單通道雙導管套鞘法經皮腎鏡碎石術治療復雜性輸尿管中上段結石的療效觀察

李志軍，李勇，羅志剛

（南華大學附屬第二醫院 泌尿外科，湖南 衡陽 421001）

單通道雙導管套鞘法經皮腎鏡碎石術治療復雜性輸尿管中上段結石的療效觀察

李志軍，李勇，羅志剛

（南華大學附屬第二醫院 泌尿外科，湖南 衡陽 421001）

目的評估單通道雙導管套鞘法經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療復雜性輸尿管中上段結石的療效及安全性。方法回顧性分析48例復雜性輸尿管中上段結石患者的臨床資料，其中18例合并同側腎結石，1例合并重復腎畸形，結石位于上位腎的輸尿管內。結果48例患者在B超引導下順利穿刺建立經皮腎通道，建立通道后置入雙套鞘確定腎盂輸尿管連接部時間為（18.0±5.0）min，手術時間為（59.0±6.0）min，結石清除率為96.6%；無感染性休克、大出血和周圍臟器損傷等嚴重并發癥，術后對患者隨訪3～6個月，腎積水程度明顯減輕，未出現輸尿管狹窄病變。結論對于復雜性輸尿管中上段結石患者，單通道雙導管套鞘法PCNL是一種安全有效的治療方法。

經皮腎鏡碎石術；雙導管套鞘法；復雜性輸尿管結石

輸尿管中上段結石是泌尿外科的常見病之一。目前藥物排石治療失敗的輸尿管上段結石多首選體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），此外還有多種微創手術方式供選擇：如經尿道輸尿管鏡下碎石術（ureteroscopic lithotripsy，URL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）；而輸尿管中段結石則首選URL術，但是存在輸尿管狹窄的患者則需改開放手術治療。我院自2012年1月-2016 年12月收治復雜性輸尿管中上段結石患者48例，采用單通道雙導管套鞘法PCNL治療，效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共48例。其中，男32例，女16例，年齡30～78歲，平均45歲。輸尿管上段結石29例，結石側均有開放手術史，其中1例為輸尿管膀胱再植手術史。左側輸尿管結石27例，右側輸尿管結石21例，位于輸尿管中段結石19例。18例合并同側腎結石，1例合并重復腎畸形，結石位于上位腎的輸尿管內。輸尿管單發結石42例，輸尿管多發結石6例，輸尿管結石直徑1.5～3.8 cm，平均2.75 cm，其中輸尿管中段結石直徑均大于2.0 cm。有腰痛、腰脹癥狀者17例，無癥狀而行B超或CT檢查發現者29例，以肉眼血尿為主要癥狀者2例。既往有ESWL史者16例，但無明顯的臨床效果；所有患者均合并中度至重度腎積水，其中腎功能不全者8例。所有患者術前均行泌尿系彩超、泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、CT平掃以及腎功能檢查明確診斷。部分患者行核素腎圖檢查，評估患側腎功能情況，確認患腎有保留的價值。

上述病例均為復雜性輸尿管中上段結石，入選標準[1]：①IVU的造影劑不能通過結石周圍，同側腎盂分離＞5.0 cm；②結石在輸尿管內滯留＞2個月，最大直徑＞0.8 cm；③結石下方或上方輸尿管管腔明顯扭曲或狹窄；④結石周圍或下方輸尿管息肉包裹。符合上述兩項及以上者定為復雜性輸尿管結石。

