曹炳章暑病學術經驗探要

白 鈺 馬鳳岐 陳永燦

（浙江省立同德醫院，浙江 杭州 310007）

曹炳章（1878-1956年），字赤電，浙江鄞縣人，近代著名中醫藥學家。曹氏著述頗多，其選編的《中國醫學大成》被譽為“醫學之淵府”，對中醫文獻學的貢獻斐然。在臨證方面，曹氏懸壺50余載，醫術精湛，經驗豐富，如沈元良總結其治療痰病經驗，極具借鑒價值［1］。值得指出的是，曹氏不僅精通內婦兒科，在暑病、秋瘟、喉痧等溫病急癥的治療上也頗有心得，撰有《暑病證治要略》《秋瘟證治要略》《喉痧證治要略》等專著。這在當時的醫療條件下是極具實踐指導意義的。

近來筆者閱讀曹氏《暑病證治要略》，發現曹氏歷覽先賢之書，結合多年臨證實踐，對暑病的認識頗為深刻，不論病因病機，還是診斷治療，均有自己的見解。如曹氏在《暑病證治要略》中說“暑為夏令之日氣，人類感受，每易致病，并無動靜之別，陰陽之分”［2］。雖寥寥幾字，卻不僅指出暑之性質，而且還點明暑病“無動靜之別，陰陽之分”，以訂正前賢之誤。茲將其主要觀點和診治經驗介紹如下。

1 主要觀點

1.1 暑應夏令，性當為熱 關于暑之性質問題，曹氏認為暑為夏令之日氣，暑即是熱，并引經據典進行說明。其多從《黃帝內經》及王孟英氏之言。如《素問·天元紀大論》云“在天為熱，在地為火，其性為暑”；《素問·離合真邪論》曰“天寒地凍，天暑地熱”；《素問·刺志論》載“氣盛身寒，得之傷寒；氣虛身熱，得之傷暑”；引王孟英言“夏至后有小暑大暑，冬至后有小寒大寒，暑即熱也，寒即冷也”。由此曹氏云“暑為日氣，其字從日。曰炎暑，曰酷暑，皆指烈日之氣而言也”［2］。還指出仲景《金匱要略》所言的暍與暑、熱相同，皆為夏令一氣之名。

對于“妄合濕熱二氣為暑者”，曹氏據理駁斥，如云“亢旱之年，河井皆涸，禾苗枯槁，濕氣全無，而炎暑更烈，其可謂之非暑乎。況濕無定位，分旺四季，暑與濕固易兼感，且夏季暑兼濕之證最多”［2］。同時也指出了暑容易夾濕為病這一特點。所以，在治療暑病時，曹氏強調“須知暑為火熱之邪，然必審其有無兼濕，而隨證用藥，庶不誤人矣”［2］。

1.2 暑分四類，各從其因 暑之別類，曹氏分四，傷暑、中暑、暑濕、伏暑是也。

傷暑者，冒傷暑熱為病者也。曹氏云“夫暑之傷人，輕者曰冒，稍重曰暑，不拘表里，其邪從口鼻吸入，毛竅感受……傷暑之病，多務農田野，旅行長途，在烈日下工作。傷之者，是皆動而得之，故曰傷暑。亦由元氣不足，無力抵御，即所謂氣虛身熱，得之傷暑”［2］。曹氏認為傷暑有輕重之別，并指出了傷暑的發病原因和感邪途徑。

中暑者，曹氏考之與仲景中暍相同，而略有輕重之異。中暑較傷暑病情危重，有急性和慢性之分。急性者，夏月酷暑之時，為暑毒所中，直入心包，以致氣不得泄，昏仆卒死。慢性者，有虛實之別。虛為陽之虛，實乃痰之實，皆系平素即有陽微不振或痰壅經絡，一旦感暑，其病即發。另有暑熱閉塞孔竅而致昏厥者，名曰暑厥；火甚刑肺，肝無所制，肝風內動，而致手足抽搐，不省人事者，名曰暑風。

