高頻噴射通氣在小兒氣道異物取出術中的應用體會

梁 勇

(山西省臨汾市人民醫院，山西 呂梁 041000)

高頻噴射通氣在小兒氣道異物取出術中的應用體會

梁 勇

(山西省臨汾市人民醫院，山西 呂梁 041000)

高頻噴射通氣；傳統機械通氣；氣管異物；氣道管理

小兒氣管或支氣管異物是耳鼻喉科常見的臨床急癥，因發生急驟，病情危急，存在不同程度的呼吸道梗阻，導致患者合并肺部感染、肺不張和不同程度的缺氧，嚴重者可出現窒息、呼吸困難，所以氣管異物是兒童意外死亡的主要原因之一[1-2]。因此及時取出異物，保持呼吸道通暢是手術治療的首要目的。臨床中支氣管鏡下取出異物是常見的急診術式，但這種手術風險極大，并發癥嚴重，術中患者易出現呼吸、心搏驟停。另外手術操作與麻醉管理共用一個氣道，既影響麻醉管理，又干擾手術操作，還易造成損傷和并發癥(皮下氣腫、氣胸等)。因此，選擇合理有效的氣道管理方案，在小兒氣管異物取出術中顯得尤為重要。本文分別采用高頻噴射通氣法和傳統機械通氣麻醉治療小兒氣道異物，并進行比較分析，為臨床麻醉管理提供參考依據。

一般資料

收集臨汾市人民醫院2013年1月—2016年10月收治的60例氣管異物患兒的病例資料，其中男25例，女35例；年齡最小10個月，最大8歲；體重(11.0±4.5)kg；氣管異物48例，左支氣管異物4例，右支氣管異物8例；異物種類：西瓜子、葵花子、花生米、塑料管等。多有明確異物吸入史,結合體征、胸部X線片確診。患兒均有不同程度的呼吸困難、咳喘、三凹征等。

患兒在全身麻醉下按照通氣方法不同，將60例患兒均分為A、B兩組，A組采用高頻噴射通氣法，B組采用傳統機械通氣法進行麻醉管理。

納入標準：術前進行必要的診斷檢驗及檢查，確診為氣管異物患兒；耐受全麻手術；術前簽署知情同意書。

排除標準：嚴重呼吸困難、手術治療者；心肺功能不全及其他手術禁忌證者；不符合納入標準者。

麻醉方法

兩組患兒均采用全身麻醉。術前30 min均肌內注射東莨菪堿0.01 mg/kg；入室后連續監測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及心電圖；開放外周靜脈，注射地塞米松2～5 mg；給予純氧面罩吸入。A組、B組麻醉誘導均按咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg、阿曲庫銨0.1～0.3 mg/kg緩慢靜脈注射誘導。兩組術中麻醉深度不足時，分次追加誘導量的依托咪酯、芬太尼1/4～1/2至麻醉滿意。輔助呼吸，至患兒意識消失、下頜松弛。

A組患兒面罩輔助呼吸充分供氧15 min后開始插入支氣管鏡進行手術操作。術前支氣管鏡吸痰孔用膠塞暫時封堵(吸痰可在操作孔進行)。支氣管鏡進入氣管即將高頻通氣機輸送管與支氣管鏡側孔密閉連接供氧,頻率60或120次/min,氧氣驅動壓0.6～1.0 kg/cm2，吸呼比為1∶1.5。術中若出現SpO2下降并低于90%時,排除異物移位所致主氣管完全阻塞的可能,囑術者暫停操作,若麻醉偏淺，應盡快加深麻醉。同時，利用高頻通氣機進行輔助或控制呼吸，即以支氣管鏡側孔為進氣口，操作孔為出氣口，用大拇指間斷封堵操作孔。間斷頻率相當于通氣機通氣頻率，形成對患兒的輔助或控制呼吸，視患兒胸廓抬舉的幅度調節氧氣驅動壓。SpO2回升并穩定后繼續手術操作，SpO2再次下降時用相同的方法處理。若此方法不能提升SpO2且持續低于80%約2 min,暫時退出支氣管鏡，改為面罩加壓輔助或控制呼吸供氧,充分供氧至SpO2回升正常后再置入支氣管鏡繼續手術。

B組患兒插入小兒喉罩，檢查無漏氣、氣道梗阻后接麻醉機行傳統機械通氣后開始手術。

術畢，兩組患兒立即行麻醉機面罩輔助或控制呼吸，待患兒自主呼吸正常，SpO2>94%時，清除呼吸道分泌物，常規應用阿托品0.01 mg/kg和新斯的明0.01～0.05 mg/kg拮抗。若仍然有舌后墜者，視情況置入口咽通氣道或用氟馬西尼0.03～0.05 mg/次催醒。送回麻醉恢復室后繼續吸氧，并監測SpO2直至患兒清醒，再送回普通病房。

治療結果

1.觀察指標：記錄兩組手術持續時間(從麻醉后開始置入氣管鏡至異物取出的時間)，手術成功例數，術后隨訪并記錄患兒術后并發癥情況。根據兩組手術平均所耗時間、總手術成功率、術后并發癥(聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位等)發生率及死亡率進行通氣療效的對比。

2.結果

(1)手術持續時間比較：A組手術持續時間為(18.6±7.2)min，B組為(35.8±15.4)min，兩組手術所用時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明高頻通氣噴射法的麻醉氣道有利于手術時間的縮短。

(2)手術成功率比較：A組手術成功的例數為28例，成功率為93.3%；B組手術成功的例數為26例，成功率為86.7%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明小兒異物取出術中采用高頻通氣噴射有助于提高手術成功率。

