血糖水平對肝癌腹腔鏡術后復發的影響

姜川，邵初曉，朱錦德，涂朝勇，呂昕亮，林巧妹，張坤

（浙江省麗水市中心醫院 肝膽胰外科，浙江 麗水 323000）

血糖水平對肝癌腹腔鏡術后復發的影響

姜川，邵初曉，朱錦德，涂朝勇，呂昕亮，林巧妹，張坤

（浙江省麗水市中心醫院 肝膽胰外科，浙江 麗水 323000）

目的探究血糖水平對肝癌腹腔鏡術后復發的影響。方法回顧性分析2012年1月-2015年1月該院收治的98例原發性肝癌患者的臨床資料，所有患者均經腹腔鏡肝癌根治性切除術治療。依據患者術后空腹血糖是否≥6.1 mmol/L將其分為血糖升高組（n=23）和對照組（n=75）。比較兩組患者術后1年和2年肝癌復發情況，單因素和多因素分析肝癌腹腔鏡術后復發的影響因素。結果血糖升高組和對照組患者術后1年復發率分別為47.82%和21.33%，術后2年復發率分別為73.91%和36.00%，血糖升高組患者術后1年和2年肝癌復發率均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。Logistic多因素分析結果顯示，空腹血糖高、Child-Pugh分級為B級、術中輸血量多、存在淋巴管浸潤、臨床病理分期高、術后甲胎蛋白（AFP）高和無術后輔助治療為肝癌腹腔鏡術后復發的危險因素（P＜0.05）。結論肝癌腹腔鏡術后血糖升高的患者術后2年內復發率較高，且空腹血糖高、Child-Pugh分級為B級、術中輸血量多、存在淋巴管浸潤、臨床病理分期高、術后AFP高、無術后輔助治療為其術后復發的危險因素，應加強對高?；颊叩谋O控，降低術后復發率。

肝癌；腹腔鏡手術；血糖水平；復發

原發性肝癌是人體消化系統常見的惡性腫瘤之一，死亡率排在惡性腫瘤首位，目前我國每年約40萬人新發肝癌或因肝癌死亡[1]?；颊咧饕R床表現為肝區持續性刺痛、鈍痛、脹痛，消瘦、乏力、腹脹、食欲減退、貧血、腹脹和黃疸等，部分患者合并伴癌綜合征[2]。臨床中對于肝癌患者多給予外科手術治療，近年來腹腔鏡手術因其創傷小、美觀和恢復快等優點而被廣泛應用于對肝癌患者的治療中[3]。但肝癌患者經腹腔鏡肝癌根治性切除術后的早期復發仍是患者預后的難題。有研究指出[4]，肝癌和高血糖的發病與NCAO5基因缺陷有一定的相關性，而血糖代謝障礙和高血糖造成的高胰島素又會促進肝癌的進展。因而本研究對血糖水平對肝癌腹腔鏡術后復發的影響 進行了探究，以期能為后期臨床治療提供參考。現分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月-2015年1月我院收治的98例原發性肝癌患者的臨床資料。其中，男74例，女24例。年齡18～91歲，平均（52.48±7.44）歲。肝癌復發診斷標準：將磁共振成像、增強CT、肝動脈造影等檢查結果作為診斷標準。納入標準：①經臨床診斷為符合腹腔鏡肝癌根治性切除術治療手術指征的原發性肝癌患者；②年齡≥18周歲的患者；③未發生肝外轉移且腫瘤數目不多于2個的患者；④臨床資料和隨訪資料完整的患者。排除標準：①存在肝外侵犯或腫瘤破裂的患者；②合并影響血糖內分泌疾病的患者；③無法明確分期的腫瘤患者。

