張秋娟教授治療周圍性面癱的經驗

祖拉葉提·玉素甫 指導 張秋娟

（上海中醫藥大學附屬岳陽醫院，上海 200000）

·薪火傳承·

張秋娟教授治療周圍性面癱的經驗

祖拉葉提·玉素甫 指導 張秋娟△

（上海中醫藥大學附屬岳陽醫院，上海 200000）

介紹張秋娟教授治療周圍性面癱的臨床經驗。張秋娟教授臨證以中醫理論為基礎，以辨證為指導，同時結合現代醫學對其病因、病理的分析，治療以祛風通絡、益氣活血為總則，臨床上獲得顯著的效果。

周圍性面癱 張秋娟 臨床經驗

周圍性面癱是為莖乳孔內面神經的非特異性炎癥引起的周圍性面肌癱瘓，又稱Bell麻痹或面神經炎［1］。臨床上主要表現為額紋消失，眼閉合不全、鼻唇溝不對稱、鼓腮漏氣，部分患者可伴有味覺喪失、唾液減少、聽覺過敏，患側乳突部疼痛，耳廓和外耳道感覺減退等［2］。可發生于任何年齡，無明顯的季節性，是一種常見病，多發病，嚴重影響患者身心健康［3］。目前對面癱的治療主要包括手術、藥物、紅外線照射治療3種。而外科整容手術治療的風險性，藥物治療的依賴性及副作用是制約此病達到完全治愈的主要因素。由于面癱病程綿延反復，西醫治療效果不顯，副作用較大，帶有一定的風險，不少患者逐步轉向中醫治療［4］。

面癱根據其臨床表現可歸屬為中醫學 “口僻”“歪嘴風”“吊線風”等范疇［5］。上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院張秋娟教授長期從事神經內科臨床和科研工作，擅長面癱的中西醫結合治療對面癱的中醫發病特點，辨證施治思路和遣方用藥特色等具有自己獨特的見解，在臨床取得良好的療效，并先后承擔國家“十一五”支持項目、國家自然科學基金、國家中醫藥管理局項目等多項科研項目，取得豐碩成果。筆者有幸師從學習，親聆教誨，獲益良多，現將張秋娟教授臨床診治面癱的臨床經驗報告如下。

1 首問病因，審查病機

張秋娟教授認為此病為本虛標實，多由于機體正氣不足，絡脈空虛，衛外不固，風邪入侵面部經絡，致氣血運行不暢，經脈失養以致肌肉弛緩不收所致。正如《諸病源候論》云“體虛受風，風入于頰口之筋也”。張秋娟教授以中醫整體觀念為指導，從病位表里方面來研究此病的病因病機。

1.1 在里以氣虛血瘀為主 《素問·調經論》有謂“五臟之道皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”。百病應屬氣血之功能失調所致。南宋時期《仁齋直指方》中載“氣為血之帥、血為氣之母”的理論學說。“氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止”“氣者，血之帥也，氣行血行，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不通，則血有一息之不行”，認為氣是推動血液運行的動力，脈中血的運行，賴于氣的統帥和推動。又如《諸病源候論》指出“血之在身，隨氣而行，常無停積”。故張秋娟教授認為氣血變化是疾病發生的基礎。此病在里以氣虛血瘀為主，氣是人體內活力很強，具有推動，溫煦等作用，維持人體生命活動動態平衡的精微物質。血是以水谷精微為物質基礎化為營氣和津液，具有營養、滋潤等作用，流布于全身，以滋養臟腑、經脈、官竅，環周不休。血液的正常運行，亦有賴于氣的推動和激發。同時氣血之間相互資生，氣統血在脈絡內運行，血在氣的統攝下環流不息，周而復始，順行于脈管中而不溢出脈外。若元氣虧虛，氣的固澀推動作用失職，使血液運行減慢，血液因會失去約束而溢出脈外，致瘀血，此為因虛致瘀。此外，癖血日久堵塞脈絡，血行不暢，脈絡無以營養，必然影響新血生成，久而產生虛。張秋娟教授指出氣虛是導致瘀血形成的重要因素，且以氣虛為本，瘀血為標。張秋娟教授認為臨床上患者久病，正氣虧虛，氣血運行不暢，瘀血內阻面部經絡，故出現面部麻木扳指，厚重感，從口唇，舌苔，脈象也可見血瘀之象，因此益氣活血，祛瘀生新，舒筋通絡為治療重點。張爭昌等［6-7］也將本病病機歸為脾失健運，氣血生化乏源，運化無力，瘀血內停，治療上提倡扶正固本。更有現代醫學研究表明［8］，血管內高凝狀態是引起周圍性面癱的主要原因。尤其在氣虛血瘀證患者血漿中NPY、ET、CGRP等血管活性物質的水平升高，使血管內血流速度減慢，血細胞聚集，血液灌流量減少，組織缺血缺氧，引起面神經微循環功能障礙，從而繼發周圍性面癱。

