“冬病夏治”法治療痹證臨床驗(yàn)案舉隅

王 丹 黃 娟 張 青 易玉輝 譚 會 吳 雙 白 玉 熊 燕 通訊作者：武 平

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

·針灸療法·

“冬病夏治”法治療痹證臨床驗(yàn)案舉隅

王 丹 黃 娟 張 青 易玉輝 譚 會 吳 雙 白 玉 熊 燕 通訊作者：武 平

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

痹證；冬病夏治；臨床驗(yàn)案

痹證一詞源自《素問·痹論》，風(fēng)、寒、濕邪侵入上、下肢體，引起經(jīng)絡(luò)閉塞不通、氣血運(yùn)行不暢，肌肉關(guān)節(jié)麻木酸痛、腫脹、僵直甚至變形。若痹證日久則易傷血耗氣，損及肝腎，痰瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜，進(jìn)而出現(xiàn)各種頑疾，久治不愈，嚴(yán)重影響患者工作和生活，大大降低其生活質(zhì)量。

痹證的病因并不單一，病機(jī)復(fù)雜多變，證情亦錯綜復(fù)雜，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎等多種疾病，患者臨床癥狀表現(xiàn)多樣。因此大多數(shù)醫(yī)家在治療方法上提倡標(biāo)本兼治，內(nèi)外同補(bǔ)[1-2]，把痹證治療與時間節(jié)律結(jié)合運(yùn)用到臨床中[2-3]，利用“冬病夏治”法治療痹證，大量的臨床結(jié)果[4-5]顯示療效確切，治療有效率高。

典型病例

案例1.患者，女，68歲，于2015年7月20日就診。主訴：右上肢冷痛麻木30多年。病史：30年前冬季生育一女后未進(jìn)行月子調(diào)理，經(jīng)常在冰冷的河水中洗衣物，次年立春后感覺右上肢冷痛畏寒，身穿數(shù)件衣服方可緩解。其后每年冷痛麻木感逐漸加重，并自覺右上肢涼感重，右上肢皮溫低于左上肢，皮色正常，右肩關(guān)節(jié)僵硬沉重疼痛，活動受限，服用止痛藥無效。刻診：時值夏季三伏天，患者仍穿數(shù)件衣服，右上肢冷痛麻木惡風(fēng)寒，右肩關(guān)節(jié)僵硬、酸軟無力，遇天氣變化、工作勞累則有加重，納食欠佳，眠可，二便正常，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白厚膩，脈沉緊。風(fēng)濕、類風(fēng)濕系列檢查均未見異常。診斷：風(fēng)寒濕痹證(痛痹)。治則：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。就診當(dāng)日于右上肢肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、溫溜、偏歷、支溝、外關(guān)、陽池施行隔姜灸5壯，時間約40 min。灸后患者即感覺右上肢冷痛癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚有溫?zé)岣小５诙站驮\時已能脫去外套，自述冷痛麻木感減輕，患肢皮溫略有升高，繼以上述方法進(jìn)行治療，患者自覺皮膚內(nèi)有熱感。為防患者大量用灸導(dǎo)致上火，故囑其隔日就診。直至第十次就診后患肢冷痛冰涼感消失，皮溫正常，肩關(guān)節(jié)酸軟無力感消失，靈活運(yùn)動如常人。隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

案例2.患者，男，43歲，于2015年7月23日就診。主訴：右側(cè)脅肋部疼痛3年多，加重10 d。病史：患者于3年前騎摩托車摔倒，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)破皮有少量出血，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行普通包扎處理，口服維生素C、青霉素等內(nèi)服藥及敷用外用藥物后好轉(zhuǎn)。此后右側(cè)脅肋部反復(fù)出現(xiàn)隱痛、刺痛，勞累及活動后加重，休息后緩解。10 d前因勞作疼痛加劇，遂來門診就診。查體：右側(cè)胸脅部無皮下明顯出血現(xiàn)象，皮色正常，無皮屑脫落，無異常汗出；觸診局部皮溫正常，無皮下結(jié)節(jié)或腫塊，但患者章門至京門穴附近壓痛明顯，但無腹肌緊張，腹壁反射(+)，痛苦面容；叩診聲音正常，移動性濁音(-)；聽診患側(cè)胸脅部無血管雜音和血管搏動聲，血壓108/76 mmHg。患者自述每當(dāng)咳嗽或大笑時胸脅部疼痛明顯，不能進(jìn)行彎腰、俯仰和側(cè)腰等運(yùn)動，納食欠佳，睡眠質(zhì)量不好，二便正常，舌質(zhì)暗，舌體瘦小且兩邊有散在瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉澀。診斷：痹證。治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛。就診當(dāng)日于章門、京門和阿是穴等穴位施隔姜灸各5壯，時間約40 min。灸后患者自覺有熱感流竄于右側(cè)胸脅部，疼痛感減輕，咳嗽時牽涉痛好轉(zhuǎn)。2 d治療1次。第三次治療后基本能進(jìn)行正常的彎腰、俯仰、側(cè)腰等運(yùn)動。治療7次后右側(cè)患部疼痛感完全消失，牽涉痛感消失，腰部活動靈活，達(dá)到臨床治愈。隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