1.2 方法

術后6個月后患者每月均進行門診隨訪，回顧性分析患者的臨床資料，包括術后1年和2年肝癌復發情況、年齡、性別、飲酒史、合并肝硬化、合并基礎肝病、術前甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、空腹血糖、Child-Pugh分級、BCLC分期、腫瘤直徑、手術方式、術中輸血量、臨床病理分期、淋巴管浸潤、術后AFP、術后輔助治療和術后并發癥。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，有統計學意義的相關因素進行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示對比差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后1年和2年肝癌復發情況比較

血糖升高組和對照組患者術后1年復發率分別為47.82%和21.33%，術后2年復發率分別為73.91%和36.00%，血糖升高組患者術后1年和2年肝癌復發率均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術后1年和2年肝癌復發情況比較 例（%）Table 1 Comparison of liver cancer recurrence between 1 and 2 years after operation n（%）

2.2 肝癌腹腔鏡術后復發影響因素的單因素分析

術后2年98例患者中共44例患者復發設為復發組，54例患者未復發，設為未復發組?？崭寡?、Child-Pugh分級、術中輸血量、淋巴管浸潤、臨床病理分期、術后AFP、術后輔助治療與肝癌腹腔鏡術后復發有密切相關性（P＜0.05）。見表2。

2.3 肝癌腹腔鏡術后復發影響因素的Logistic多因素分析

空腹血糖高、Child-Pugh分級為B級、術中輸血量多、存在淋巴管浸潤、臨床病理分期高、術后AFP高和無術后輔助治療為肝癌腹腔鏡術后復發的危險因素（P＜0.05）。見表 3。

表2 肝癌腹腔鏡術后復發影響因素的單因素分析 例（%）Table 2 Single factor analysis of postoperative recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery n（%）

表3 肝癌腹腔鏡術后復發影響因素的Logistic多因素分析Table 3 Logistic multivariate analysis of postoperative recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery

3 討論

隨著診斷技術和醫療技術的不斷發展，原發性肝癌的早期診斷率得到了顯著提高，肝移植、生物治療、射頻消融、肝動脈栓塞化療和手術切除等治療手段逐漸被應用于對原發性肝癌患者的治療中，改善了患者預后[5]。但在肝癌的治療中，首選方式認為是根治性切除，能夠延長患者的壽命，提高生存率，改善生存質量?；颊唠m然經外科手術切除了病灶，但術后仍然存在肝癌轉移，術后早期復發率高，預后差，長期生存率差[6]。因而預防肝癌腹腔鏡術后患者復發是臨床研究中的重點，本研究對血糖水平對肝癌腹腔鏡術后復發的影響 進行了探究，以期能為后期臨床治療提供參考。

本研究Logistic多因素分析結果顯示，空腹血糖高、Child-Pugh分級為B級、術中輸血量多、存在淋巴管浸潤、臨床病理分期高、術后AFP高、無術后輔助治療為肝癌腹腔鏡術后復發的危險因素（P＜0.05）。這一結果在本研究小組對《消化系統惡性腫瘤患者ERAS臨床關鍵環節優化及其免疫功能研究》課題的開展中已進行了預測，且本文研究結果也說明了這一點，造成這一結果的原因是由于肝癌腹腔鏡術后患者機體長時間處于高血糖狀態容易造成其毛細血管基層膜增厚，降低細胞膜通透性，影響線粒體內的呼吸，加強無氧酵解，形成有利于癌細胞生存或細胞癌變的環境，且高血糖會為肝癌細胞的生長提供所需的營養成分，提高肝癌細胞的轉運體飽和度，促進供能[7-8]。同時，高胰島素和高血糖會降低患者機體免疫監視功能，因而患者腹腔鏡手術后機體免疫能力顯著降低，增加肝癌細胞的黏附性、侵襲性和遷移性，幫助了肝癌的轉移[9]。這與本文研究結果相呼應，血糖升高組和對照組患者術后1年復發率分別為47.82%和21.33%，術后2年復發率分別為73.91%和36.00%，血糖升高組患者術后1年和2年肝癌復發率均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。Child-Pugh分級為B級和臨床病理分期高的患者，腫瘤具有較強的浸潤能力、增殖能力和轉移能力，若術中未完全清掃轉移病灶，術后局部復發和遠處轉移的發生率較高。同時，若患者存在淋巴管浸潤，豐富的淋巴系統會增大手術難度，術中無法對淋巴結進行徹底清掃，容易殘留亞臨床病灶，術后復發率升高[10]。已有研究指出[11]，術中輸血量較多的患者術中失血量較大，大量失血會降低患者免疫功能，促進機體發生炎癥反應。AFP主要由胎兒肝臟合成，周歲時接近成人水平，但肝細胞發生癌變后，AFP恢復功能，隨著患者病情的惡化，血清內AFP水平逐漸升高，因而AFP是臨床中診斷肝癌的常用特異性指標，約80.00%的肝癌患者血清中AFP水平顯著升高，生殖細胞腫瘤中AFP陽性率為50.00%，在肺癌、肝硬化、其他腸胃管腫瘤內患者血清內AFP水平也升高[12]。同時，在臨床實踐中發現，肝癌患者術后可針對患者的病情有針對性的聯合放化療輔助治療，改善臨床療效。

