李紅教授治療重癥亞急性甲狀腺炎學術思想研究*

閔 婕 指導 李 紅

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

亞急性甲狀腺炎（亞甲炎）是甲狀腺疼痛性疾病，多由病毒感染引起，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應為特征。文獻報道本病約占甲狀腺疾患的0.5%～6.2%，年發病率為 4.9/10萬［1］。近年來由于生活節奏緊張、工作壓力加大、環境污染等因素，其發病率呈逐年上升趨勢。現代醫學對于SAT的治療，主要目的是減輕炎癥反應和緩解疼痛。癥狀較輕的患者可以使用非甾體抗炎藥，癥狀較重的患者因出現高熱、頸部劇痛等嚴重影響患者身體健康及生活質量，常需使用糖皮質激素，以期迅速緩解癥狀，但在激素減量過程中病情容易反復或加重，導致病程延長，10%～20%的患者停藥后復發，需重新開始激素治療，撤藥困難，容易產生激素依賴［1］。長期使用激素還會出現較多副作用［2］。國外研究者長期隨訪還發現使用糖皮質激素治療的患者甲狀腺可出現不同程度萎縮，更容易發生永久性甲減［3］。

李紅是上海中醫藥大學附屬龍華醫院內分泌科的教授，博士研究生導師，著名中醫內分泌科專家，長期致力于甲狀腺相關疾病的臨床及基礎研究，承擔及完成多項國家自然科學基金課題。李紅教授結合亞甲炎的病理和發病特點，首先提出重癥亞甲炎的學術觀點，指出涼血治則在重癥亞甲炎治療中的重要地位，形成了一套獨特的學術見解和診療體系。現總結李紅教授治療經驗如下，并附醫案1則。

1 明晰病機，善抓主癥

中醫學將亞甲炎歸于“癭病”“癭癰”范疇。《外科正宗》曰“核生頸旁，質較硬，大小不等，常伴寒熱”。《瘍科心得集》曰“鎖喉癰，生于結喉之外，紅腫繞喉……時邪風熱客于肺衛……心經毒氣，兼挾邪風結聚而發”。《濟生方》曰“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，則成斯疾焉”，“常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。以上描述與亞甲炎臨床表現及發病機制相似。經后世醫家不斷完善和積累，將亞甲炎的病因歸結為外感邪氣及情志內傷，并與水土、飲食、體質因素密切相關。目前國內臨床實踐表明，中醫藥以其獨特的“整體觀念”和“辨證論治”治療亞甲炎的優勢逐漸凸顯，有分型論治、分期論治、專方驗方等［4］，可明顯改善患者臨床癥狀，縮短治療周期，減少糖皮質激素的使用，從而降低可能引起的副反應。然而，本病的病因病機未完全闡明，辨證分型及分期尚未統一。

SAT為自限性疾病，典型的病程分為甲狀腺毒癥、短暫甲狀腺功能正常、短暫甲狀腺功能減退及甲狀腺功能恢復四個階段，周期通常為6～12個月。李紅教授在多年治療亞甲炎的臨床實踐中體會到不同的發病階段，病機截然不同，中藥治療當分期辨證。首先，亞甲炎早期風熱邪毒初感，雖起病急驟，但臨床癥狀一般較輕，僅見頸前不適、咽痛，頸部可稍有觸痛，不伴或伴輕微惡寒發熱、周身肌肉酸痛不適等表證。若病情未得到控制進一步發展，風熱火毒循經結于頸前，邪毒壅盛，癥見頸前疼痛加劇，按壓尤甚，單側或雙側甲狀腺腫大，吞咽時加重，可放射至同側下頜、耳后，發熱較劇，甚至高熱。其后，熱入血分，血熱互結，阻滯頸前氣血，故頸前腫痛劇烈，觸按痛甚，可伴急躁易怒，心悸多汗。日久成瘀，呈現一派熱毒壅盛，血熱夾瘀之象。至恢復期，臨床諸癥緩解，頸部疼痛及甲狀腺腫大逐漸消退，然而“壯火食氣”，熱毒易耗損陽氣，致脾陽受損，運化失職，痰濕內蘊，可見神疲乏力，食少便溏，此期扶正為主兼以驅邪，防止病情復發。

《中藥新藥臨床研究指導原則 （試行）》（以下簡稱“原則”）利用標準化后的癥狀表述及分級量化，實現了對亞甲炎中醫辨證的規范化，作為藥品臨床療效評價手段，具有良好的示范性，已被業內廣泛認可。李紅教授結合原則制定的臨床證候量化評判標準，定義發熱、甲狀腺疼痛均達6分為重癥亞甲炎。發熱與甲狀腺疼痛是亞甲炎特征性臨床表現，原則中將發熱＞38℃及甲狀腺放射性痛判定為6分，此時與甲狀腺毒癥期相應，患者臨床癥狀最為嚴重，可出現頸部腫脹劇痛，伴高熱、情緒緊張、易怒、心動過速、心慌、體重減輕等，實驗室檢查通常有血清游離T3（FT3）、血清游離T4（FT4）升高和促甲狀腺激素（TSH）降低，西醫大多開始加用糖皮質激素激素治療，以期迅速緩解癥狀及減輕炎癥反應。李紅教授在歷代醫家學說之上，結合自身經驗，對亞甲炎的中醫分期進行量化判別，總結重癥亞甲炎病機多為熱毒壅盛，血熱夾瘀，提出清熱解毒活血法治療外，重視涼血的辨證論治思想。