1.2 手術方法

采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后，先取截石位，用Wolf F8/9.8輸尿管鏡經尿道進入患側輸尿管內，針對19例輸尿管中段結石及8例上段結石患者，先嘗試逆行URL術。因結石下方輸尿管腔明顯迂曲或狹窄，導絲盤曲無法通過，鏡體亦無法通過該處看到結石，遂留置F5輸尿管導管至扭曲處，改行PCNL術。其余病例均直接經輸尿管鏡行輸尿管插管至結石下方，外接生理鹽水持續滴注并保留導尿管。再改俯臥位，在腋后線至肩胛下角線區域內，B超定位于第11肋間或第12肋下患側腎上盞或腎中盞后組，采用18G穿刺針刺入目標盞后拔出針芯，見尿液溢出后，置入安全導絲，予以筋膜擴張器順導絲逐漸擴張通道，建立F18或F24經皮腎通道，沿通道置入Wolf F6/7.5、F8/9.8硬質輸尿管鏡或Wolf F20.8腎鏡（合并腎結石者），確認Peel-away鞘在腎盂腔內后，順該鞘套入F14-35cm輸尿管軟鏡導管鞘（COOK）作為內鞘，再用Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡直視下將內鞘送至輸尿管結石處（附圖），采用瑞士EMS氣壓彈道碎石機或美國科醫人鈥激光（500μm鈥激光光纖）進行碎石，利用水壓沖出碎石。術后常規順行留置F5或F6雙J管及F16或F22腎造瘺管，縫合切口固定造瘺管。

1.3 手術療效判定

根據術前B超或CT結果，將患腎積水分為中度積水和重度積水[2]。術后3～5 d復查KUB或CT平掃，觀察雙J管位置、結石殘余情況及腎積水改善程度。大于0.4 cm的結石碎片結合ESWL治療。無結石殘留或結石碎片小于0.4 cm視為結石清除，不予特殊處理；術后觀察有無發熱、大出血、漏尿和臟器損傷等并發癥。

2 結果

48例患者均手術成功，無中轉開放手術。42例一期行單通道雙導管套鞘法PCNL成功，6例一期建立通道后見腎內積膿，遂留置腎造瘺管引流尿液，控制感染后二期手術取石。B超定位引導一次穿刺成功建立經皮腎通道，置入輸尿管鏡確認腎盂輸尿管移行處，再套入F12/F14-35 cm輸尿管軟鏡導管鞘達結石部位。所需時間為15～33 min，平均（18.0±5.0）min；手術時間為35～85 min，平均為（59.0±6.0）min；一期手術清石率93.1%（54/58），二期手術清石率為96.6%（56/58）。48例患者術中均見結石周圍指狀息肉包裹，其中23例既往有腎盂或輸尿管上段手術史者，可見結石上方管腔“S”形扭曲或狹窄。2例殘留結石直徑為0.4～0.8 cm，術后行ESWL治療后排出，3例老年患者術前存在中度貧血，術后血紅蛋白平均下降2.3（1～4）g/L，予以輸血治療。無感染性休克、大出血和周圍臟器損傷等嚴重并發癥，患者術后隨訪3～6個月，腎積水程度明顯減輕，未出現輸尿管狹窄病變。

3 討論

輸尿管中、上段結石的外科治療方法多種多樣，目前各類微創手術方式已逐漸取代了傳統的開放手術。根據輸尿管中、上段結石的大小、具體位置、腎功能情況、患者意愿、術者的經驗及所在單位的手術設備等，臨床醫生可為患者選擇個體化微創治療方案。

ESWL具有無需麻醉、創傷小、并發癥發生率低、費用少且無需住院等優勢，常作為藥物排石治療失敗的輸尿管中、上段結石治療的首選方案。對于復雜性輸尿管中、上段結石，因結石體積較大，結石周圍息肉包裹或下方管腔扭曲狹窄等，致使ESWL的成功率明顯下降。

URL是目前治療輸尿管中、下段結石的首選[3]，然而對于復雜性輸尿管中、上段結石，URL常出現進鏡困難，無法到達結石部位而失??；體積較大的結石也明顯延長了URL的手術時間，增加了輸尿管損傷、穿孔和撕脫等并發癥的發生率[4]；亦或反復嘗試后，雖通過狹窄梗阻部位并擊碎結石，但常出現碎石上移入腎盂或無法取盡殘石，導致結石清除率降低。目前雖然輸尿管軟鏡的應用，使得部分復雜性輸尿管中、上段結石治療成功率明顯提高[5]，但如果安全導絲無法通過結石下方的扭曲、狹窄而盤曲于輸尿管內，那么軟鏡直接通過的概率亦極低。同時，目前輸尿管軟鏡鈥激光碎石術昂貴的價格和耗材，也制約了部分患者的選擇。