暑濕者，天之暑氣與地之濕氣相合也。于病表現，變化頗多。如曹氏云“病之繁而且苛者，莫如夏月暑濕為最甚”［2］。暑得濕氣則郁而不宣，故愈熾；濕得暑氣則蒸而上熏，故愈橫。曹氏認為，暑濕之病屬陽明、太陰者居多，其傷人也，必隨人身之變。若人身之陽氣旺盛，則隨火化而歸陽明；陽氣虛弱，則隨濕化而歸太陰。暑濕又有各自多少之別，濕多暑少則蒙上流下，濕邪彌漫，名之暑濕；暑多濕少則上下充斥，內外煎熬，而致津液枯涸，名之暑溫；濕暑俱多則下閉上壅，以致三焦均困。

1.3 陰暑非暑，實乃傷寒 陰暑一證，為炎暑之時，避暑于深堂大廈，好飲冰水瓜果，外感寒邪，內傷生冷，而現頭痛、惡寒或嘔吐、泄瀉等癥者。曹氏認為此“實系暑月傷寒之病也，不能以暑名之”［2］，故于書中單列“暑月傷寒”一章，以與暑病相別。今人也有將陰暑作為傷寒論治，以《傷寒論》小柴胡湯為主治療，療效良好［3-4］。可見曹氏對陰暑認識深刻。

陰暑之診察，曹氏對脈舌論述頗詳。脈診者，曹氏認為其脈無定體，隨兼夾變化而有不同。具體而言，寒脈多沉細或沉伏，濕脈多濡緩澀弱，濕化熱則濡數，濕化痰則滑數，入陽明化熱則洪大，傷太陰嘔瀉則沉伏。舌診者，曹氏指出有氣分與營分之不同。邪在氣分，有寒濕熱之變化。寒濕內盛，則舌白滑；濕遏化熱，則苔白膩而燥；熱盛則舌苔由白而漸黃；熱極化燥，則舌苔由黃變黑而燥。邪入營分，營熱日進，則舌質由淡紅漸絳，以至紫絳。

陰暑之治法，曹氏自有見解，認為其雖不雜合暑邪，但兼夾時令濕穢，所以當治以溫中散寒、通陽利水之法，而一切治暑之清涼藥，則不得任意施用。對于具體施治，其根據寒濕所傷部位不同，因機處方，經驗頗豐。曹氏云“脾為己土屬陰，濕土之氣，同類相召，寒濕之邪從濕化，故必歸足太陰脾土也”［2］。曹氏認為陰暑傷及中焦足太陰脾經者居多，并且癥狀各異，處方亦有不同。胸滿，不饑不食，舌白滑，脈濡緩弱者，治宜半苓湯（半夏、茯苓、川連、厚樸、通草）；腹脹，小便不利，大便瀉而不暢，欲滯下，舌白，脈滯緩者，治宜秦樸四苓湯（炒茅術、川樸、茯苓、豬苓、秦皮、澤瀉）；四肢下冷，自利，目黃，舌白，甚則神倦不語，邪阻脾竅，舌蹇語重者，治宜加味四苓湯（生白術、豬苓、澤瀉、赤苓、木瓜、厚樸）；舌灰滑，胸痞脘悶，脈濡緩滯澀者，治宜草果茵陳湯（草果仁、綿茵陳、茯苓皮、厚樸、廣皮、豬苓、大腹皮、澤瀉）；胸脘痞滿，面目俱黃，四肢常厥者，治宜茵陳四逆湯（淡附片、干姜、炙甘草、綿茵陳）；不食不寐，大便窒塞，舌白滑或灰滑，脈遲，濁陰凝聚，陽傷腹痛，痛甚則肢逆，治宜椒附白通湯（附片、川椒、干姜、蔥白、豬膽汁）。

