六經辨證經驗。如此才能更加深刻體會仲圣靈活辨證施治的精神。

1 太陽頭痛

太陽之頭痛，發熱，自汗出或無汗，惡風（怕風冷）或惡寒，或身體四肢或項背疼痛，脈浮緩、寸浮、尺弱，或鼻鳴干嘔。劉茂才教授認為傷寒證與中風證最大的區別在于有汗與無汗、脈緊與脈緩，提示二者在津液輸布離合和病理狀態中的區別在于：傷寒證津液凝滯，中風證津液渙散，這是表證的兩大綱領。而辨別兩者須從問診的詳細作為出發點，所以在問診時應特別強調整體觀念。

劉茂才教授認為太陽頭痛是體表特別是頭部血管充血刺激周圍神經的一種反應。所以劉茂才教授從六經辨證論治太陽頭痛，往往遵仲圣之養營通衛，偏用桂枝湯加減為主。劉茂才教授認為桂枝湯由芍藥甘草湯和桂枝甘草湯組成，若頭痛見營氣偏弱，衛氣相對不足，邪風侵襲，與衛氣相搏，擾動營陰，津液渙散在表，即可以桂枝湯加減辨證施治。芍藥、甘草乃仲景常用藥對，是經方中養營、和血、補津的基礎藥對［1］，劉茂才教授善用芍藥、甘草配對治療中老年人神經性頭痛兼見小腿抽筋。而藥對之桂枝甘草湯能補中溫津、通衛解表、化陰和陽，是仲景對治胃氣不振而表有邪滯的基本藥對［2］，劉茂才教授通常以桂枝、甘草配對使用治療腦中風后出現頭痛或手腳麻木不仁或有胃納不佳的患者，效果甚佳。

桂枝以解凝為主，而麻黃以發散為主，如麻黃湯、小青龍湯、麻黃加術湯、各半湯、桂二麻一等。劉茂才教授常應用麻黃湯于證見惡寒發熱并重、頭痛項背牽扯感明顯、或見喘氣氣緊之患者。劉茂才教授認為高血壓或者血壓偏高者不宜使用或慎用生麻黃，用量不宜過大，或可改用炙麻黃。麻黃湯中藥對之麻黃、桂枝多用于治療頭痛之表束邪困重癥，或津液（水飲）凝滯在表，或津血不利，運用此藥對時需注意患者是否里津虧，里津虧不能輕易發汗。麻黃湯中另一個重要藥對為麻黃、甘草藥對。甘草、麻黃配伍而具有養津和胃，涌泄津滯，發越之功［3］。劉茂才教授經常運用藥對甘草、麻黃治療風寒束表之偏頭痛經久不愈者。

2 陽明頭痛

劉茂才教授認為陽明病亦可見頭痛，此乃陽明頭痛，如條文56所言“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”。劉茂才教授認同柯韻柏對此的解讀，注曰［4］“此辨太陽陽明之法也。太陽主表，頭痛為主，陽明主里，不大便為主，然陽明經亦有頭痛者，濁氣上沖也”。

陽明病的主要病機從條文“181、問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也”。本證是由太陽表證發汗太過，或誤下，或誤利小便之故，從而導致里津液虧虛，胃中干燥，或出現里證如大便難解，腹中痛，外證身熱、汗出多而惡熱、口苦咽干或見頭痛，頭暈等［5］。而在腦病方面，中風后遺癥（特別是出血性中風患者）多見大便難解偏硬、脾氣暴躁或容易發脾氣，舌苔黃膩，口氣重者，劉茂才教授通常運用承氣湯類加減或麻子仁丸加減辨證治療。其中常用大黃與芒硝作為藥對，攻下里實，通腑泄熱；若有發熱明顯者，出虛汗者，多從清陽明熱入手，予知母、石膏配對辛寒甘潤，泄火滋燥清里熱，若胃口差著，加人參或太子參益胃氣，養胃陰。

劉茂才教授常用大黃、甘草配對，其中大黃攻逐宿食瘀血，推陳致新，條暢腸胃；甘草補津和胃，清熱解毒。大黃、甘草配伍而具有攻下實積熱結瘀血癓瘕、和胃護津之功，合和而成大黃甘草湯［4］。大黃有推陳致新，活血化瘀之功用，而非僅僅攻下之功，若頭痛患者見瘀血熱象明顯者，不必舍本求末，應酌情使用［6-7］。