綜上所述，肝癌腹腔鏡術后血糖升高的患者術后2年內復發率較高，且空腹血糖高、Child-Pugh分級為B級、術中輸血量多、存在淋巴管浸潤、臨床病理分期高、術后AFP高、無術后輔助治療為其術后復發的危險因素，應加強對高?；颊叩谋O控，及早發現患者血糖變化，適當給予干預，將血糖水平控制在正常范圍內，有利于降低肝癌腹腔鏡術后患者復發。

[1]TIAN X, MA P, SUI C， et al. Comprehensive assessment of the association between tumor necrosisfactor alpha G238A polymorphism and liver cancer risk[J]. Tumour Biol, 2014, 35(1):103-109.

[2]WU Z F, ZHOU X H, HU Y W，et al. TLR4-dependant immune response, but not hepatitis B virus reactivation, is important in radiation-induced liver disease of liver cancer radiotherapy[J].Cancer Immunol Immunother, 2014, 63(3): 235-245.

[3]張杰, 張耀軍, 陳敏山, 等. 完全腹腔鏡下復發性肝癌切除術的療效分析[J]. 中華肝膽外科雜志, 2016, 22(4): 227-230.

[3]ZHANG J, ZHANG Y J, CHEN M S, et al. Complete laparoscopic resection for recurrent hepatocellular carcinoma[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2016, 22(4): 227-230. Chinese

[4]ZHOU J H, ROSEN D, ANDREOU A, et al. Residual tumor thickness at the tumor-normal tissue interface predicts the recurrence-free survival in patients with liver metastasis of breast cancer[J]. Annals of Diagnostic Pathology, 2014, 18(5): 266-270.

[5]DENG Q, ZHANG Z, FENG X, et al. TRAIL-secreting mesenchymal stem cells promote apoptosis in heat-shock-treated liver cancer cells and inhibit tumor growth in nude mice[J]. Gene Ther, 2014, 21(3): 317-327.

[6]LAI Q, CASTRO SANTA E, RICO JURI J M, et al. Neutrophil and platelet-to-lymphocyte ratio as new predictors of dropout and recurrence after liver transplantation for hepatocellular cancer[J].Transplant Int, 2014, 27(1): 32-41.

[7]姜慧英. 肝病患者血糖、胰島素和C肽水平的分析[J]. 實用臨床醫學, 2014, 15(3): 30-31.

[7]JIANG H Y. Analysis of blood glucose, insulin and C - peptide levels in patients with liver diseases[J]. Practical Clinical Medicine,2014, 15(3): 30-31. Chinese

[8]薛學鋒, 尹燕慈, 張啟南, 等. 原發性肝癌患者與其一級親屬的血糖水平分析[J]. 中國腫瘤, 2014, 23(4): 289-291.

