李素領治療陰虛鼓脹經驗總結

趙 陽

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

李素領治療陰虛鼓脹經驗總結

趙 陽

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

李素領；鼓脹；肝硬化腹水；陰虛

李素領教授是河南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂主任中醫師、教授、碩士研究生導師，從事肝病中醫臨床研究多年，運用中醫中藥治療常見肝臟疾病積累了豐富經驗。

鼓脹病名首見于《黃帝內經》。腹水是西醫學肝硬化失代償期的主要臨床表現之一，屬中醫學“鼓脹”范疇。本病病機虛實錯雜，病程較長，其中陰虛型為難中之難，治療棘手，古代醫家均有“陽虛易治，陰虛難調”之說[1]。筆者有幸隨師學習，受益匪淺，茲將其治療陰虛鼓脹的臨床經驗總結如下。

病因病機

鼓脹的常見病因有酒食不節、蟲毒感染、情志刺激、病后續發等。本病病位在肝，涉及脾、腎，多由機體正氣虛弱，病毒侵襲，日久肝脾血瘀，脈絡滯塞，肝失疏泄，橫逆乘脾；脾虛則不能化生氣血、輸布精微以濡養臟腑；土敗失于運化，斡旋無力，水濕停聚腹中；肝瘀血日久，血行不利，化而為水，清濁相混，停聚中焦，乃成鼓脹；脾病及腎，腎失開闔，水道不利，則鼓脹愈甚[2]。陰虛型鼓脹尚有以下病因病機特點。

1.失血傷陰。肝硬化腹水患者一方面由于凝血功能障礙可出現牙齦、鼻腔出血或皮下出血等，另一方面由于門靜脈高壓引起食管下段和胃底靜脈曲張而出現嘔血、黑便。液、津、血同源，因此失血是導致陰虛的原因之一。

2.久病傷陰。《靈樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血。”鼓脹患者水液停聚腹中，脾胃受納運化失司，導致氣血化生不足，津液虧損，而致陰虛。水濕內停，瘀血阻滯，郁而化熱，漸耗陰液，則陰津不足。臨床上部分鼓脹患者原有消渴之病，陰津虧損，燥熱偏勝，勢必陰虛更重。

3.利水傷陰。鼓脹患者長期服用西藥利尿劑，大量津液丟失，導致傷陰。或者利水用藥不當，過于溫燥、苦寒等，亦可傷陰。

4.情志不暢。鼓脹患者多有精神壓力，長期憂思郁怒，情志不調，導致肝氣郁結，郁而化火，耗傷陰血。

治療總結

1.中西醫結合，明標本緩急。李素領教授指出，中西醫在本病診治上各有優勢，應相互借鑒，如張錫純《醫學衷中參西錄》所言：“中西醫學各有所長，也各有所短，應摒棄疆域之見，取長補短，歸于一是。”西醫優勢在于診斷，能夠把握疾病發生、發展及其演變規律。中醫優勢在于辨證論治，能夠從個體出發、以人為本，而非單純地針對疾病而治療。西醫學認為陰虛型肝硬化腹水主要由病毒性肝炎、酒精性肝病等導致肝功能失代償而引起，治療上以病因治療為主，同時利尿、保肝降酶、補充白蛋白等。但中晚期患者病情易反復，效果多不理想，配合中醫辨證施治多能取得良好的療效。李素領教授強調，陰虛型肝硬化腹水常因藥食不當，或復感外邪，出現大出血、昏迷、虛脫等變證，應“急則治標”，以西醫輸血、擴容、止血等治療措施為主。病情穩定后，可“緩則治本”，以中醫養陰利水等治療為主。