此外，暑月寒濕傷及中下焦手足陽明者，舌白腐，肛墜痛，便不爽，不喜食，治宜理中湯去甘草加廣皮厚樸方（炒白術、黨參、炮姜、厚樸、廣皮、附片）；傷及中下焦足太陰、少陰者，腹痛下利，胸痞煩躁，口渴，脈數大，按之豁然空者，治宜冷香飲子（附子、廣皮、草果仁、炙甘草、生姜）；傷及脾胃兩陽者，如寒熱不饑，吞酸，形寒，或脘中痞悶，或酒客濕聚，治宜苓姜術桂湯（茯苓、生姜、炒白術、桂枝）；傷及中焦太陰之陽者，初起但惡熱，面黃口不渴，神倦，四肢懶動，腹痛下利，脈沉溺，治宜縮脾飲（縮砂仁、烏梅肉、草果仁、炙甘草、干葛、扁豆），甚則大順散（甘草、干姜、杏仁、肉桂）、來復丹等皆可治之。

2 診 察

對于暑病之診察，曹氏論述脈舌尤細，蓋此二者于暑病中變化較著，易于辨識。今將其對4類暑病脈舌診察之認識分述如下。

2.1 傷暑之脈舌 《素問·刺志論》曰“脈虛身熱，得之傷暑”。仲景太陽中暍之脈為微弱或弦細芤遲。曹氏解釋道“熱傷氣而不傷形，則氣消而脈虛弱。所謂弦細芤遲者，皆虛脈也”［2］，指出了傷暑之脈總的特征。同時，其又對暑脈與寒病脈作了辨別。如文中云 “暑熱有三四部無脈，被火所逼勒而藏伏耳，非絕無也，于病無妨，不同寒證……然雖無脈，必有一二部洪數為辨，方為伏脈，若兩手無脈，膚冷汗泄，或吐瀉不止，又為陽氣渙散之候，不可概視。此辨暑脈與寒病脈不同之異諦”［2］。論述頗為精當。

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傷暑之舌象，隨邪在衛氣營血之不同而相異。邪在衛分者，如傷暑不兼濕，則舌質白燥無苔，或有薄苔；如有濁痰，則必有白膩苔。邪在氣分者，舌苔白厚而干燥，或白內兼黃，或白苔邊紅。邪入營分者，舌苔由白而絳，舌質必絳而燥。邪入血分者，舌質深絳。另若舌質紅，苔白根帶黃，為熱雖入營，暑濕之邪尚于氣分流連；若舌紅絳中仍帶黃白等色，乃邪在營衛之間也。

2.2 中暑之脈舌 中暑之脈多為虛，或洪大而散，或弦細芤遲，此皆暑熱傷氣而致氣消使然也。若正氣隨汗大泄，邪未入里，正氣奪則虛而發熱者，為虛火，脈當遲細；若因汗大泄，邪反入里，邪氣盛則實而發熱者，為實火，脈當洪大。另有東垣之血虛發熱，雖證類白虎，惟脈不長實，此非中暑也。

中暑之舌象，有急性與慢性之分。急性中暑者，舌苔或黃或白；若暑毒深重，則舌色紫絳，或黃黑。慢性中暑者，必夾痰或夾濕，其舌苔白滑或黃滑，或灰黃，甚則燥膩。此乃曹氏總結中暑辨舌之大要也。

2.3 暑濕之脈舌 暑濕為暑與濕相合之證，曹氏認為其“脈無定體，或洪或緩，或伏或細，各隨證現，不拘一例”［2］，不似單純暑邪為患之脈。曹氏云“陽明熱盛見陽脈，太陰濕盛見陰脈，故難拘定后人眼目也”［2］，指出暑濕之脈隨證之不同而表現各異，因此難以確立準繩，只在后文治例中隨證列出。

暑濕之舌象如何，曹氏認為一者視暑與濕之多少，二者視邪氣之深淺。暑少濕邪內盛者，舌白滑；暑濕交盛者，舌質紅，苔黃燥；暑濕熱甚而津干者，苔黃黑而燥。胃熱極盛，胃汁告竭，濕火轉成燥火者，苔黃黑起刺，并有口渴、撮空撩亂之候。邪在衛分，舌色白黃；入氣分，苔黃而舌質淡紅；入營分，舌質絳、苔黃黑；深入血分，舌紫絳、苔黑干燥。邪入厥陰，則舌絳黑而縮。液涸則舌紫絳干糙，苔焦黑干燥。濕漸化熱，余濕多而且滯，則舌尖紅，舌根白。胃液受劫，膽火上炎，則舌光如鏡。此等皆為暑濕之常見舌也。