2 中西合參，合理組方

李紅教授以涼血理論為指導，結合中醫古籍和現代藥理研究成果，篩選出甘寒或苦寒中藥組方為亞甲方（主要藥物組成：白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄參、桃仁、炙鱉甲、青蒿），作為龍華醫院院內協定方在臨床使用8年，效果顯著。李紅教授認為本病外感火熱毒邪為始因，后風熱火毒循經結于頸前，故方中白花蛇舌草、金銀花清熱解毒，疏散風熱邪毒，蒲公英、紫花地丁清熱解毒，消腫散結，共為君臣之藥。熱入于血分為繼發，血熱搏結，瘀血阻滯經絡氣血，解毒之余，重用涼血，佐以活血、祛瘀之品，以赤芍清熱涼血，散瘀止痛，玄參清熱涼血，瀉火解毒，桃仁活血祛瘀，清疏并用。然而清熱涼血之品難免傷陰耗氣，以炙鱉甲滋陰清熱，同時協助蒲公英加強散結消腫之功效，祛邪不傷正，標本兼治。另佐青蒿清透虛熱，涼血除蒸，與銀花共用，加強退熱之功效。縱觀全方，藥味雖少，但應用合理，組方嚴謹，諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血活血之功，主治熱毒壅盛，血熱夾瘀證型的重癥亞甲炎。

大量研究提示亞甲炎是病毒感染，機體免疫性炎癥反應結果，在這個過程中，免疫細胞活化、遷移并浸潤至甲狀腺組織局部，促進炎性基因的轉錄和翻譯，大量合成炎癥介質，致甲狀腺濾泡上皮細胞破壞及濾泡受損［5-6］。而現代藥理學研究表明，亞甲方組方中白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、紫花地丁等甘寒、苦寒中藥有明顯的抗病毒、抑制免疫細胞浸潤，抑制炎癥介質釋放，改善炎性反應的作用［7-10］。涼血活血之品，如赤芍、桃仁、玄參可提高機體免疫力，抗過敏及調節炎癥反應的作用［11-12］。在此理論基礎上，為了驗證臨床有效性，李紅教授采用雙盲、隨機對照的研究方法，將120余例熱毒壅盛、血熱夾瘀證重癥亞甲炎患者隨機分為治療組和對照組，分別予亞甲方及強的松，觀察兩組中醫證候、相關實驗室指標等變化，以及可能出現的不良反應，病情復發情況，結果顯示：1）清熱解毒、涼血活血的亞甲方可有效改善重癥SAT患者熱毒壅盛、血熱夾瘀證的各項中醫證候。中醫證候積分療效的總有效率治療組為90.00%，高于對照組73.33%。亞甲方組治療后的甲狀腺腫、乏力、多汗、肢體酸痛、食欲不佳等的改善均顯著優于強的松組，而發熱、甲狀腺痛、震顫、咽痛治療后兩組無明顯差異，提示在改善中醫證候方面亞甲方有明顯的優勢。2）清熱解毒、涼血活血的亞甲方可有效降低患者炎性指標，如血白細胞總數（WBC）、中性粒細胞百分比、血沉（ESR）、C 反應蛋白（CRP）等。3）清熱解毒、涼血活血的亞甲方不良反應發生率明顯小于強的松。4）清熱解毒、涼血活血的亞甲方組較強的松組復發率低，痊愈時間短。5）在恢復患者甲狀腺功能方面亞甲方組明顯優于強的松組，提示與強的松相比，亞甲方在明顯改善各項中醫證候同時，可有效降低各炎癥介質水平，痊愈時間短，更有助于患者甲狀腺功能的恢復［13-15］。

