“冬病夏治”法治療痹證臨床驗案舉隅

王 丹 黃 娟 張 青 易玉輝 譚 會 吳 雙 白 玉 熊 燕 通訊作者：武 平

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

·針灸療法·

“冬病夏治”法治療痹證臨床驗案舉隅

王 丹 黃 娟 張 青 易玉輝 譚 會 吳 雙 白 玉 熊 燕 通訊作者：武 平

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

痹證；冬病夏治；臨床驗案

痹證一詞源自《素問·痹論》，風、寒、濕邪侵入上、下肢體，引起經(jīng)絡(luò)閉塞不通、氣血運行不暢，肌肉關(guān)節(jié)麻木酸痛、腫脹、僵直甚至變形。若痹證日久則易傷血耗氣，損及肝腎，痰瘀互結(jié)，虛實夾雜，進而出現(xiàn)各種頑疾，久治不愈，嚴重影響患者工作和生活，大大降低其生活質(zhì)量。

痹證的病因并不單一，病機復(fù)雜多變，證情亦錯綜復(fù)雜，包括現(xiàn)代醫(yī)學的類風濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎等多種疾病，患者臨床癥狀表現(xiàn)多樣。因此大多數(shù)醫(yī)家在治療方法上提倡標本兼治，內(nèi)外同補[1-2]，把痹證治療與時間節(jié)律結(jié)合運用到臨床中[2-3]，利用“冬病夏治”法治療痹證，大量的臨床結(jié)果[4-5]顯示療效確切，治療有效率高。

典型病例

案例1.患者，女，68歲，于2015年7月20日就診。主訴：右上肢冷痛麻木30多年。病史：30年前冬季生育一女后未進行月子調(diào)理，經(jīng)常在冰冷的河水中洗衣物，次年立春后感覺右上肢冷痛畏寒，身穿數(shù)件衣服方可緩解。其后每年冷痛麻木感逐漸加重，并自覺右上肢涼感重，右上肢皮溫低于左上肢，皮色正常，右肩關(guān)節(jié)僵硬沉重疼痛，活動受限，服用止痛藥無效。刻診：時值夏季三伏天，患者仍穿數(shù)件衣服，右上肢冷痛麻木惡風寒，右肩關(guān)節(jié)僵硬、酸軟無力，遇天氣變化、工作勞累則有加重，納食欠佳，眠可，二便正常，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白厚膩，脈沉緊。風濕、類風濕系列檢查均未見異常。診斷：風寒濕痹證(痛痹)。治則：散寒通絡(luò)，祛風除濕。就診當日于右上肢肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、溫溜、偏歷、支溝、外關(guān)、陽池施行隔姜灸5壯，時間約40 min。灸后患者即感覺右上肢冷痛癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚有溫熱感。第二日就診時已能脫去外套，自述冷痛麻木感減輕，患肢皮溫略有升高，繼以上述方法進行治療，患者自覺皮膚內(nèi)有熱感。為防患者大量用灸導(dǎo)致上火，故囑其隔日就診。直至第十次就診后患肢冷痛冰涼感消失，皮溫正常，肩關(guān)節(jié)酸軟無力感消失，靈活運動如常人。隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

案例2.患者，男，43歲，于2015年7月23日就診。主訴：右側(cè)脅肋部疼痛3年多，加重10 d。病史：患者于3年前騎摩托車摔倒，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)破皮有少量出血，于當?shù)匦l(wèi)生院進行普通包扎處理，口服維生素C、青霉素等內(nèi)服藥及敷用外用藥物后好轉(zhuǎn)。此后右側(cè)脅肋部反復(fù)出現(xiàn)隱痛、刺痛，勞累及活動后加重，休息后緩解。10 d前因勞作疼痛加劇，遂來門診就診。查體：右側(cè)胸脅部無皮下明顯出血現(xiàn)象，皮色正常，無皮屑脫落，無異常汗出；觸診局部皮溫正常，無皮下結(jié)節(jié)或腫塊，但患者章門至京門穴附近壓痛明顯，但無腹肌緊張，腹壁反射(+)，痛苦面容；叩診聲音正常，移動性濁音(-)；聽診患側(cè)胸脅部無血管雜音和血管搏動聲，血壓108/76 mmHg。患者自述每當咳嗽或大笑時胸脅部疼痛明顯，不能進行彎腰、俯仰和側(cè)腰等運動，納食欠佳，睡眠質(zhì)量不好，二便正常，舌質(zhì)暗，舌體瘦小且兩邊有散在瘀點，苔白膩，脈沉澀。診斷：痹證。治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛。就診當日于章門、京門和阿是穴等穴位施隔姜灸各5壯，時間約40 min。灸后患者自覺有熱感流竄于右側(cè)胸脅部，疼痛感減輕，咳嗽時牽涉痛好轉(zhuǎn)。2 d治療1次。第三次治療后基本能進行正常的彎腰、俯仰、側(cè)腰等運動。治療7次后右側(cè)患部疼痛感完全消失，牽涉痛感消失，腰部活動靈活，達到臨床治愈。隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