2.4 伏暑之脈舌 伏暑者，暑邪伏而為病也［5-6］。曹氏云“凡伏邪病，脈多郁伏不起，或三部、或六部脈俱伏，四肢逆冷，此系熱深厥深，大忌誤認為陰證也”［2］，指出伏暑之脈象多郁伏不起，或三部俱伏，或六部俱伏。同時，提示其緣由熱深厥深，告誡莫將其誤辨成陰證，以致處方用藥南轅北轍。

伏暑之舌象，因暑邪所伏之處不同而各異。傷暑不即發病，若內伏于營分血分，則舌色必絳，外受新涼感邪，上有浮滑白苔；若暑少濕多，伏于膜原氣分，則舌淡紅，上浮白膩或白黃之苔。若伏暑而濕微暑重者，舌質必絳，雖上有浮垢白燥苔，必上浮無根。伏暑初起之舌象，往往舌質紅潤而無垢苔；若濕遏熱伏，則初起舌絳而邊絳略淡，中根灰白，或黃厚膩。對于秋日伏暑深沉者，曹氏強調須以舌象為標準來判斷疾病所處階段，并以此立法處方。如云“若伏邪重者，初起即舌絳咽干，甚則有肢冷脈伏之假象，亟宜大清營分伏熱，如鮮生地拌搗豆豉、鮮大青、丹、梔之類，而反現厚膩黃濁之苔，脈亦漸起，此即內伏之熱外達也。既達于氣分，則從氣分治之，更有邪伏深沉，不能一齊化達者，如前化出之苔已退盡，而舌質亦淡紅，惟口苦或甜膩，其內伏未盡之邪仍留也，逾一二日，舌轉干絳，苔復黃燥，再當清之化之，正如抽焦剝繭，層出不窮”［2］。

3 治 法

暑病之四類，發病原因各不相同，故治療方法亦有所區別［7-8］。曹氏臨床耕耘數十年，診病識證準確，處方用藥精當，效驗治例頗多。茲將其所論各類暑病的治療方法介紹如下。

3.1 療傷暑，分以三焦 療傷暑之大要，曹氏概括道“傷暑之病，先用辛涼透解，繼用甘寒清熱，后用酸泄斂津，不可早用下劑”［2］。若兼夾濕邪，狀如外感風寒者，忌用柴、葛、羌、防。若肌表但熱無汗，宜用辛涼輕劑宣通上焦，如杏、翹、薄、竹。初病暑熱傷氣可用竹葉石膏湯，或清肺輕劑；暑熱深入，壯熱煩渴，則用白虎湯清熱生津［9］，氣虛者加人參，濕滯者可加六一散清暑利濕［9］。

暑氣傷人，有從毛竅外入者，傳變以衛氣營血；有由口鼻吸入者，發展分逆傳順傳。如曹氏云“由口鼻吸入者，先到手太陰肺經，逆傳則直犯心包絡……若順傳則由肺而胃，而脾，而小腸、大腸及腎與膀胱，由上及下，循三焦而傳”［2］。傷暑之具體分證施治，曹氏根據暑邪從口鼻而入順傳之途徑，以三焦為綱領，總分三大部分。今例舉如下。