2.抓主要矛盾，重養陰利水。肝硬化腹水病理性質屬本虛標實，病至后期多傷及肝腎，肝腎陰虛是本虛的主要方面。標實涉及氣滯、血瘀、水濕等，其中以水濕內停為其主要方面。李素領教授指出，陰虛與水停是陰虛鼓脹病理的主要矛盾，在眾多矛盾中處于支配地位，因此治療上應注重養陰利水。然而，陰虛與水濕互為矛盾，利水無度，勢必傷陰；養陰不當，易壅阻脾胃，有留邪之弊。李素領教授強調，治療上應清補滋陰，使滋而不膩，補而不滯，常用二至丸、楮實子、沙參、生地黃、天冬、麥冬、枸杞子等滋腎柔肝[3-4]。現代藥理研究表明，上述藥物多具有保肝降酶、抗炎、抗脂質過氧化損傷等作用。龜板、鱉甲、阿膠、熟地黃等厚味滋膩之品應根據病情適當選用，并配伍炒神曲、雞內金等消食化積藥，以防滋膩礙脾胃。腎陰為一身陰氣之源，陰虛鼓脹常會引起心、肺、胃等臟腑陰虛。如心陰不足，虛熱擾神而心煩不安，可加牡丹皮、梔子、竹葉清熱除煩；肺陰虧虛，失于清肅，出現干咳、痰少難咯、聲音嘶啞等，可加百合、沙參、貝母養陰潤肺；胃陰不足，口燥咽干，可加天花粉、石斛養陰生津。利水消腫宜選甘淡滲利之品，緩緩圖之，以防傷陰。若急于治標，峻下逐水可能引起嘔吐、泄瀉，甚則吐血、便血、昏迷等變證。常用藥物有茯苓、茯苓皮、豬苓、澤瀉、玉米須、通草、薏苡仁、車前子、白茅根等。肺為水之上源，脾主運化水液，腎主水，因此可適當配伍宣肺、健脾、溫陽之品以助利水，如桑白皮、炙麻黃宣利肺氣，通調水道；炒白術、炒山藥、黨參、炒扁豆等益氣健脾，燥濕利水；少佐肉桂、干姜以陽行陰，溫陽利水。

3.識基本矛盾，善養血活血。李素領教授指出，肝硬化腹水病在水而源在血，瘀血阻滯是其基本矛盾，貫穿疾病發展過程的始終，是其他病理變化的基礎。血瘀而氣滯，血瘀而水停，血瘀而化熱，以及血瘀易出血等，都是臨床中不可忽視的重要環節，因此活血化瘀法的應用對本病治療至關重要。臨床常選用三七、郁金、丹參、當歸、益母草、澤蘭、赤芍等藥物。其中三七味甘微苦性溫，入肝經血分，既能化瘀生新，又有止血不留瘀、化瘀不傷正的特點，尤其適用于伴有出血傾向或門靜脈癌栓的患者。如果瘀血嚴重，如面色黧黑，肌膚甲錯，脾腫大，舌質紫暗等，在評估出血風險較低的前提下，可適當選用水蛭、莪術、三棱、炮穿山甲等破血逐瘀。肝病專家鄒良材自擬蘭豆楓楮湯[5]治療陰虛型鼓脹，用藥精煉，體現了活血、利水、滋陰并用的治法，值得借鑒。

但需注意的是，陰虛型肝硬化腹水不僅有瘀血阻滯，尚有陰血虧虛的一面。若單純活血化瘀，往往會耗血動血，使陰虛更為嚴重，因此活血的同時需養血。養血除選用當歸、丹參、白芍等兼有活血功效的藥物，更重要的是益氣健脾，不可因腹大脹滿、痞悶壅塞而畏于健脾。李素領教授常用人參、太子參、黨參補氣健脾，其味甘性平，補而不滯，并配伍陳皮、砂仁、厚樸、枳殼、佛手等行氣健脾。

