從“理、法、方、穴、術”試述針灸辨證論治急性胃痛

關鳳儀 唐純志 王 坤

（廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

胃痛，即胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證，首載于《黃帝內徑》。《靈樞·邪氣臟腑病形》說“胃脘當心而痛”。《素問·六元正紀大論》“木郁發之，民病當心而痛”。唐宋以前的醫家常常混淆了“心痛”與“胃脘痛”的概念。直至金元時期，李東垣于《蘭臺秘藏》中首立“胃脘痛”，并將胃痛的癥狀、病因、病機和治法與心痛區分［1］。急性胃痛，是現代中醫急癥研究中根據臨床癥狀而定的病名。歷代中醫文獻雖無急性胃痛的病名，但其中的“胃痛”“心痛”“心下痛”“厥心痛”“胃心痛”等癥狀的描述已囊括了急性胃痛［2］。本文從“理、法、方、穴、術”角度試述針灸辨證論治急性胃痛。

1 理——探源求因

急性胃痛，臨床上多因感受六淫邪氣，飲食不節或者不潔，情志內傷等導致胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。常見的急性胃痛的證型包括肝氣犯胃，寒邪客胃，飲食傷胃等實證，病因多責于氣滯、寒凝、食滯等。

1.1 肝氣犯胃證 急性胃痛是由于邪氣對胃的干預，邪氣中以肝氣犯胃最常見。《沈氏尊生書·胃痛》有言“胃痛，邪干胃病也……唯肝氣相乘尤甚，以本性暴，且正走也”［3］。因肝本剛臟，胃腑性本弱，肝氣過旺常常累及胃腑。人是一個有機統一的整體，中醫五行學說中，脾胃屬土，肝屬木，兩者相克。胃主受納、腐熟水谷，主降濁，脾主運化水谷精微，脾氣主升，脾胃之氣升降相應，是臟腑氣機升降之樞紐；肝主疏泄，其氣升發，喜條達而惡抑郁，具有調理全身氣機的功能。《素問·六元正紀大論》“木郁之發，太虛埃昏，運物以擾，大風乃至，屋發折木，木有變，故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下”［4］。當肝氣郁而不達，或者氣滯轉化為橫逆，木氣亢盛，相乘于土，勢必克脾而犯胃，致中焦氣機升降失調，脾失健運，胃失和降，不通則痛，憂思傷脾，脾弱肝旺，木賊土虛，胃腑受克，胃氣不得宣通，故見胃脘部脹痛［5］。

1.2 寒邪客胃證 寒邪客胃證急性胃痛，或因外寒客胃，或因飲食生冷，寒積于中焦，中陽被遏，胃氣郁滯，絡脈拘急。《三因極一病證方論·九痛敘論》提到“十二經絡外感六淫，則其氣閉塞，郁于中焦，氣與邪爭，發為疼痛”［6］。 《素問·氣交變大論》有云“歲火不及，寒乃大行……則陽氣不化……民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛……心痛暴喑，胸腹大，脅下與腰背相引而痛”。外感寒邪，內客于胃，耗傷脾胃陽氣，氣機阻滯，脈絡不通，發為胃脘痛。《素問·舉痛論》說“寒邪客于腸胃之間，膜原之下血不得散，小絡急引故痛”［7］。飲食生冷，寒邪凝結中焦氣機，脾胃升降失司，導致胃痛暴作。

1.3 飲食傷胃證 《素問·痹痛論》云“飲食自倍，腸胃乃傷”。《靈樞·小針解》曰“寒溫不適，飲食不節，而病生于腸胃”［8］。脾胃司受納、運化腐熟水谷之職，飲食過多，或嗜食辛辣而無度，喜好肥甘厚膩之品，飲酒如漿而不節等，均可導致食物停滯，胃脘部氣機壅塞，不通則痛。

2 法——以“通”為法

歷代以來，各大醫家提出了胃痛的治療大法。《醫學正傳·胃脘痛》曰“氣在上者涌之，清氣在下者提之，寒者溫之，熱者寒之，虛者培之，實者瀉之，結者散之，留者行之”。《醫學真傳·心腹痛》云“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”［9］。同理，急性胃痛中常見的寒邪客胃，飲食傷胃，肝氣犯胃3種證型，總的治療原則也是以“通”為法，和胃止痛。古有“通則不痛”之說，針灸治療急性胃痛，在通的同時，需辨證配合疏肝理氣，消食導滯，溫胃散寒等治療以達和胃止痛之功效。如圍絕經期女性情緒暴躁或抑郁者，突發急性胃痛，常常在和胃的同時，配合疏肝理氣之法；青壯年男性因大量飲酒或大量進食刺激性食物導致胃腑受損突發疼痛者，常常配合消食導滯之法；小兒因胃脘部受涼或飲食生冷，突發急性胃痛者，常予溫胃以散寒，和胃以止痛等等。