其一，暑傷上焦者，有氣分營分之別，涉及足陽明經、手太陰經、足少陰經、手厥陰經、手少陰經等。暑傷上焦氣分足陽明，診見面垢頭額痛，身肉刺疼，身熱惡熱，汗出脘痞，口渴，咳嗆干嘔，心煩，舌苔白燥而膩，脈洪滑濡數。治宜清胃飲，藥用淡豆豉錢半，生梔子錢半，生石膏五錢，滑石四錢，知母三錢，粳米一撮，茯苓三錢，竹茹二錢，水蘆根五錢。暑傷上焦太陰營分，診見面垢身熱，心煩口渴，咳嗽嘔噦，吐血喘逆，頭暈目眩，脈洪大芤數，舌紅、苔白燥。治宜清絡飲，藥用鮮生地黃三錢，玄參三錢，川貝錢半，瓜蔞皮錢半，南沙參三錢，杜兜鈴錢半，地骨皮三錢，米仁四錢，六一散三錢，西瓜翠衣四錢，竹茹二錢，綠豆衣三錢，鮮蘆根一兩。

其二，暑傷中焦者，以氣分為主，涉及足陽明經、足少陽經、足太陰經和足少陰經等。暑傷中焦氣分足太陰經，診見面垢，胸滿脘痞，不納不饑。治宜夏樸湯，藥用姜半夏三錢，制川樸錢半，姜炒川連六分，茯苓三錢，通草一錢，廣皮一錢，鮮竹茹三錢，鮮荷葉一角。暑傷中焦氣分足少陰經，診見脅肋痛，或咳或不咳，口不渴，無寒但潮熱。治宜旋覆逐水飲，藥用旋覆花（包煎）三錢，生香附錢半，帶皮苓四錢，蘇子一錢，姜半夏錢半，橘紅一錢，厚樸一錢，生薏苡仁四錢，枳殼一錢，青皮一錢。

其三，暑傷下焦者，別以氣營血分，涉及足厥陰經、足少陰經等。暑傷下焦氣分，診見少腹硬滿，小便不利，大便不下，舌苔白兼微黃，脈濡滯或遲緩。治宜四苓導濁湯，藥用飛滑石四錢，赤苓三錢，豬苓二錢，澤瀉二錢，榆白皮二錢，郁李仁三錢，鮮冬瓜皮子二兩，通草一錢，皂莢子仁八分，寒水石三錢，鮮竹葉三十片，荷葉半張。暑傷下焦營分足厥陰，診見四肢不熱，脘腹如焚，消渴，心下板實，嘔逆吐蚘，寒熱如瘧，下利血水，甚至聲音不出，上下格拒，舌苔灰黑，脈弦而數。治宜參連飲，藥用西黨參三錢，川連一錢，生白芍三錢，炒黃芩錢半，炒枳實一錢，姜半夏錢半，炮姜一錢，炒川椒五分，烏梅肉六分。暑傷下焦血分足厥陰，診見消渴麻痹。治宜新加黃連阿膠湯，藥用川連一錢，鮮生地黃四錢，阿膠錢半，麥冬三錢，烏梅肉六分。

3.2 醫中暑，頗重外治 中暑有急性慢性之分［7］。急性中暑之藥物療法，曹氏在論及舌象時有所提及。所用之藥大抵行軍散、紅靈丹、紫雪丹、神犀丹、牛黃丸之屬，而據其舌象之不同與藥后之反應靈活施用。慢性中暑者，若平素痰壅經絡，一旦感受盛暑，痰飲被鼓動，阻塞氣道心竅，卒倒流涎，當先開其痰，后清其暑；若平素陽微不振，陰寒用事，一旦感受盛暑，邪湊其虛，宜回陽藥中兼清暑。

除藥物療法外，曹氏對于一些用于急救的外治法亦頗為重視，指出“外治急救手術、灸刺各法等，亦極關重要”［2］，并且結合自己臨床實踐，認為王孟英之急救外治法較為實用。如云“急性中暑毒，急救外治法：如行軍散、紅靈丹等，灌法用后，則用銀針刺患者曲池（即臂彎）、委中（即腿彎）去紫毒血。再將其口撐開，看舌底有黑筋三股，男左女右，以竹筯嵌磁鋒，刺出惡血一滴，中央筋不可刺，如妄刺則血出不止而舌縮。再將其發解散細看，若有赤發，急拔去之。再看其背上，如有長毛數莖，必盡拔之。宜臥清涼處，忌飲姜湯、米湯及一切熱湯。此王士雄先生法，參以著者實驗經過也”［2］。