PCNL因創傷較小、術后恢復較快且住院時間較短，目前已成為復雜性輸尿管上段結石的一線治療方案。它能有效避開URL所遭遇的困境，具有手術時間短、結石清除率高且能同時進行腎內取石等優勢[6]。近年來微創經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）因采用微造瘺通道進行輸尿管鏡下取石，腎實質損傷及大出血風險較PCNL降低，但其視野相對狹小、操作空間有限，常導致手術時間延長，效率降低。因此，直徑＞2.0 cm的腎結石選擇常規PCNL更具優勢[7]。

結合本組48例手術經過，筆者采用單通道雙導管套鞘法PCNL術有以下幾點體會：①多數復雜性輸尿管中、上段結石患者，由于結石較大、周圍息肉包裹梗阻嚴重，術前留置患側輸尿管導管滴注生理鹽水以制造人工腎積水的意義有限。即便經輸尿管導管加壓注入生理鹽水，亦無法通過結石梗阻部位進入腎盂。因此，術前常規逆行插入輸尿管導管至結石下方，主要是避免碎石過程中結石下移至輸尿管遠端；術中穿刺及擴張通道時間不宜太長，否則，重度積水腎臟的尿液外流，腎臟實質坍陷，易出現通道丟失；②選取最佳穿刺點并建立經皮腎碎石通道是PCNL成敗的關鍵。盡可能遵循VIGNALI等[8]報道的方法，經腎臟后外側Brodie氏無血管區穿刺建立取石通道可以減少血管損傷的概率。同時經腎上盞穿刺可增大輸尿管長軸與經皮腎通道所形成的夾角，從而有利于輸尿管鏡順利到達結石部位，并利于清除遠端的結石。本組16例患者由于患者肝、脾位置較低，接近或掩蓋腎上極，因而采取經腎中盞后組穿刺建立通道；其余患者均經腎上盞后組建立經 皮腎通道；③由于腎臟上極的血管分布相對較多，穿刺容易造成出血；且穿刺腎上極有可能損傷肝、脾及胸膜等，所以經腎上盞穿刺建立經皮腎通道相對風險較高。筆者常規選擇在彩色B超引導下穿刺，可清楚地分辨肝、脾、大血管及血流豐富區，可有效避免穿刺導致的相關損傷；同時結石體積較大，梗阻程度較重，引起腎盂腎盞明顯擴張呈中重度積水，腎皮質變薄，從 而降低了穿刺難度及出血風險。本組48例均按此方法順利完成手術，術中及術后均未出現嚴重出血、周圍臟器損傷等并發癥；④通常PCNL手術指征為腰4下緣水平以上的輸尿管結石[9]。然而在解剖上，輸尿管從腎盂移行處到第二狹窄處，其走形無明顯彎曲，只要經皮腎通道角度合適，輸尿管鏡便可一直達到輸尿管中段處進行碎石[10]。但由于低于L4椎體以下，Peel-away鞘因長 度不夠而無法到達結石部位，碎石過程 中，水壓無法有效沖出結石。本組19例輸尿管中段結石患者，其中1例為輸尿管膀胱再植并發輸尿管中段結石，尋找輸尿管開口困難者。筆者采用F18 Peel-away鞘作為工作通道，在F8/9.8硬質輸尿管鏡直視下將鞘放至腎盂出口，再將35 cm長的F12輸尿管軟鏡導管鞘套入其中。由于后者相對較細長，能順利放置到輸尿管中段結石上方，有效固定避免移動，再在Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡下聯合鈥激光擊碎結石，并利用水壓沖出碎石；⑤單通道雙鞘聯合，不增加患者的穿刺通道，減少了腎穿刺損傷。可利用大鞘操作通道大、視野清晰的優勢快速尋找腎內結石或腎盂出口。同時小鞘細長，有利于通過狹窄或扭曲的輸尿管上段到達結石部位固定結石，利于沖出碎石。同時針對合并“小腎盂大腎盞”的腎盞多發結石患者，采用本方法能順利進入各盞擊碎并沖出碎石。而單純采用經皮輸尿管軟鏡鈥激光碎石，由于視野狹小，水壓較低，僅能擊碎結石，無法沖出碎石，而采用套石網籃套取碎石，則花費時間較長，對軟鏡損耗亦較大[11]。本組18例合并腎結石的輸尿管中段結石患者，采取單通道雙套鞘法PCNL優勢明顯。筆者先采用F24 Peel-away鞘作為工作通道，利用Wolf F20.8腎鏡視野大、碎石效率高的優勢，先快速取盡腎內結石。而“小腎盂大腎盞”的患者，則采用內嵌軟鏡導管鞘的方法，通過穿刺盞再途經腎盂后進入結石盞尋找并碎石。由于輸尿管上段結石患者既往有開放手術史，腎盂及輸尿管局部較僵直，擴張能力降低，F24 Peelaway鞘僅能放至腎盂出口，無法放入輸尿管上段。筆者采取鞘內套35 cm F14輸尿管軟鏡導管鞘，順利通過狹窄瘢痕部位至輸尿管結石上方，在Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡下聯合鈥激光擊碎結石并利用小鞘水壓高易沖出碎石的特點，快速沖盡碎石，避免其反流入腎內，大大縮短手術時間，降低患者費用；⑥術前常規行尿常規和（或）尿培養檢查，對于有尿路感染者必須先將感染控制再行手術，避免術后出現菌血癥及敗血癥等并發癥。本組6例一期建立通道后見腎內積膿，遂放棄碎石，先留置腎造瘺管引流膿尿，行尿培養+藥敏檢查，待控制感染后二期手術取石，無膿毒血癥出現；⑦雙套鞘操作時，外鞘不宜過深，動作應輕柔，避免腎實質或盞頸撕裂引起大出血等嚴重并發癥。

