血漿置換治療重癥高脂血癥型胰腺炎1例

謝 平 康涵威

(1.山東省威海市中心醫院，山東 威海 264400 2.山東省文登整骨醫院)

血漿置換治療重癥高脂血癥型胰腺炎1例

謝 平1康涵威2

(1.山東省威海市中心醫院，山東 威海 264400 2.山東省文登整骨醫院)

胰腺炎；高脂血癥；血漿置換

近年來隨著生活水平的提高，飲食結構的改變，高脂血癥所致的急性胰腺炎(HLAP)發病率呈上升趨勢。HLAP發病人群也日益年輕化，常見于酗酒、體重超重(IBM>24)合并糖尿病、高脂飲食，發病早期常伴有臟器功能慢性損傷，后期伴胰腺膿腫或假性囊腫等并發癥，病情發展迅速，死亡率和復發率較高。2016年11月我院重癥醫學科收治1例典型病例，現報道如下。

一般資料

患者，男性，30歲。因“腹痛腹脹伴惡心嘔吐1 d”于2016年10月12日入院?；颊呷朐呵?日進食大量油膩食物后出現上腹部持續性脹痛，伴有惡心，嘔吐7次，非噴射性，嘔吐物為少量胃內容物，急診來院。既往體健，平日飲用大量碳酸飲料及食用油膩食物，體重超重(IBM=28)。吸煙、飲酒史10年左右，無家族遺傳病史。查體:體溫36.2℃，心率110次/min，呼吸23次/min，血壓138/98 mmHg，急性病容，呼吸稍急促，口唇無發紺，心肺未見明顯異常，腹部略膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹肌緊張，上腹部壓痛，無明顯反跳痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲征(-)，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音無明顯異常。實驗室檢查：血清呈乳糜樣，靜置分層。血常規：白細胞 15.34×109/L，中性粒細胞：76.0%，血淀粉酶：118 U/L，脂肪酶：1 606 U/L，葡萄糖 26.32 mmol/L。腹部、腹主動脈彩超：脂肪肝，膽囊增大，雙腎集合系統分離，腹主動脈未見明顯異常。腹部立位平片：未見明顯異常。胸部CT及胰腺CT增強顯示：支氣管炎合并胸膜腔積液，胰腺腫脹，急性胰腺炎合并腹膜炎，脂肪肝。入院診斷：急性重癥高脂血癥型胰腺炎，支氣管炎，胸腔積液，脂肪肝。

治療方法

入院后禁食，胃腸減壓，抑酸，抑制胰液分泌。針對高血脂，避免應用含脂肪乳的靜脈營養液，立即給予血漿置換快速降低血脂，胰島素持續靜脈泵入聯合低分子肝素鈉，皮下注射及口服苯扎貝特藥物降血脂，抗生素抗感染治療，調節電解質平衡等治療。當日即開始血漿置換1次，隔日1次，連續3次，設置血流速120 mL/h，置換速率1 000 mL/h，置換液為新鮮病毒滅活血漿2 500 mL聯合復方氯化鈉注射液1 000 mL，應用肝素抗凝。上機前肝素鈉30 mg靜脈注射，治療過程中給予肝素鈉5 mg/h持續靜脈泵入，應用2.5 h；10%葡萄糖酸鈣注射液30 mL，以10 mL/h持續靜脈泵入。經3次血漿置換，血脂逐漸下降，至10月18日復查甘油三酯2.86 mmol/L(↑)，說明血漿置換治療降低血脂迅速有效。血生化：葡萄糖10.4 mmol/L(↑)，肌酐515 μmol/L(↑)，尿素23.1 mmol/L(↑)。肌酐逐漸升高，提示慢性腎臟損傷急性加重，間斷進行連續性靜脈血液濾過(CVVH)腎臟替代治療，血流速160 mL/h，前置換速率1 000 mL/h，后置換速率1 000 mL/h，超濾量根據每日出入量綜合評價計算。10月27日患者復查腹部CT示胰腺周圍囊腫，在超聲引導下行胰周囊腫穿刺引流術，放置兩條引流管，引流褐色腹水，引流后腹脹明顯減輕，病情逐漸好轉。11月4日后轉入腎內科行間斷血液透析治療，間斷透析2次后，腎功能逐漸恢復好轉，肌酐118 μmol/L(↑)，尿量2 000 mL/d，停止透析治療。11月23日轉入肝膽外科行腹膜后膿腫清除引流、空腸造口術，腹腔沖洗等治療。12月22日病情好轉，生命體征相對平穩，臨床癥狀及體征消失，可進食半流質飲食，甘油三酯 3.1 mmol/L。通知出院，出院醫囑繼續服用苯扎貝特，門診復查血脂。

討論

本例患者發病較急，持續性腹痛，血清淀粉酶活性增高大于正常值3倍，影像學提示胰腺形態學改變，診斷為急性胰腺炎。重癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎診斷標準，且具下列之一：局部并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3分；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥8分；CT分級D、E。此患者具備以上重癥標準，有胰腺周圍囊腫，腹膜后膿腫，急性腎衰竭，Ranson評分為5分，APACHEⅡ評分為12分，診斷為重癥急性胰腺炎。常見病因為膽源性、酒精、胰管堵塞、手術創傷、代謝障礙等。其中高甘油三酯血癥(>11.3 mmol/L)引起的胰腺炎，診斷為重癥高脂血癥型胰腺炎。主要是因為血清中甘油三酯顯著升高所致，可能與脂球微栓影響胰腺微循環及胰酶分解甘油三酯導致毒性脂肪酸損傷細胞代謝有關。

急性胰腺炎的治療以保守治療為主，手術治療針對非手術治療病情進一步加重或明確為膽源型胰腺炎者，合并明確的腹腔感染或出現腹腔間隔室綜合征、局部相關并發癥等情況，應嚴格掌握手術指征和時機。HLAP除了以上治療，關鍵是迅速降低血甘油三酯值[1]。若不采取措施降低血脂，不但臨床癥狀無法緩解，而且加速病情發展，增加死亡率。當血甘油三酯值降至5.65 mmol/L，可阻止病情進一步進展。降脂藥物常采用貝特類調脂藥，起效慢。低分子肝素和胰島素聯合應用可刺激脂蛋白酶(IJPL)的活性，加速甘油三酯的降解，顯著降低血甘油三酯值，是治療HLAP的有效手段，但仍達不到速效。對于HLAP患者，尤其是合并臟器功能衰竭，應盡早應用血漿置換，可以快速將血脂降至安全水平，減輕臨床癥狀，阻止病情進展惡化。Kyriakidis[2]等對HLAP患者在常規治療的同時實施血漿置換，結果發現，不僅血脂水平降低，而且腹痛等臨床癥狀和體征都有所改善，阻止病情加重及發生相關并發癥。血漿置換可祛除血漿中的病理性物質，起到降低淀粉酶、降低血脂、祛除炎癥介質及免疫調節作用。治愈出院后仍應服用降甘油三酯的藥物，以防復發。

[1]Gubensek J,Buturovie Ponikvar J，Marn Pernat A，et a1. Treatment of hyperlipidemic Acute pancreatitis with plasma exchange：a single-center experience[J].Ther Apher Dial，2009，13(4)：314-317.

[2]Kyriakidis A V，Karydakis P，Neofytou N，et al. Plasmapheresis in the management of acute severe hyperlipidemic pancreatitiS：report of 5 cases[J].Pancreatology,2005,5(2-3)：201-204.

2017-04-06)