1.2 在表以風邪為主 《金匱要略·中風歷節病脈證并治》指出“脈絡空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪， 僻不遂”［9］。認為邪之所湊，其氣必虛，右盛則左病，左盛則右病［10］。《素問·風論》指出“夫風者，百病之長也”，而《諸病源候論·中風候》“中風者，風氣中于人也，風是四時之氣，分布八方……其為病者，藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄，其入經絡，行于五藏者，各隨藏府而生病焉”。說明風既能長養萬物，又可入經絡臟腑而致病。故張教授認為，新發疾病常屬正氣不足、脈絡空虛、風邪入中、氣血流通痹阻，筋肉失于濡養，故而發為口眼歪斜。同時，指出面癱病位在面部，蓋頭面屬陽位，是陽經經氣匯聚之處，而風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，而頭面為諸陽之會，同氣相求之理，八風不正之邪，在人體正氣不足、腠理不密之時，易侵入面部諸陽經絡，陽邪與陽氣相搏，遂引起癥狀。因此 “面癱”多為外風所至。現代醫學［11］已證實，由于面部受冷風吹襲，營養面神經的微血管痙攣，引起神經組織缺血缺氧，水腫，受壓迫而致病。由此可見，面癱與受風的關系十分密切。

2 治療以祛風通絡、益氣活血為總則

張秋娟教授指出萬病之根歸于陰陽失衡，正氣不足，津血運行無力，瘀血內停，加之外邪入侵，使經絡氣血受阻失去平衡。張秋娟教授認為治療此病即治本又治標，以“內調外疏”為治療原則，即益氣活血，祛風通絡使運行受阻的面部經絡氣血疏通，面部肌肉得其濡養，消除面癱的癥狀。

張秋娟教授認為此病的主要矛盾以正氣虧虛，氣虛血瘀，以益氣活血為切入點，正如《類證治裁》言“口眼口咼斜，血液衰涸，不能榮潤筋脈”。故而治療上以培補氣血，通經活絡為原則［12］。張秋娟教授多以補陽還五湯為加減，重用補氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧；且補氣而不壅滯，活血又不傷正，補中有行，破中有補。此方出自王清任的 《醫林改錯》“此方治口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎”，王清任認為“人身之陽氣有十成，左右各得其半，若陽氣虧五成，十去其五則氣虧，歸并一側則發生半身不遂，此方可使氣行血旺，祛瘀通絡，從而促其所虧之五成還復而十全”，因此名為“補陽還五湯”［13］。本方重用生黃芪，補益元氣，益氣固表，使氣旺脈實，力專而性走，周行全身，意在氣旺則血行，祛瘀不傷正，是為君藥。當歸尾補血佳品，活血通絡而不傷血之功，為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花協同當歸尾以活血祛瘀，通利血脈。地龍通經活絡，力專走竄，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。現代藥理研究［14-15］已證實，補陽還五湯能擴張局部血管，調節血液分布，改善血液流變學，抗血小板聚集，改善患部氣血運行，解除血管痙攣，促進周圍神經細胞的修復與再生，恢復患部表情肌的正常生理功能。

