桂枝芍藥知母湯治療膝關節骨性關節炎研究概況

何瑞建 楊成旭 王 鼎 周柏健 李帆冰

1.云南中醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

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桂枝芍藥知母湯治療膝關節骨性關節炎研究概況

何瑞建1楊成旭1王 鼎1周柏健1李帆冰2*

1.云南中醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

桂枝芍藥知母湯為仲景《金匱要略》中治療風濕歷節的經方，具有鮮明的特色與理論。文章系統地總結該方治療膝關節骨性關節炎的研究概況，以期為臨床上治療膝關節骨性關節炎提供一定參考。

桂枝芍藥知母湯；膝關節骨性關節炎；研究進展

膝關節骨性關節炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是膝關節的退行性改變，以膝關節紅腫疼痛、上下樓梯困難為主，伴有晨僵，行走不適，或有絞索、打軟腿，或夜間疼痛加劇，或有腘窩囊腫形成為臨床表現的一種疾病。KOA又稱退行性膝關節炎，常見于老年人[1]，隨著年齡的增長膝關節退變加重，KOA發病率越高。流行病學調查顯示，50%的65歲以上人群、85%的75歲以上人群患有KOA[2]。關節紅腫疼痛等膝關節骨性關節炎癥狀，屬于中醫學“痹證”、“歷節”的范疇。痹證的病因主要分為內外兩方面：外因不通則痛，風寒濕之邪侵襲機體，閉阻氣機，重濁粘滯，使得關節氣機不暢，血脈不通，不通則痛；內因不榮則痛，肝主筋，肝血充，筋得其所養，才能運動靈活而有力，腎主骨，腎氣充、腎精足才能使骨骼強硬，關節活動流利。脾主運化，使水谷精微得以輸布全身，以濡養肌肉、四肢，脾氣充足則肌肉強勁有力。張仲景《金匱要略》所創桂枝芍藥知母湯方為治療關節疼痛、腫脹之要方，至今在臨床上仍廣泛運用。

1 病因病機

《黃帝內經》中指出痹證的病因為:風、寒、濕，《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，……”。痹即閉阻不通，風寒濕邪客于關節，使氣機阻滯，血脈凝滯，“不通則痛”乃發為本病。《張氏醫通》云:“膝為筋之府，……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之……”。肝主筋，腎主骨，由于年老氣血虧虛，或房勞過度，肝腎虧虛，腎虛不能主骨，肝虛不能養筋，不榮則痛，發為本病。《張氏醫通》所說:“膝痛無有不因肝腎虛者”。1.1 外因 外邪(風、寒、濕、熱等)侵襲膝部，阻滯氣機，瘀血阻絡，不通則痛為其根本病機，病變日久累及膝關節周圍筋骨，使關節出現酸麻腫痛或僵硬。外邪致病之病機：患者久居潮濕之地感受濕邪，膝關節長期處于寒冷下，天熱貪涼，淋雨等感受寒邪，汗出當風或居住于風較大之地，感受風邪，風、寒、濕注入膝關節肌肉腠理經絡，侵襲筋骨，導致關節疼痛、酸重、僵硬。《素問·痹論》指出痹證是由風寒濕結合所形成，痹阻經絡導致關節失用，劇烈疼痛，風勝稱為“行痹”，寒勝稱為“痛痹”，濕勝稱為“著痹”。”若痹久瘀而化熱；或感受風濕熱邪：居住環境濕氣較重，比較炎熱，濕熱之邪侵犯膝關節，阻滯氣血運行，則膝關節紅腫疼痛。總之，經絡關節被風寒濕熱等邪侵襲，導致關節周圍氣血運行不暢，精液輸布障礙，停滯集聚成痰，痰濁血瘀，出現關節疼痛、腫脹、畸形、周圍結節、屈伸不利等癥狀。

1.2 內因 《內經》云：“肝主筋。”肝血充，筋有所養，關節才能運動靈活自如有力。若肝血少，關節失于濡養，則關節筋脈拘急，活動受限。《內經》提出“腎主骨，生髓”，為先天之本。《素問·逆調論》曰：“……腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也，所以不能凍栗者，……病名曰骨痹，是人當攣節也。”這些說明腎氣虛弱是發生骨痹的內在原因[3]。脾主肌肉、主運化，為后天之本，脾氣充則肌肉強勁有力，脾氣運化水谷精微的供養關節活動才能自如。正所謂“正氣存內，邪不可干”，肝脾腎強健，則有先天與后天充足，腎陰陽的濡養溫煦促進脾之健運，脾運化的水谷精微又能充養腎之陰陽。肝血又依賴于脾健運，腎溫煦，故肝脾腎之間相互作用，相互影響，相互聯系，任何一者出現問題則導致整體受影響，而導致機體發生紊亂，如或房勞過度，或年老體虛，或病后、產后氣血虧虛，或過于肥胖，脾氣虛弱，健運失司，痰濁內生等均為導致痹證發生之內因。