3 方——方從法出

《素問·至真要大論》云“主病之為君，佐君之為臣，應臣之為使”。明代何柏齋說“大抵藥之治病，各有所主。主治者，君也。輔治者，臣也。與君藥相反而相助者，佐也。引經及治病之藥至病所者，使也”。歷代以來，臨床用藥上有君臣佐使之分，在針灸處方用穴上，同樣有君臣佐使之分。針灸處方中，君穴與臣穴即是處方的主穴，而佐穴與使穴即是處方中隨證加減的穴位也即是配穴［10］。急性胃痛的基本病機胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。疏通胃氣是其治療的關鍵。故針灸處方中，應重視腧穴配伍，根據按部配穴（局部配穴、上下配穴、前后配穴、左右配穴）及按經配穴（本經配穴、表里經配穴、同名經配穴、子母經配穴、交會經配穴）的原則，選取疏通脾胃氣機的穴位為主穴，辨證選取具有疏肝、化滯、散寒作用的穴位為配穴，主穴與配穴相結合，達到止痛的目的。

4 穴——辨證用穴

選穴是針灸治療急性胃痛的精華所在，也是處方療效的決定性因素。腧穴乃“脈之所起”，是氣血輸注的特殊部位，也是疾病的反應點。不同腧穴有各自獨特的功效，包括近治、遠治及其特殊的治療作用，所以正如《百癥賦》云“百癥腧穴，再三用心”［11］。 所以，治療急性胃痛，需要主穴配合辨證用穴。

4.1 主穴 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“合治內腑”，足三里是足陽明胃經下合穴，是治療胃腑疾病的要穴。中脘是胃之募穴和八會穴之腑會，善于治療胃腑疾病，且鄰近胃脘部，可疏通局部氣機，和胃止痛。“公孫沖脈胃心胸，內關陰維下總同”。內關是手厥陰心包經絡穴，聯系手少陽三焦經，又是八脈交會穴，陰維脈氣所發，具有寬胸利膈，通調三焦氣機之功效［12］；公孫屬于足太陰脾經絡穴，聯系足陽明胃經，又是八脈交會穴之一，通于沖脈，具有健脾和胃止痛之功效。諸穴合用為治療急性胃痛之主穴。

4.2 肝氣犯胃證 取穴以足厥陰肝經、足陽明胃經為主，取足三里、中脘兩穴調節胃腑之氣機；內關、公孫合用宣通胃、心、胸，以理氣和胃；太沖、陽陵泉疏泄肝膽之經氣，平橫逆之肝木；肝俞、期門兩穴以疏肝解郁，調理氣機；諸穴合用，共奏疏肝理氣，和胃止痛之功。

4.3 寒邪客胃證 取穴以足太陽膀胱經、足陽明胃經為主，選用中脘、足三里合用以和胃止痛；公孫、內關合用以起通暢三焦氣機之效；脾俞、胃俞合用可振奮中焦之陽氣，驅除寒邪，配合艾灸神闕以達溫經散寒之功效。諸穴合用，相得益彰，振奮陽氣，驅散寒邪，疏通經絡，緩解胃脘部疼痛。

4.4 飲食傷胃證 取穴以任脈、足陽明胃經為主，選取中脘、足三里通降胃氣以止痛；內關、公孫配合以調暢三焦氣機；建里是任脈穴位，又是鄰近胃脘部，取之以疏通局部經氣；配合梁門、內庭以消食導滯，梁丘以止痛。諸穴合用，使胃氣得降，飲食得消，中焦氣機通暢，胃痛則止。

5 術——辨證施術

術有不同，功效亦有不同。施術方法也是針灸治療急性胃痛的關鍵所在，影響著治病的療效。因此，臨床治療急性胃痛需要正確辨證，準確取穴后，還應選取合適的治療手段，以達治病取效的目的。