此外，張秋娟教授習慣加用具有辛溫，性善走竄，通達內外，蜈蚣，全蝎配合原方地龍以加強搜風通絡止痙作用，可針對絡脈痹阻標實之癥，起急則治標的作用。張秋娟教授認為蜈蚣通絡散結效佳，全蝎走竄之力迅速，能走竄四肢、搜盡一身之風邪，亦可逐瘀通絡，二者常相須配伍，既外達經絡，又內走筋骨，能祛風通絡，逐瘀定痛。正如張錫純《醫學衷中參西錄》言其“走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”。同時，通過閱讀大量文獻，結合臨床實踐，張教授發現全蝎所含有的蝎毒素-A，能夠抑制受損神經變形的發展速度，達到促進周圍神經的修復與再生，配伍蜈蚣應用可有效提高療效，習慣用量為6 g。張秋娟教授認為臨床治療上不能拘泥于原方，診治疾病首先要抓住疾病的本質，正如《素問·陰陽應象大論》載“治病必求其本”，針對疾病的本質進行辨證論治，隨證加減，如氣虛甚者重用黃芪；血瘀甚者重用當歸，可加丹參、茺蔚子以活血調經。

3 病案舉隅

患某，女性，22歲，以“右眼瞼閉合不全，口角低垂7 d”為主訴于2015年12月3日就診。患者7 d前晨起漱口時發現口角歪向左側，右口角低垂，口角漏水，遂于當地醫院就診。經口服維生素、抗生素、抗病毒等治療后，病情無明顯改善來診。刻診：神疲乏力，面色晄白，少氣懶言，右眼閉合不全，口角向左歪斜，右鼻唇溝變淺，鼓腮時漏氣，伴惡風，鼻塞，流清涕，關節肌肉酸楚，舌淡暗，苔白，脈細。西醫診斷：周圍性面神經麻痹；中醫診斷：面癱，氣虛血瘀、風寒入絡型。治則：益氣活血，疏風活絡。以補陽還五湯加減表里雙解，攻補兼施。處方：黃芪20 g，當歸12 g，川芎9 g，地龍12 g，生丹參15 g，生白芍15 g，白茯苓12 g，炒車前子15 g，紅花9 g，桃仁9 g，防風9 g，葛根15 g，桂枝6 g。14劑水煎服，每日1劑，日2次口服。二診（2015年12月17日）：患者病情明顯好轉，右側鼻唇溝出現，右眼閉合不全，口角仍輕度低垂，面部麻木時作，舌暗紅，苔薄白，脈細。繼服上方，加赤芍12 g，全蝎6 g，蜈蚣2條。7劑水煎服，每日1劑，日2次口服。三診（2015年12月26日）：眼睛能全閉合，口角低垂的癥狀較前改善，兩側鼻唇溝加深。處方：原方加制香附9 g，枳殼9 g，淫羊藿12 g，枸杞子12 g。7劑水煎服，每日1劑，日2次口服。第4次復診（2016年1月2日）：眼睛全閉合，右側鼻唇溝出現，兩側鼻唇溝對稱，舌淡紅，苔薄白脈細。原方去全蝎，蜈蚣加柴胡15 g，板藍根15 g，靈芝18 g。又服7劑，諸癥皆消，隨訪半年。

按：該例患者為青年女性，癥見身體偏瘦，神疲乏力，面色晄白，少氣懶言，右眼閉合不全，口角向左歪斜，右側鼻唇溝變淺，鼓腮時漏氣，伴惡風，鼻塞，流清涕，關節肌肉酸楚，舌淡暗，苔白，脈細。證屬面癱（氣虛血瘀，風寒入絡證），張教授認為面癱病的病理基礎為風，瘀相互搏結，邪毒積聚，究其根本在于正氣虧虛面部經筋失養，故見口眼歪斜。其基本病因、病理為絡脈空虛，風邪乘入脈絡而治病。因此，病因可歸納為風邪入絡為主的外因與氣血虧虛為主的內因。臨床上多以正氣虧虛為本，風、瘀阻絡為標。

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1004-745X（2017）01-0062-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.018

2016-05-07）

△通信作者（電子郵箱：qiujuanzhang@163.com）