2 桂枝芍藥知母湯

2.1 證治特點 《金匱要略》中有描述“諸肢節疼痛”、“不可屈伸”、“其痛如摯”稱之為“歷節”，也被稱為“白虎歷節”指疼痛如同虎咬，KOA主要臨床癥狀與之相符。《金匱要略》風濕歷節原文描述：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳重如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”[4]，此證病機即外邪侵襲關節，痹阻氣機，不通則痛。若病久不愈，正氣衰弱，不榮則痛，機體失于濡養逐漸消瘦，風寒濕熱邪下注則見兩腳腫脹且麻木不仁，外邪上犯，清陽不升，則頭暈，濕滯中焦，氣機不利則氣短，胃失和降則嘔吐。

本方主要用于痹證日久，見關節疼痛、腫脹、畸形并伴有灼熱，身體瘦弱，腳腫如脫，頭眩短氣，或出現寒熱錯雜者。

2.2 組方特點 《金匱要略》中桂枝芍藥知母湯方的組成為：(漢末仲景時期1兩=15.625g)桂枝四兩(62.5g)，芍藥三兩(46.875g)，甘草二兩(31.25g)，麻黃二兩(31.25g)，生姜五兩(78.125g)，白術五兩(78.125g)，知母四兩(62.5g)，防風四兩(62.5g)，附子二枚(炮)。煎服方法：“上九味，以水七升(漢末仲景時期10合為1升，1合=20mL，七升即為1400mL)，煮取二升(即煮取400mL)，溫服七合(每次服用140mL)，每日三次”[5]。仲景指出，因三邪(風寒濕)侵入日久，有化熱之象故用本方加減以祛風除濕，溫經散寒，滋陰清熱。本方中藥物組成稍加減即為麻黃湯、桂枝湯、甘草附子湯，方中桂枝與芍藥為中藥中經典調和營衛之藥對，有扶正祛邪之功效；桂枝與附子溫經通陽，散寒宣痹；桂枝與麻黃均為發汗解表藥，麻黃中的麻黃堿，具有抗炎鎮痛之效；防風祛風，白術燥濕，制附子可抗炎和消除關節腫脹，改善化膜組織病理學變化[6]；知母清熱生津養陰，白芍斂陰柔肝，養血止痛，其提取物白芍疳有抗炎作用，可有效緩解疼痛，并有消腫作用，能改善臨床癥狀，對機體的細胞免疫、體液免疫及巨噬細胞功能均有調節作用[7]；知母育陰清熱，白芍柔肝養陰，二者相配養陰清熱；甘草調中和胃，諸藥相配，表里兼顧。在本方中生姜則其功有三：一為生姜本身屬于散寒解表之要藥，大劑生姜可宣散風寒，符合病機；二為生姜具有降逆止嘔的作用，癥狀中有“溫溫欲吐”，用之對癥；三是宣暢胃腸之氣，以防胃腸寄存宿食[8]。本方九味中藥相互配合，表里并調，陰陽兼顧，寒熱同治，對內育陰清熱，對外疏散在表之邪，為治風濕歷節的良方。研究表明，桂枝芍藥知母湯聯合抗炎止痛藥能較快緩解臨床癥狀，縮短起效時間，降低關節滑膜的炎癥，改善關節功能，降低血沉，改善C反應蛋白，并能減輕副作用[9]，故運用本方治療膝關節骨性關節炎是一種可行的的方法。

2.3 功效與宜忌 歷代醫家多數認為桂枝芍藥知母湯證是治濕熱痹證，部分認為是偏風寒濕痹者[10]，但是痹久有化熱、化寒的不同轉歸。桂枝芍藥知母湯寒熱并用，補瀉兼施，陰陽并調，寒熱痹證均能應用，適用于痹證日久，病位較深，邪盛正虛者，具有祛風寒濕、溫陽扶正、清熱活血止痛功效，因此，風寒濕痹或痹證日久出現寒熱錯雜者都可運用本方治療。馬云飛等[11]認為此方單用消腫效果欠佳，如膝部腫脹明顯，無濕熱象，則先用劉渡舟教授推崇的五苓散合防己黃芪湯或五苓散合雞鳴散消腫；如已成濕熱之像，則先用當歸拈痛湯或四妙豬苓湯減阿膠加白芍消腫去熱，局部腫脹消退后再用桂枝芍藥知母湯加補腎藥善后。仲躋高等[12]提出在運用本方時有兩點需要注意:①該方雖對膝關節積液效果較好,但對活動期的風濕、類風濕等控制作用欠理想,適宜配合正規抗風濕治療。②長期應用腎上腺皮質激素治療的患者,應用本方時,腎上腺皮質激素不宜驟停,應在癥狀控制后,再逐漸減量直至停用。趙新秀等[13]臨證體會桂枝芍藥知母湯雖然可治療諸多疾病，但必須把握以下要點：①關節腫痛或疼痛，證屬寒熱互雜，以風寒濕邪閉阻為主，兼有化熱之象，寒重熱輕。若關節紅腫熱痛以濕熱為主則忌用之，用之反使熱邪更熾，關節腫痛進一步加重。②本方多適用于痹證初起，邪實為主者，療者較佳，若痹證反復發作，兼有氣血不足，肝腎虧虛者用之，效果較差，因其耗散氣血之弊。③本方為治標祛邪之劑，不宜久服，久服需加扶正之品。④服用本方應注意季節，秋冬季多用之，夏季用之較少，因方中麻黃、桂枝、附子過于辛燥，夏季用之多有動血之弊。⑤方中附子劑量應從小量開始，逐漸加量，為安全起見，主張久煎。