劉茂才教授認為陽明雖屬里，但也有表里之分，如“目痛鼻干，眼眶痛，不眠頭痛，脈來浮洪”為陽明經表之證，與白虎湯證區別開來。故臨床上劉茂才教授善用葛根，葛根既可升發脾胃清陽，又能散邪解肌，葛根為陽明經之表藥，一般用量在30～45 g不等［8］。劉茂才教授臨床上，一般以葛根、白芷配對或天麻、葛根配對使用，因白芷善散陽明風邪，可助葛根散邪解肌，兼除頭目眼眶諸痛。

3 少陽頭痛

劉茂才教授認為少陽病分為少陽本病和少陽中風，而少陽頭痛多歸于少陽中風一類。少陽本病如條文263所言“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。以及條文96所言“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。

劉茂才教授指出少陽病的定義：半表里半虛實半寒熱之偏于陽者。只要是少陽病，不管是本病還是中風，俱沒有能脫此窠臼者。從病位上來分析，少陽病是半表半里。這個病位按人體的內外來分，是居于內外之間的中間位；按上下來分，居于心下肋脅；按前后來分，居于身體的側位。從病性上來分析，少陽病是半寒半熱。少陽病是邪氣出入表里之間的反應，外出近太陽則有惡寒感，內入近陽明則有惡熱感；從病態上來分析，少陽病是半虛半實。邪正交爭頻繁的一個虛實互雜的狀態［9-10］。所以少陽是樞機，病情的轉化，特別是陽綱病情的轉化，這個少陽就是個動態的立體的戰場。

劉教授認為少陽頭痛特點為少陽頭痛多竅病。特別是表現在上竅的更多一些。如口（苦），咽（干），目（眩，赤），耳（無所聞）等。這同少陽病位偏上焦偏陽性有關。竅燥證，竅是指鼻孔、眼睛、口咽、耳朵等，燥就是容易鼻孔干燥、出血等，眼睛干澀、口咽干燥、耳鳴等表現。少陽頭痛，而偏見少陽竅燥證者，劉教授推薦使用仲景和解少陽之法。小柴胡乃最常用方劑，有和解少陽，斡旋樞機之功［11-12］。

總結來說，少陽病有四大主癥（往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔）和“陽竅燥癥”（口苦、咽干、目眩）還有少陽典型舌脈（脈弦細，苔薄白）。或曰：少陽病，柴胡證，但見一證便是，不必悉具。一證可以，但是必須有個前提，就是符合少陽病的四大內在實質，典型的少陽病必須具有的四大實質：一是正邪交爭于半表里；二是上焦火郁燥證；三是中焦胃虛；四是下焦飲逆。換句話說，就是表中里三部俱損，上中下三焦皆病［13］。

劉茂才教授治療少陽頭痛常用藥對為柴胡、黃芩以及半夏、生姜。柴胡、黃芩去清上焦郁火，更重要的是可以解除郁結，《神農本草經》明言，柴胡推陳致新，黃芩下血閉，都有“解”的作用；參草姜棗能益胃氣津液；半夏降水飲之上逆；半夏得生姜的配伍尤能治飲。三陽病較之三陰病，在病位病性和病態上都略輕一些。胃氣津液虛損的還不太重或者只是郁結太過，治療要善于抓住時機，保胃氣，存津液，把疾病控制在三陽階段［12］。

4 太陰頭痛

劉茂才教授認為太陰中風也可出現頭痛，如條文273“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”以及274“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”。太陰病可分為太陰本病以及太陰中風（即是太陰之表證）。太陰中風除了出現太陰本證如腹脹滿，胃納差，腹瀉腹痛等之外，還應有太陰中風的表現如：四肢煩疼，口淡不欲飲食，或見微微發熱消渴，或見目眩。劉教授認為太陰中風乃外感風寒，內傷生冷者所致，故治法為發汗解表，溫里驅寒為主。

劉茂才教授認為如果外寒重者，因寒主收引，頭痛明顯，古人李東垣認為太陰頭痛必有痰［14］。太陰經因痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢，亦可見頭痛。所以太陰頭痛必有痰，或見體質量或腹痛，為痰癖，其脈多沉緩。治療這類疾病時常治以茯苓、蒼術（白術）為藥對以及法半夏、南星為藥對。或兼見表證明顯者應予桂枝或麻黃解表。