3.3 治暑濕，當辨體質 暑濕一病，因其為暑邪夾濕所致，故治療時須顧及濕邪一事［10］。曹氏云“凡暑濕之證，因傷濕而后傷暑也，治在太陰，不可發汗”［2］。又說“夏月人身之陽，由汗而外泄；人身之陰，被熱而內耗。由是陰陽兩損，雖夾濕邪，不能多用辛溫”［2］，認為治療暑濕不能多用辛溫之品輕易發汗，否則易致津液干涸，病情加重。

曹氏在論述暑濕之治法時，頗為重視人之體質，如體內有濕無濕及濕多濕少，以此來指導立法處方。其認為多濕之人最易中暑，緣由“外暑蒸動內濕，二氣交通”［2］。可予益元散驅濕從小便出而愈。然則，體盛濕多之人宜之，而無濕之人，津液本已為暑熱耗傷，若再用益元散妄利小便，則枯槁立至，當用生脈散補其津液。而汗多之體，亦不可多與滑石、豬苓、通草等淡滲之品利小便。因胃中津液有限，已從汗出，若再下行，則必津涸勢潰。對于暑少濕多之人，有體質之不同。曹氏引葉天士言“如面色白者，須要顧其陽氣，濕盛則陽微也……面色蒼者，須要顧其津液……又有酒客里濕素盛，外暑入里，與之相搏。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少”［2］。曹氏指出病者之體質不同，其表現則亦各有差別，須要在辨別體質的基礎上，因機立法，隨法施方。

3.4 愈伏暑，宜緩圖之 伏暑之為病，暑邪內伏，歷經夏秋，潛藏頗深，故非一二升汗可治。曹氏云“凡治伏邪，須優游漸漬，屢汗而解。以邪郁臟腑經絡，日久蒙蔽，邪未化而遲遲，理固然也，須款款以待勢，庶無正氣與邪俱耗之虞”［2］。曹氏指出治療伏暑不可急于求成，一汗而解，而宜款款待勢，緩緩圖之，屢汗而愈，如此才不至于令正氣在祛邪之時被耗傷。

伏暑之治法，曹氏認為當治以“辛涼外達，清泄下奪，并隨兼夾之邪輕重，而增損治之”［2］。治療伏邪發熱，曹氏指出“非一汗可解，初起新涼外束，外解已而熱不罷，即伏邪發見也。因所感之新邪，隨大汗而解，而所伏之暑邪，即隨大汗而發，須審其臟腑表里陰陽，或和解，或緩緩達散”［2］。從中可看出，其對病因病機了然于胸。若伏暑蘊熱內閉于肺，其氣先通于心肺、膻中，火燔煩熱，當治以上下分消，方用涼膈散，大便利者，去硝黃加竹葉。若熱從包絡而發，心煩躁渴，昏瞀痙厥，當治以宣通膻中熱氣，兼驅伏暑，方用牛黃清心丸、益元散加竹葉、連翹、犀角、鮮生地等清熱養陰之品。一言蔽之，治療伏暑總當以伏邪潰散、自內達表得解而為功。

4 結 語

“暑”為六淫之一，是夏季的主氣，凡夏天感受暑熱邪氣而發生的多種急性熱病，統稱為“暑病”［11］。本病有明顯的季節特性，現代醫學中的夏季感冒、中暑、日射病［12］等均可歸入“暑病”范疇。我國江南地區夏季氣候炎熱，暑病多發。曹炳章為近代江南名醫，對暑病的研究頗為深透。曹氏根據感邪輕重和發病特點將暑病細分為四類，并詳論其舌脈表現，而且對不同暑病的治療方法也有精辟解析，其中對暑傷下焦營血分、急性中暑的外治法以及伏暑熱從包絡而發等急重癥的治療對當今重癥中暑及熱射病的救治，極具指導意義。總之，曹氏在暑病辨治方面的學術觀點鮮明，臨證經驗豐富，值得我們學習借鑒。

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