2.4 現代藥理學研究 有研究表明，桂枝芍藥知母湯可減少致痛因子產生，抑制炎癥細胞因子，誘導細胞凋亡，調節T細胞功能，抑制破骨細胞活化[14]，從而對關節疼痛、腫脹有較好的治療作用。桂枝中的主要成分是桂皮醛，具有鎮痛、鎮靜、抗驚厥的作用[15]，肉桂酸具有抗菌、消炎作用[16]。芍藥中所含的芍藥甙有鎮靜鎮痛的作用[17]，白芍煎劑對某些細菌和致病菌有抑制作用[18]；麻黃中的揮發油有發汗作用，麻黃堿具有很好的抗炎鎮痛作用；生姜有鎮吐、鎮痛、抗炎、消腫的作用，對傷寒桿菌、霍亂弧菌、堇色毛癬菌、陰道滴蟲均有不同程度的殺抑作用[19]；附子所含次烏頭堿與烏頭原堿有鎮痛和鎮靜作用。甘草有抗炎抗過敏的作用，有類似腎上腺皮質激素樣作用[20]。由此可見，桂枝芍藥知母湯適合用于治療各類炎癥導致的關節疼痛、腫脹。

3 討論

清代李彣《金匱要略廣注》中稱贊桂枝芍藥知母湯：“此一方而數方俱焉，精義備焉，誠治歷節病之圣方”。岳美中教授也善用此方治療痹證[21]。風寒濕熱之邪合至，痹阻關節周圍氣機、血脈，導致肢節疼痛；風濕流注骨節，氣血通行不利而腫大疼痛；病久耗傷肝腎精血或先天肝腎稟賦不足而身體羸瘦[22]。風寒濕熱之邪下注于腳，氣血不運，見腳腫如脫；外邪痹阻，氣機不暢，聚濕生痰，困阻清陽，故頭眩；痰濕困阻中焦，肺氣不降，則見短氣；外邪客于胃，胃失和降，故溫溫欲吐。方中桂枝、麻黃、防風均為發散風寒藥，三藥合用溫散在表寒濕，芍藥、知母為滋陰清熱藥，和營通絡于里，白術、附子助陽除濕，生姜、甘草和胃調中。 同時麻、桂得術能兼除表里之濕，配附子可回陽通脈；生姜既助麻黃散寒，又助白術、甘草和中[23]。 諸藥合用，體現寒溫并用，表里兼顧的特點。有學者認為現代人身處日益惡化的環境，加之不良的生活方式及飲食習慣，導致了寒熱互見、 虛實夾雜等體質特點，而本方又是以此意立方，故本方作為治療痹證之要方廣泛應用于臨床，取得良好效果[24]。

仲躋高[25]用基本方：桂枝8g，芍藥、知母、防風各10g，附子、生麻黃、甘草各3g，白術12g，生姜3片。治療膝關節積液38例，結果：治愈32例，有效5例，無效1例，總有效率為97.4%，平均治愈時間48d。李復偉等[26]采用桂枝芍藥知母湯加味治療慢性膝關節滑膜炎48例，結果：臨床治愈：30例，好轉10例，無效4例，總有效率達91.7%。王興凱等[27]運用加味桂枝芍藥知母湯配合電針治療膝關節骨性關節炎180例，臨床治愈96例，有效70例，無效14例，總有效率為92.3%。本方雖在膝關節骨性關節炎的治療上療效顯著,但是尚存在療效標準不統一、缺乏分層隨機等問題,有待臨床及科研的進一步探索與完善[28]。

綜上所述，本方所治病證雖然臨床表現不一，但都有關節紅腫疼痛的癥狀，都可歸屬于中醫的“歷節”、“痹證”范疇。故臨床上可加大對本方的化裁使用，進而為膝關節骨性關節炎的臨床治療提供更多參考。

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何瑞建(1989-),男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為骨科常見病的防治與研究。E-mail：396682991@qq.com

李帆冰(1968-),男，漢族，碩士，主任醫師，研究方向為運動醫學。E-mail：2435582403@qq.com

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1007-8517(2017)11-0063-03

2017-03-03 編輯：程鵬飛)