綜上所述，對于復雜性輸尿管中、上段結石患者，單通道雙導管套鞘法PCNL是一種安全有效的治療方法。

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Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with the single channel double sets of catheter sheath method in the management of complicated ureteric calculus

Zhi-jun Li, Yong Li, Zhi-gang Luo
(Department of Urology, the Second Hospital of Nanhua University, Hengyang, Hunan 421001, China)

ObjectiveTo evaluate the effect of the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with the single channel double sets of catheter sheath method in the management of complicated ureteric calculus.MethodsThe clinical data of forty-eight cases with complicated ureteric calculus were retrospectively investigated. Among them,18 cases with ipsilateral kidney calculus, 1 case with repeat renal deformity, within the ureteral calculus in upper kidney.Results48 patients smoothly under ulime from ultrasound guided puncture percutaneous renal channel is established successfully, The establishing the channel to setting the double sheath to the ureteropelvic junction was (18.0 ± 5.0) min, the operation time was (59.0 ± 6.0) min, the stone free rate was 96.6% and no significant complications, such as septic shock, intraoperative or postoperative bleeding and damage to surrounding organs, were detected. The patients were followed up for 3 to 6 months, the degree of hydronephrosis signi fi cantly reduced and no ureteral stricture were developed during the period.ConclusionThe percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with the single channel double sets of catheter sheath method is safe and effective for complicated ureteral calculus.

percutaneous nephrolithotomy; double sets of catheter sheath method; complicated ureteric calculus

R693.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.019

1007-1989（2017）08-0091-04

2017-03-24

李勇，E-mail：liyongurology@foxmail.com；Tel：18773408437

（吳靜 編輯）