臨床效應(yīng)機制

1.“冬病夏治”的機制。“冬病”是指某些易于在冬季發(fā)作或加重的慢性、頑固性疾病，多為虛、寒、里、陰證；“夏治”則是利用夏季自然界之陽氣來培補人體的陽氣，促進機體陽氣的升發(fā)，振奮相應(yīng)臟腑，使氣血流暢，臟腑安和，陰平陽秘[7]。中醫(yī)學認為夏季氣候炎熱，人體氣血旺盛，腠理疏松，皮毛開泄，正如《素問》所述“夏者，經(jīng)滿氣溢，孫絡(luò)受血，皮膚充實。長夏者，經(jīng)絡(luò)皆盛，內(nèi)溢肌中”，此治法遵循了“既發(fā)之時治其標，未發(fā)之時治其本”的治療原則，利用盛夏可見光、紫外線、紅外線充足和人體汗腺分泌旺盛的特點，促進藥物透過皮膚-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑的吸收，使藥效最大化，真正達到扶正祛邪、培元固本的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學研究[7-10]表明：冬病夏治中的三伏天灸可調(diào)節(jié)T淋巴細胞、白細胞介素(IL)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)、生長因子(GF)等，減輕炎癥反應(yīng)，提高機體免疫力，從而達到治病防病的目的。臨床療效研究[9]發(fā)現(xiàn)冬病夏治法不僅能從關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵時間、活動障礙等方面有效改善類風濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，還能明顯降低血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的水平，臨床療效滿意。

穴位敷貼法用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[11]、強直性脊柱炎[12]和肩周炎[13]，由于這種方法不經(jīng)過口服，避免了胃腸道消化和肝臟的首過效應(yīng)，既有藥物對肌膚腠理的治療作用，又有藥物對穴位的刺激，從而直接或間接地通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液系統(tǒng)，有效改善丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)節(jié)的功能，不但可以提高血漿皮質(zhì)醇，減少嗜酸性粒細胞的產(chǎn)生，還可以激活機體具有免疫功能的一些酶的活性，從而起到免疫增強劑的作用，降低機體的過敏狀態(tài)，緩解痙攣，減輕疼痛、麻木、酸脹等臨床癥狀，改善機體的僵硬和功能活動障礙，縮短療程，增強療效，在臨床治療中具有重要的實用價值。

2.隔姜灸的作用。隔姜灸是常用灸法的一種，指用生姜把艾炷與施灸部位隔開進行施灸的方法。在運用灸法溫經(jīng)散寒、消腫止痛的同時發(fā)揮生姜辛溫發(fā)散的作用。“生姜”一詞出自《神農(nóng)本草經(jīng)》“生者優(yōu)良，久服去臭氣”，《本草綱目》(“生姜，辛溫，無毒，生用發(fā)散”)和《本草經(jīng)集注》(“祛風邪寒熱……止嘔吐……除風濕寒熱”)中也有相關(guān)記載，這些古代文獻均說明，生姜具有溫中散寒、回陽通脈、燥濕化痰的功效。現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，生姜具有消炎、抗風濕、保肝利膽、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的作用[14]，降低血清中IL-1β和IL-21β的水平，改善T淋巴細胞的免疫功能，所以隔姜灸善于祛除寒邪瘀血凝滯經(jīng)脈所導(dǎo)致的痛證，常用于治療風寒濕痹證，臨床療效肯定[15]。