4.同病而異治，主次亦分明。李素領教授指出，不同的陰虛型肝硬化腹水患者，其腹水有輕重之分，或兼出血，或兼腹脹滿，或兼面黃、身黃等，因此既要看到不同個體間問題的共性，又要發現其個性之處，有針對地治療，即做到同病異治。另外，同一患者在病情的不同階段也會表現出陰虛、氣滯、血瘀、水停等病機主次的不同。早期肝脾受損，肝失疏泄，脾失健運，氣滯濕阻，治療以疏肝運脾，理氣利濕為主；久則氣血凝滯，脈道壅塞，血瘀水停，治療以活血化瘀，行氣利水為主；病至后期，肝腎陰虛，水濕內停，治療以滋補肝腎，養陰利水為主。“同病異治”“主次分明”實質均是辨證論治的具體化。 總之，陰虛鼓脹病機復雜，臨床中需細思揣摩，權衡利弊，用藥得法，方能奏效。

典型病例

患者，男，50歲，2015年11月19日就診。患者發現乙型肝炎病毒感染1年余，間斷使用恩替卡韋抗病毒治療。1個月前勞累后出現腹部脹大、食欲減退，住院后診斷乙型肝炎肝硬化腹水。西醫治療上保肝、利尿、輸注白蛋白及血漿，腹水稍有減輕。但患者仍腹脹不適，納差乏力。為求中醫治療，前來就診。刻診：腹大脹滿，面色晦暗，口干，納差乏力，心煩眠差，時有齒衄，小便短少，舌質紅絳，舌苔光剝，脈弦細。查體：鞏膜黃染；肝區壓痛，腹部叩診移動性濁音陽性，脾臟肋下可觸及，下肢凹陷性水腫。肝功能：總膽紅素52.0 μmol/L，直接膽紅素22.3 μmol/L，間接膽紅素29.7 μmol/L，白蛋白25.0 g/L，谷草轉氨酶82 U/L，谷丙轉氨酶56 U/L；血糖7.35 mmol/L；凝血酶原時間16.8 s；乙肝5項：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)；HBV-DNA 3.85×106U/mL。腹部彩超：肝硬化并結節，門靜脈增寬，脾大，腹水。西醫診斷：乙型肝炎肝硬化(失代償期)；中醫診斷：鼓脹(陰虛水停證)。西醫治療：口服恩替卡韋抗病毒。中醫治療：活血化瘀，養陰利水，益氣健脾。方藥：丹參30 g，郁金12 g，川芎10 g，穿山甲5 g(先煎)，白茅根40 g，藕節30 g，青黛10 g(包煎)，旱蓮草20 g，女貞子15 g，茜草15 g，生地黃20 g，茯苓30 g，炒白術40 g，茯苓皮30 g，豬苓30 g，澤瀉20 g，車前子30 g(包煎)，炒山藥30 g，太子參20 g，人參5 g(另煎)，陳皮12 g，砂仁9 g，大腹皮30 g，厚樸12 g，枳殼12 g，雞內金12 g，炒麥芽30 g，茵陳30 g。15劑，水煎服。

二診：服上方15劑后，腹脹減輕，尿量增加，食欲好轉，仍眠差，舌質紅絳，花剝苔。守原方，加夜交藤30 g。30劑，水煎服。

三診：繼服30劑后，患者精神可，無腹脹不適，尿量正常，納眠正常，無乏力，無齒衄，舌質紅，舌苔薄白。其如常人。

[1]趙獻可.醫貫[M].晏婷婷，校.北京：中國中醫藥出版社，2009.

[2]李素領.李普治療肝炎后肝硬化腹水的經驗[J].上海中醫藥雜志，2008，42(11)：13-14.

[3]王莉英.二至丸的保肝降酶作用研究[J].海峽藥學，2002,14(1)：14-15.

[4]張馨木，睢大員.吉林枸杞粗多糖保肝作用的研究[J].吉林醫學，2000，21(2)：96-97.

[5]尤松鑫.鄒良材治療肝病經驗[M].南京：江蘇科技出版社，1983：43-87.

2016-09-19)