3 典型病例

患某，女性，36歲，職員。2016年7月26日初診。主訴：反復頸部疼痛伴發熱半月余。患者2016年6月30日無明顯誘因下出現雙側頸部疼痛，放射至耳部，吞咽時加重，未予重視。至7月5日患者雙側頸部疼痛較前加重，伴發熱，體溫最高39℃，于當地醫院查血常規：WBC 7.54×109/L，中性粒細胞絕對值（N）75.8%，超敏C反應蛋白（hs-CRP）49.5mg/L。甲狀腺B超：雙側甲狀腺片狀低回聲，亞急性甲狀腺炎可能。予散利痛、新癀片解熱鎮痛，癥狀未見明顯好轉，體溫波動于37.5～39℃，當地醫院建議口服強的松治療，患者拒絕，慕名前來求治。刻下：乏力，汗出，雙側頸部腫脹伴劇烈疼痛，放射至耳后，時有胸悶心慌，胃納尚可，小便調，大便干，夜寐欠安。查體：體溫38℃，甲狀腺Ⅱ度腫大，質地中等偏硬，雙側觸痛（+），舌紅，苔薄黃，脈澀。血常規：WBC 6.29×109/L，N 73.1%，CRP 55.61 mg/L。 甲狀腺功能：FT3 37.01 pmol/L，FT4＞100.0 pmol/L，TSH＜0.005m IU/L，甲狀腺球蛋白（TG）262.30 ng/mL，甲狀腺受體抗體 （TRAb）66.22 IU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） 17.65 IU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）7.9 IU/L。ESR 120mm/h。甲狀腺B超示雙側甲狀腺增大（左側葉：左右徑18mm，前后徑24mm。右側葉：左右徑23 mm，前后徑20mm。峽部10 mm），回聲減低不均勻，內見星點狀彩條樣血流信號，考慮亞甲炎。西醫診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫診斷：癭病，熱毒壅盛、血熱夾瘀證。治法：清熱解毒、涼血活血。處方：白花蛇舌草 30 g，金銀花 9 g，連翹 15 g，蒲公英 15 g，紫花地丁 30 g，牡丹皮 9 g，赤芍 12 g，桃仁 15 g，玄參 15 g，青蒿 30 g，炙鱉甲 9 g，柴胡 9 g，郁金 15 g，香附 9 g，瓜蔞子30 g，甘草9 g。14劑。每日1劑，水煎服300mL，分早晚2次餐后30min服用，忌碘飲食。2016年8月9日二診，雙側頸部疼痛較前明顯好轉，無明顯腫脹感，小便調，大便稍干，胃納可，夜寐安。查體：體溫平，甲狀腺Ⅰ度腫大，質地中等稍軟，雙側觸痛（+-），舌紅，苔薄白，細澀。 血常規：WBC 6.72×109/L，N 63.6%，CRP 2.17 mg/L。 甲 狀 腺 功 能 ：FT3 9.98 pmol/L，FT4 29.49 pmol/L，TSH＜0.005m IU/L。ESR 71mm/h。上方減青蒿、柴胡、郁金、香附，14劑。2016年8月23日三診，頸部無疼痛，二便調，胃納尚可，夜寐安。查體：甲狀腺Ⅰ度腫大，質地柔軟，觸痛（-），舌紅，苔薄白，脈細。上方減白花蛇舌草、紫花地丁，14劑。

按：患者無明顯誘因下出現發熱伴頸部疼痛，結合癥狀及發病時間，判斷患者初因外感風熱，癥見發熱、咽痛。熱入血分，血熱互結于頸前，阻滯頸部氣血，不通則痛，故見頸部腫脹劇痛，觸按尤甚，舌脈均為佐證。處方以白花蛇舌草清熱解毒利濕，金銀花、連翹清熱解毒，疏風解表，蒲公英、紫花地丁清熱解毒，消腫散結，赤芍、牡丹皮清熱涼血，散瘀止痛，玄參清熱涼血，瀉火解毒，加用桃仁活血祛瘀，四藥合用，共達涼血活血祛瘀之功效。炙鱉甲滋腎潛陽，軟堅散結，協助蒲公英加強散結消腫之功效。青蒿具有清透虛熱，涼血除蒸的功效，與金銀花共用，加強退熱之功效。《素問》曰“心主身之血脈”，血熱夾瘀，阻滯心脈，心失所養，患者癥見胸悶心慌，心神被擾則夜寐失安，加用柴胡，郁金，香附，調達氣機、散結化痰同時助心行血。血分熱盛，燔灼津液，津虧腸燥，腸道失于濡養，大便干結，故予瓜蔞子潤腸通便。甘寒、苦寒藥配合活血化淤之品，清解熱邪，亦使絡寧血活淤化。后復診患者熱退，頸部疼痛減輕，已無胸悶心慌、失眠及邊干，故減青蒿、柴胡、郁金、香附、瓜蔞子；至三診，患者諸癥均明顯好轉，舌苔轉白，觸診頸部腫塊質地變軟，故減白花蛇舌草、紫花地丁。

4 結 語

目前，現代醫學對于重癥SAT的治療存在手段單一，病情反復或延長，出現副作用、激素依賴、永久性甲減等諸多弊端。李紅教授經中醫理論的延伸及實踐的檢驗，結合現代醫學，在清熱解毒活血法治療外，重視涼血，并以此為指導組方，另外利用證候量化開展了亞甲炎中醫分期的初探，是傳統醫學診治亞甲炎的一種創新思路。并經臨床應用研究證明，有一定的理論和實用價值。

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