臨床效應(yīng)機(jī)制

1.“冬病夏治”的機(jī)制。“冬病”是指某些易于在冬季發(fā)作或加重的慢性、頑固性疾病，多為虛、寒、里、陰證；“夏治”則是利用夏季自然界之陽氣來培補(bǔ)人體的陽氣，促進(jìn)機(jī)體陽氣的升發(fā)，振奮相應(yīng)臟腑，使氣血流暢，臟腑安和，陰平陽秘[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為夏季氣候炎熱，人體氣血旺盛，腠理疏松，皮毛開泄，正如《素問》所述“夏者，經(jīng)滿氣溢，孫絡(luò)受血，皮膚充實(shí)。長夏者，經(jīng)絡(luò)皆盛，內(nèi)溢肌中”，此治法遵循了“既發(fā)之時治其標(biāo)，未發(fā)之時治其本”的治療原則，利用盛夏可見光、紫外線、紅外線充足和人體汗腺分泌旺盛的特點(diǎn)，促進(jìn)藥物透過皮膚-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑的吸收，使藥效最大化，真正達(dá)到扶正祛邪、培元固本的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[7-10]表明：冬病夏治中的三伏天灸可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞介素(IL)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)、生長因子(GF)等，減輕炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，從而達(dá)到治病防病的目的。臨床療效研究[9]發(fā)現(xiàn)冬病夏治法不僅能從關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵時間、活動障礙等方面有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，還能明顯降低血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的水平，臨床療效滿意。

穴位敷貼法用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[11]、強(qiáng)直性脊柱炎[12]和肩周炎[13]，由于這種方法不經(jīng)過口服，避免了胃腸道消化和肝臟的首過效應(yīng)，既有藥物對肌膚腠理的治療作用，又有藥物對穴位的刺激，從而直接或間接地通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液系統(tǒng)，有效改善丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)節(jié)的功能，不但可以提高血漿皮質(zhì)醇，減少嗜酸性粒細(xì)胞的產(chǎn)生，還可以激活機(jī)體具有免疫功能的一些酶的活性，從而起到免疫增強(qiáng)劑的作用，降低機(jī)體的過敏狀態(tài)，緩解痙攣，減輕疼痛、麻木、酸脹等臨床癥狀，改善機(jī)體的僵硬和功能活動障礙，縮短療程，增強(qiáng)療效，在臨床治療中具有重要的實(shí)用價值。

2.隔姜灸的作用。隔姜灸是常用灸法的一種，指用生姜把艾炷與施灸部位隔開進(jìn)行施灸的方法。在運(yùn)用灸法溫經(jīng)散寒、消腫止痛的同時發(fā)揮生姜辛溫發(fā)散的作用。“生姜”一詞出自《神農(nóng)本草經(jīng)》“生者優(yōu)良，久服去臭氣”，《本草綱目》(“生姜，辛溫，無毒，生用發(fā)散”)和《本草經(jīng)集注》(“祛風(fēng)邪寒熱……止嘔吐……除風(fēng)濕寒熱”)中也有相關(guān)記載，這些古代文獻(xiàn)均說明，生姜具有溫中散寒、回陽通脈、燥濕化痰的功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，生姜具有消炎、抗風(fēng)濕、保肝利膽、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的作用[14]，降低血清中IL-1β和IL-21β的水平，改善T淋巴細(xì)胞的免疫功能，所以隔姜灸善于祛除寒邪瘀血凝滯經(jīng)脈所導(dǎo)致的痛證，常用于治療風(fēng)寒濕痹證，臨床療效肯定[15]。