5 少陰頭痛

少陰病本證實質乃津虛營弱、陽氣衰微，不能濡養、溫煦機體，而少陰表證起初因受寒而起病，又誤服辛涼之劑未效，病經十余日，頭痛如劈，無汗，精神疲倦嗜臥，或見面色蒼白，脈沉弱無力，舌苔白滑而不渴飲。此乃寒人少陰，阻礙清陽不升，復以辛涼耗散真陽，正虛陽弱，邪正相爭，而成少陰頭痛，或此頭痛如《脈因證治·頭痛論》所言“心疼煩悶，頭痛，痛連胲骨，少陰癥也”［15］。

劉茂才教授認為若辨證為少陰頭痛，可用藥對附子、桂枝，其有溫衛通營、散寒除濕，通痹止痛之功；針對衛陽虛、津虧營弱而寒濕聚表而溫衛通營、散寒除濕，通痹止痛者，合和而成統治少陰中風之附子、桂枝藥對。表實重癥者，或可用麻黃加附子、細辛藥對辨證加減以助陽發汗解表，其中藥對附子、細辛可溫里。

6 厥陰頭痛

厥陰病分為真厥陰以及類厥陰（寒熱錯雜）兩類。而平時所見基本屬于類厥陰頭痛，乃類厥陰中風之表現，類厥陰頭項痛，以巔頂、顏面疼痛多見，或全頭痛，或頭痛部位不定，或吐痰沫，厥冷（手腳冰冷），脈象浮緩，厥陰脈會于巔頂，巔頂部頭痛，亦為厥陰頭痛之證候特色。

劉茂才教授論治類厥陰頭痛，多用吳茱萸、生姜藥對或同用吳茱萸、人參（或用太子參）配對。若患者見久寒之證，臨床上常見頭痛陣作，以巔頂痛為甚，見寒頭痛加劇，嘔吐清水，手足逆冷，舌淡苔白，脈沉緊者，可予當歸四逆湯加吳茱萸、生姜藥對。而類厥陰頭痛，劉教授常用藥對為半夏、人參以及黃連、黃芩。劉茂才教授認為三瀉心湯類方，寒熱雜錯而無少陰層面，烏梅丸方，寒熱雜錯兼見少陰。臨床運用上，四逆輩是一大類方，溫其臟腑。而瀉心輩也是一大類方，可燮理中焦，調和濕熱，辛開苦降。烏梅丸也是一大類方，可溫澀苦斂，調和營衛，調達氣血［16］。

劉茂才教授認為瀉心類方是濕熱不調為主，熱象往往突出，濕則大筋軟短、小筋馳長；熱則遲緩，故腹痞滿為主而往往不痛。烏梅丸類方是陰陽不調為主，寒象往往突出，寒則收引，故腹痛往往明顯。瀉心類方里證重而表證往往輕忽；烏梅丸類方里證重而表證亦重。瀉心類方胃中不和為主，烏梅丸類方則以營衛不和為主。劉茂才教授認為烏梅是蒸于米下的，谷氣之滋養液，胃口差，食后易頂胃，打嗝，烏梅丸可以用湯劑。

劉茂才教授行醫五十余年，在運用六經辨治頭痛上有自己獨特見解，既不失仲景之意，又師古而不泥古，靈活變通，往往效果奇佳。藥對，又稱“對藥”“對子”“姊妹藥”，《內經》治療胃不和則臥不安之不寐證采用半夏秫米湯，是認為最早的藥對應用。藥對，是臨床上常用的兩味藥物的配對形式，藥對的相互配伍能起到協同作用，增強藥性，或者相互制約，緩解毒性。因此研究藥對有助于深入理解方劑組成原則和發揮其臨床應用的優勢。

《傷寒論》治頭痛方劑內容非常廣泛，包括各種原因所致的頭痛方證，用藥考究，配伍科學，組方嚴謹，權衡利弊，靈活得法。傷寒論中并沒有詳論某種疾病，均以“證”論，如太陽脈證，陽明脈證，太陽蓄水證，少陰病證等等，提及證即可辨別病的歸經、癥狀和治療原則。通過對劉茂才教授在臨證運用傷寒論藥對的法度和配伍規律的總結概括，于臨床治療頭痛有不可代替的指導作用。本文通過對傷寒六經中藥對的解讀以及結合劉茂才教授的臨床應用撰文分享，以饗讀者。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.017

2017-05-25）

廣東省中醫藥局科研課題（20161097）