隔姜灸與人體穴位紅外輻射光譜具有高度一致性，這種近紅外線光譜不僅能依靠傳導(dǎo)擴散熱量，改善局部微循環(huán)，并減輕局部組織炎性滲出，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，能直接滲透到深層肌肉組織，從而改善疼痛區(qū)域缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，從而緩解患者疼痛，明顯提高患者日常社會活動能力及整體健康狀態(tài)。除此之外，隔姜灸的反復(fù)刺激不僅能使機體產(chǎn)生免疫耐受性達到免疫調(diào)節(jié)的作用，而且能調(diào)節(jié)下丘腦中樞產(chǎn)生的熱應(yīng)激蛋白70(HSP70)的表達[15]，以此作為內(nèi)在的免疫佐劑引起機體潛在的級聯(lián)反應(yīng)，從而產(chǎn)生較好的抗炎效應(yīng)，緩解關(guān)節(jié)疼痛和肌肉痙攣，增強體質(zhì)，改善臨床癥狀。

“冬病夏治”法治療痹證的思考

“冬病夏治”是在盛夏三伏天通過穴位敷貼、穴位注射、三伏灸等方法疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽散寒、增強陽氣的治療方法，調(diào)整人體臟腑氣血和陰陽，從而緩解每到寒冷冬季就易于發(fā)作或復(fù)發(fā)或加重的疾病[16]，達到陰平陽秘的正常狀態(tài)。其法來源于《素問·四氣調(diào)神大論》中“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”的理論，這是世界上最早的“治未病”思想，也是最早的時間醫(yī)學。人體陽氣與自然界陽氣相對應(yīng)，且均經(jīng)歷春生、夏長、秋收、冬藏，而一年中又以夏季為陽氣最為旺盛、升發(fā)最為強烈之時，若此時借助自然界之陽氣、培補激發(fā)人體之陽氣，發(fā)揮藥物療效直達病所，從而調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，最終達到“天人合一”，這才是冬病夏治的真正精髓所在。

以上典型案例取得良好的臨床療效，分析其原因：一是選穴多和十二經(jīng)絡(luò)相結(jié)合，多以陽經(jīng)為主，如手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，以此升發(fā)全身陽氣，增強氣血流通，溫陽散寒，提高機體免疫力；二是艾灸的熱效應(yīng)和艾葉焦油等化學成分不斷刺激經(jīng)穴，血管活動被激活，局部微循環(huán)得到改善，經(jīng)絡(luò)通暢，“通則不痛”；三是治療時機為夏季三伏天，陽氣升發(fā)旺盛，利用自然界之陽氣振奮人體臟腑之陽氣，運用時間醫(yī)學，充分發(fā)揮時間生物節(jié)律效應(yīng)，從而疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣血，扶正祛寒，培元固本，達到治病防病之功效。

總之，“冬病夏治”以其時間節(jié)律、簡便效廉、安全無副作用的優(yōu)點正逐步被廣大患者所接受，臨床應(yīng)用報道療效確切，但以下存在的問題仍然需要多加注意：①特定時機的延伸問題。鑒于三伏灸和穴位敷貼明確的臨床治療效果，在借助自然之力治病的基礎(chǔ)上延伸出三九灸和“夏病冬治”的理論，因其發(fā)病季節(jié)、病因病機、藥物選擇等方面與前者不同，切不可一味盲目地照搬“冬病夏治”法進行治療[17]。②循證醫(yī)學運用問題。臨床研究多數(shù)以回顧性研究為主，因此可能存在一些選擇性偏倚，循證醫(yī)學運用的也不徹底，因此如何運用縝密的臨床試驗方法和科學的循證醫(yī)學證據(jù)以驗證其科學性和可行性，從而進行冬病夏治臨床療效的前瞻性課題研究仍然是值得我們探索的方向。③辨證論治實施問題。痹證病因病機錯綜復(fù)雜，變證很多，風寒、濕熱等偏盛偏衰所反應(yīng)的證候也有所不同，難以截然分開，而臨床治療中往往并不進行辨證論治就直接穴位敷貼，結(jié)果出現(xiàn)過敏、無效甚至病例脫失的現(xiàn)象，所以如何做到師古而不泥古，如何辨證加減治療是值得我們思考的問題。

綜上所述，利用“冬病夏治”法治療痹證療效確切，值得臨床推廣。

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國家自然科學基金(81373738)

2016-09-12)