[8]XUE X F, YIN Y C, ZHANG Q N, et al. An analysis of blood glucose level in patients with liver cancer and in their fi rst degree relatives[J]. China Cancer, 2014, 23(4): 289-291. Chinese

[9]梁廣大. 32例肝癌患者合并糖尿病的治療分析[J]. 肝膽外科雜志, 2016, 24(12): 1762-1763.

[9]LIANG G D. The treatment of 32 cases of liver cancer patients with diabetes mellitus were analyzed[J]. Journal of Hepatobiliary Surgery, 2016, 24(12): 1762-1763. Chinese

[10]黃曉曦, 江雪梅, 劉英, 等. 原發性肝細胞癌術后早期轉移復發的相關因素分析[J]. 海南醫學, 2016, 27(23): 3857-3859.

[10]HUANG X X, JIANG X M, LIU Y, et al. Analysis of risk factors contributing to early metastasis and recurrence of primary hepatocellular carcinoma after hepatactomy[J]. Hainan Medical Journal, 2016, 27(23): 3857-3859. Chinese

[11]王黎明, 吳凡, 吳健雄, 等. 控制手術相關危險因素后肝癌術后復發危險因素分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2014, 36(8): 629-634.

[11]WANG L M, WU F, WU J X, et al. Analysis of risk factors of recurrence of hepatocellular carcinoma after control of surgicalrisk-factors[J]. Chinese Journal of Oncology, 2014, 36(8): 629-634. Chinese

[12]霍群, 劉杰, 陳莉, 等. 血清 AFP 臨界值判斷對肝癌診斷的影響[J]. 廣西師范大學學報（自然科學版）, 2014, 32(3): 121-124.

[12]HUO Q, LIU J, CHEN L, et al. In fl uence of cut-off value of AFP on diagnosis of hepatic cancer[J]. Journal of Guangxi Normal University (Natural Science Edition), 2014, 32(3): 121-124.Chinese

Impact of blood glucose level on recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery

Chuan Jiang, Chu-xiao Shao, Jin-de Zhu, Chao-yong Tu, Xi-liang Lü, Qiao-mei Lin, Kun Zhang
(Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Central Hospital, Lishui, Zhejiang 323000, China)

ObjectiveTo investigate the impact of blood glucose level on the recurrence of liver cancer after laparoscopic surgery.MethodsThe clinical data of 98 patients with primary hepatocellular carcinoma from January 2012 to January 2015 were retrospectively analyzed. All patients were treated by laparoscopic radical resection of hepatocellular carcinoma. Patients were divided into elevated blood glucose group (n= 23) and control group(n= 75) according to whether the fasting blood glucose was ≥6.1 mmol/L. The recurrence of liver cancer in 1 year and 2 years after operation was compared. The factors influencing the recurrence of liver cancer were analyzed by univariate and multivariate analysis.ResultsThe recurrence rates were 47.82% and 21.33% respectively in the patients with elevated blood glucose and the control group. The recurrence rates were 73.91% and 36.00%respectively in the 2-year postoperative patients with blood glucose and 1 year and 2 years. The recurrence rate was higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜ 0.05). Logistic multivariate analysis showed that fasting blood glucose was high, Child-Pugh grade B, intraoperative blood transfusion, lymphatic invasion, high clinical pathology stage, postoperative alpha-fetoprotein (AFP) high, no postoperative adjuvant therapy(P＜ 0.05).ConclusionThe recurrence rate of patients with elevated liver cancer after laparoscopic surgery is high,and fasting blood glucose is high, Child-Pugh grade is B grade, blood transfusion is high, there is lymphatic invasion,high clinical pathology stage after AFP high, no postoperative adjuvant therapy for its postoperative recurrence of risk factors, should strengthen the monitoring of high-risk patients, reduce postoperative recurrence rate.

liver cancer; laparoscopic surgery; blood glucose level; recurrence

R735.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.014

1007-1989（2017）08-0066-05

2017-05-15

邵初曉，E-mail：scx1818@126.com；Tel：13905882233

（曾文軍 編輯）