5.1 合理補瀉 病有虛實，治有補瀉。補虛，即扶助人體的正氣，增強人體五臟六腑功能，以抗御疾病；瀉實，即驅逐邪氣，以利于正氣的恢復。《靈樞·經脈》有云“盛者瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之”。補虛瀉實是針灸治病的基本原則之一［13］。而急性胃痛常見的肝氣犯胃、寒邪客胃、飲食傷胃，均是急性起病，主要以實證為主，邪氣盛而正氣未虛，故治療上以祛邪為首要，手法選擇瀉法為主，配合平補平瀉手法。《針灸大成》有記載“平補平瀉，調其陰陽不平而后平也，陽下之曰補，陰上之曰瀉，但得內外之氣調已”［14］。故臨床治療急性胃痛，在得氣的前提下，針刺手法以瀉法為主，配合平補平瀉手法，調和陰陽，使陰平陽秘，以達疏肝、散寒、化滯之治療效果。5.2 選用灸法 灸法是中醫傳統療法的重要組成部分，具有溫經通絡、升陽舉陷、祛寒逐濕、消腫散結之功效，能彌補針藥之不足。《醫學入門》有云“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。灸法妙在“溫”及“通”，溫是通的條件，通是溫的目的，氣血宣通則胃痛止［15］。因此，在治療寒邪客胃型急性胃痛應提倡配合灸法，包括溫針灸、隔姜灸、麥粒灸等，以達溫通之目的。

5.3 配合其他療法 臨床還常用足三里穴位注射維生素B12、耳針等療法治療急性胃痛。足三里穴位注射維生素B12是一種既利用穴位的局部刺激作用，又利用藥物固定的生物藥理作用，調整臟腑、舒暢氣機、益氣養血，在持續發揮藥物作用的條件下達到針刺和藥效的雙重治療作用［16］。而耳與全身經絡臟腑均有密切聯系，《靈樞·經脈篇》中更具體記載十二經脈分布，均與耳密切相關，故耳部通過經絡的聯系，內絡于五臟六腑，所以治療急性胃痛時，可選取相應的胃、脾、肝、十二指腸、內分泌等以調理氣機，和胃止痛［17］。

6 典型病例

患某，女性，43歲，教師。因胃脘部疼痛2 d于2017年3月10日就診。患者2 d前因飲食不節，加之生氣著急，出現胃脘部脹痛不適，嘔吐少量胃內容物1次，口苦口干，心煩易怒，大便秘結，納食減少，入睡困難，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。辨證：急性胃痛（肝氣犯胃），治以疏肝理氣，和胃止痛。常規消毒后，于中脘、梁門、陽陵泉處行提插捻轉瀉法；期門處平刺，行捻轉瀉法；太沖、行間、內關、公孫等穴施行捻轉瀉法，諸穴均留針30min，每10min行針1次。取針后，于雙側足三里穴位注射維生素B12。術畢，患者訴胃脘部疼痛明顯緩解。次日復診，按前法鞏固治療，暫不予穴位注射，改針刺膻中穴，行平補平瀉手法，每5分鐘行針1次，取針后患者訴胃脘部疼痛消失。囑患者暢情志，清淡飲食，繼續鞏固治療5次。隨訪2月，未見復發。

按語：《靈樞·四時氣篇》云“善嘔、唯有苦……邪在膽，逆有胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”［18］。 本案例患者為教師，平素善憂思，肝氣郁結，飲食不節、生氣著急，肝氣亢盛、肝膽疏泄失司，橫逆犯胃，發為急性胃痛。治療上，先針刺中脘、梁門以通調胃腑氣，期門疏肝解郁，陽陵泉、行間、太沖以平肝降逆，內關、公孫合用宣通三焦，最后于雙側足三里穴位注射維生素B12以調整臟腑、舒暢氣機，諸穴合用，肝氣得疏，膽氣得泄，胃氣和降，胃痛得止。

7 結 語

急性胃痛多由外感寒邪，飲食生冷，飲食不節，情志不舒引起，其基本病機是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。針灸治療急性胃痛，在通的同時，需辨證配合以疏肝理氣，消食導滯，溫胃散寒等治療以達和胃止痛之功效。選穴上講究配伍，主穴與配穴相結合，運用合適的治療手段，辨證采取補瀉手法，或艾灸，或配合其他療法，以疏通脾胃氣機，和胃止痛。

（關鳳儀為廣州中醫藥大學2015級碩士研究生，王坤為廣州中醫藥大學2015級博士研究生）

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