隔姜灸與人體穴位紅外輻射光譜具有高度一致性，這種近紅外線光譜不僅能依靠傳導(dǎo)擴(kuò)散熱量，改善局部微循環(huán)，并減輕局部組織炎性滲出，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，能直接滲透到深層肌肉組織，從而改善疼痛區(qū)域缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，從而緩解患者疼痛，明顯提高患者日常社會活動能力及整體健康狀態(tài)。除此之外，隔姜灸的反復(fù)刺激不僅能使機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受性達(dá)到免疫調(diào)節(jié)的作用，而且能調(diào)節(jié)下丘腦中樞產(chǎn)生的熱應(yīng)激蛋白70(HSP70)的表達(dá)[15]，以此作為內(nèi)在的免疫佐劑引起機(jī)體潛在的級聯(lián)反應(yīng)，從而產(chǎn)生較好的抗炎效應(yīng)，緩解關(guān)節(jié)疼痛和肌肉痙攣，增強(qiáng)體質(zhì)，改善臨床癥狀。

“冬病夏治”法治療痹證的思考

“冬病夏治”是在盛夏三伏天通過穴位敷貼、穴位注射、三伏灸等方法疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽散寒、增強(qiáng)陽氣的治療方法，調(diào)整人體臟腑氣血和陰陽，從而緩解每到寒冷冬季就易于發(fā)作或復(fù)發(fā)或加重的疾病[16]，達(dá)到陰平陽秘的正常狀態(tài)。其法來源于《素問·四氣調(diào)神大論》中“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”的理論，這是世界上最早的“治未病”思想，也是最早的時間醫(yī)學(xué)。人體陽氣與自然界陽氣相對應(yīng)，且均經(jīng)歷春生、夏長、秋收、冬藏，而一年中又以夏季為陽氣最為旺盛、升發(fā)最為強(qiáng)烈之時，若此時借助自然界之陽氣、培補(bǔ)激發(fā)人體之陽氣，發(fā)揮藥物療效直達(dá)病所，從而調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，最終達(dá)到“天人合一”，這才是冬病夏治的真正精髓所在。

以上典型案例取得良好的臨床療效，分析其原因：一是選穴多和十二經(jīng)絡(luò)相結(jié)合，多以陽經(jīng)為主，如手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，以此升發(fā)全身陽氣，增強(qiáng)氣血流通，溫陽散寒，提高機(jī)體免疫力；二是艾灸的熱效應(yīng)和艾葉焦油等化學(xué)成分不斷刺激經(jīng)穴，血管活動被激活，局部微循環(huán)得到改善，經(jīng)絡(luò)通暢，“通則不痛”；三是治療時機(jī)為夏季三伏天，陽氣升發(fā)旺盛，利用自然界之陽氣振奮人體臟腑之陽氣，運(yùn)用時間醫(yī)學(xué)，充分發(fā)揮時間生物節(jié)律效應(yīng)，從而疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣血，扶正祛寒，培元固本，達(dá)到治病防病之功效。

總之，“冬病夏治”以其時間節(jié)律、簡便效廉、安全無副作用的優(yōu)點(diǎn)正逐步被廣大患者所接受，臨床應(yīng)用報道療效確切，但以下存在的問題仍然需要多加注意：①特定時機(jī)的延伸問題。鑒于三伏灸和穴位敷貼明確的臨床治療效果，在借助自然之力治病的基礎(chǔ)上延伸出三九灸和“夏病冬治”的理論，因其發(fā)病季節(jié)、病因病機(jī)、藥物選擇等方面與前者不同，切不可一味盲目地照搬“冬病夏治”法進(jìn)行治療[17]。②循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用問題。臨床研究多數(shù)以回顧性研究為主，因此可能存在一些選擇性偏倚，循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用的也不徹底，因此如何運(yùn)用縝密的臨床試驗(yàn)方法和科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以驗(yàn)證其科學(xué)性和可行性，從而進(jìn)行冬病夏治臨床療效的前瞻性課題研究仍然是值得我們探索的方向。③辨證論治實(shí)施問題。痹證病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，變證很多，風(fēng)寒、濕熱等偏盛偏衰所反應(yīng)的證候也有所不同，難以截然分開，而臨床治療中往往并不進(jìn)行辨證論治就直接穴位敷貼，結(jié)果出現(xiàn)過敏、無效甚至病例脫失的現(xiàn)象，所以如何做到師古而不泥古，如何辨證加減治療是值得我們思考的問題。

綜上所述，利用“冬病夏治”法治療痹證療效確切，值得臨床推廣。

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國家自然科學(xué)基金(81373738)

2016-09-12)