(3)術后并發癥發生率比較：A組術后1例聲帶損傷致聲音嘶啞，均予霧化治療很快恢復，無環杓關節脫位病例，并發癥發生率為3.33%(1/30)。B組術后5例聲帶損傷嚴重，經治療并隨訪半年后聲音仍有少許嘶啞，1例出現環杓關節脫位，并發癥發生率為20%(6/30)。兩組術后并發癥發生率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明高頻噴射通氣的應用能降低小兒氣道異物取出術后的并發癥發生率。

(4)死亡率比較：A組1例未取出異物，后轉其他醫院治療，無死亡。B組3例未取出異物，轉其他醫院治療，3例死亡(危重癥病例)，死亡率為3.3%。說明高頻噴射通氣的應用可降低死亡率。

討論

小兒氣管異物為臨床常見急癥，臨床表現為患側肺呼吸音低或消失，氣管異物處可聞及喘鳴音、三凹征(+)、帶孔異物有哨笛音等。患兒常有明確的異物吸入史，幾乎都具備典型的4期表現[3]：異物進入期、安靜期、刺激或炎癥期、并發癥期。氣管、支氣管異物患兒由于年齡較小，機體各項功能的發育不成熟，且氣管、支氣管異物常伴肺部感染、肺不張或肺氣腫等，耐受缺氧的時間較短，癥狀變化較快，容易出現呼吸衰竭、心力衰竭、腦水腫等危及生命的癥狀。因此，無論診斷延誤或者手術不及時都會增加患兒的死亡率，手術取出異物是唯一有效的手段。但是患兒年齡越小，聲門裂及氣管、支氣管的管徑越小，手術的空間越小，難度越大。此外，由于阻塞氣管的物品多為各種體積較小的種子、堅果或者谷類等，一次性成功取出異物難度較高，所以如何快速、有效地取出異物，解除呼吸道梗阻，是手術的重點。

以往臨床中選擇鎮靜加表面麻醉的方法取出氣管異物，但由于患兒躁動不能合作，術中大多數病例因呼吸困難和窒息發生心臟停搏[4]，危及患兒生命安全。如果患兒無嚴重氣道梗阻和缺氧，可先糾正并發癥后再手術，以提高患兒對手術麻醉的耐受性[5]。小兒氣管異物具有緊迫性及危險性，術前要做好心肺復蘇的準備；小兒氣管腔狹小，加上異物堵塞，麻醉極其危險；另外，患兒易因分泌物增多造成呼吸道堵塞。

高頻噴射是一種安全有效的通氣給氧技術，可明顯提高動脈血氧分壓，獲得良好的血流動力學效應，具有通氣頻率高、平均氣道內壓低、潮氣量小等特點。全麻下應用高頻噴射通氣取氣管異物，一方面保證了良好的通氣，防止缺氧，另一方面為術者創造了良好的視野和操作的連續性，同時解決了麻醉深度帶來的呼吸抑制。手術時常用高頻噴射給氧裝置連接氣管鏡(金屬硬鏡)的供氧側孔直接向氣管供氧。患者具有自主呼吸時，使用高頻通氣方式能滿足患者的供氧，而且高頻產生的壓力可沖擊異物邊緣的分泌物，為術者提供了清晰視野，便于手術操作。

手術時氣管鏡刺激黏膜會影響氣體交換，當麻醉過淺因鏡檢操作刺激引發屏氣嗆咳或氣管鏡進入患側支氣管時，由于異物、炎癥分泌物或細支氣管痙攣，同時另一側肺通氣不足時，就會引起通氣障礙。當出現上述情況，必須中止手術，立即退出氣管鏡，使用面罩接麻醉機進行人工輔助呼吸等一系列急救措施。反復的進、退鏡易引起嗆咳、屏氣及氣道痙攣甚至引起聲門、氣管內膜水腫和損傷，增加手術風險，延長術后恢復時間。目前國內多使用面罩或者藥物來解決上述問題[6-7]。支氣管鏡插入氣管和支氣管后SpO2下降，是由于麻醉相對偏淺，患兒嗆咳、屏氣及氣道痙攣等原因引起，此時必須盡快加深麻醉，同時配合采用高頻噴射通氣的方式，才能糾正低SpO2。高頻噴射通氣則不僅能讓支氣管鏡較長時間停留在氣管內，保證術者手術操作的相對連續性，縮短手術時間，而且能避免支氣管鏡反復多次操作引起的不良反應。

綜上所述高頻噴射通氣可縮短手術時間，提高手術或功率，減少術后并發癥和降低死亡率，同時為臨床麻醉提供參考數據，可在臨床進一步推廣。

[1]王娟.兩種麻醉方法行小兒氣管異物取出術的臨床比較[J]. 中國現代藥物應用,2009,3(2):36-37.

[2]盧錫芝,謝建英,陳惜遂.小兒氣管異物的搶救與護理[J].中華急診醫學雜志,2003,12(10):713.

[3]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,1998:582.

[4]吳成富,馬雪,王春亭,等.高頻噴射通氣在呼吸道異物取出術中的應用[J].中華麻醉學雜志，1998,18(6):1.

[5]賀正華,周淑文,張溪英.小兒呼吸道異物取出術的麻醉探討[J].中國內鏡雜志,2001,7(1):20-22.

[6]宋正川,李偉,吳剛.咪達唑侖復合雷米芬太尼用于小兒氣管異物取出術的麻醉[J].陜西醫學雜志,2009,38(6):720-722.

[7]唐叢林,毛豐.小兒氣管異物取出術的麻醉方法與體會[J].醫學理論與實踐,2009,22(4):450-451.

2016-12-07)