滋陰益氣、活血解毒法在糖尿病腎病治療中的應用*

劉 秀 武明珠 喻 嶸 馬志輝 田 娜

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007）

·證治探討·

滋陰益氣、活血解毒法在糖尿病腎病治療中的應用*

劉 秀 武明珠 喻 嶸△馬志輝 田 娜

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007）

糖尿病腎臟病是嚴重的糖尿病微血管病變，也是導致腎功能衰竭的重要原因之一。根據其臨床特征及預后轉歸可歸屬于中醫學“消渴”“水腫”“尿濁”等范疇。本文主要總結和討論滋陰益氣、活血解毒法在糖尿病腎臟病治療中的運用，旨在為糖尿病腎臟病的中醫治療提供理論依據。

糖尿病腎病 滋陰益氣 活血解毒

糖尿病腎病（DKD）是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，也是目前引起終末期腎臟疾病（ESRD）的主要原因［1］。因其致死、致殘率高，尋求安全有效的治療方法是提升DKD患者生命質量的關鍵。而當前治療DKD的主要手段如控制血糖、血壓，調節血脂，抑制RAAS系統等措施均只能起到延緩病情進展的作用。古代醫學中DKD當屬“消渴病”的并發癥，歷代醫家對本病的辨證分型、治法方藥均有一定的經驗積累。近年來，中醫藥在治療DKD方面的優勢不斷凸顯，已成為防治DKD的重要組成部分。本文通信作者喻嶸教授通過查閱大量文獻，結合多年的臨床經驗及實驗研究，認為DKD是一種本虛標實之證，氣陰兩虛為其本，瘀毒互結為其標，滋陰益氣、活血解毒是治療DKD的重要治法。

1 古代醫家對DKD的認識

古醫籍中無糖尿病的病名，縱觀歷史文獻，糖尿病當歸屬中醫“消渴病”范疇，DKD是其并發癥，按”三消“來分，當屬“下消”，又根據其水腫、蛋白尿的臨床表現，又可將其歸入“水腫”“尿濁”等。《臨證指南·三消》曰“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，由此可見消渴病病機以陰虛燥熱為要，陰虛為本，燥熱為標，“下消”陰虛津涸即腎陰虧虛，而張景岳在真陰精氣理論中提出，氣由精化，陰虛則無以化氣，則而DKD病久纏綿不愈，則常致氣陰兩虛之證。

中醫對毒的認識源遠流長，以內、外分類毒邪，將因機體功能失調產生的未能及時排除的病理產物，如痰飲水濕、瘀血、內熱、膏脂等成為內毒。目前，多數學者認為，消渴病及其并發癥與內毒關系密切［2］。“因瘀致消”“因消致瘀”的理論由來已久，瘀既是病因，又是病理產物，可見瘀毒貫穿DKD整個過程［3］。《血證論》云“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”。明確將瘀血導致的消渴叫“血渴”，此為瘀血致消渴的較早論述。《讀醫隨筆·卷一·證治總論》載“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去，必疏其絡而病氣可盡也”。消渴日久，氣虛無以帥血，而致氣虛血瘀；或者陰虛內熱，損津耗液，則血脈為之虛澀而成血瘀；痰飲水濕、膏脂積聚體內，致氣機阻滯，氣滯則血行無力，停蓄成瘀。瘀毒與消渴互為因果，相互影響，致使病程纏綿難愈。

2 現代醫學對DKD的認識

DKD早期主要病理特征是腎小球肥大，腎小球和腎小管基底膜增厚及系膜區細胞外基質的進行性積聚；后期為腎小球、腎小管間質纖維化。它的發病機制復雜，迄今尚未完全清楚，目前普遍認為，由高血糖介導的代謝失常和血流動力學［4］的途徑是導致腎損傷的主要原因。DKD臨床特征主要以糖尿病癥狀及腎病綜合征為主，實驗室檢查可發現高糖、蛋白尿、高脂血癥和高凝狀態。目前大量研究發現DKD患者存在血漿纖維蛋白原（FIB）增高、血流變明顯異常［5］、血栓素增多、血小板功能亢進、血液高凝狀態；STZ誘導的早期DN大鼠即存在全血黏度、血漿FIB水平增高［6］。現代中醫認為，血栓、血小板功能亢進、高凝狀態均可歸于中醫“血瘀證”范疇。據吳以嶺［7］的三維立體網絡系統，中醫學之“絡”是中醫學經絡系統中較為細小的分支，與西醫的微血管、毛細血管在解剖及功能上具有同一性，故糖尿病微小血管病變之一的以腎小球硬化為主要病理學改變的DKD，可以將其視之為集于腎臟的絡脈結構或者功能的改變，稱之為“腎絡病”。經絡是運輸灌注氣血的主要通道，“毒”也可通過經絡輸散到各臟腑形體官竅，毒又在腎絡病的發生發展中起到重要作用，所以，“毒損腎絡”［8］是DKD的病機關鍵。炎癥細胞因子、糖脂代謝紊亂、高凝狀態及血流動力學障礙這些DKD的病機表現，在現代中醫看來，即為“毒損腎絡”之內毒中的痰飲水濕、瘀血、內熱、膏脂，而這些內毒蓄積體內可致瘀，形成瘀毒互結之病機，故活血解毒在DKD的治療中具有重要的作用。

3 滋陰益氣、活血解毒法及其中藥的實驗研究及臨床應用

DKD為糖尿病的并發癥，是在消渴病氣陰兩虛的基礎上發展而來，由虛所致之瘀毒則是貫穿DKD整個病程，使其遷延不愈的重要原因。按“三消”分類，DKD當屬下消，表現為腎氣、腎陰虧虛，張景岳在真陰精氣理論中提出，治病當求本，本于真陰，而精氣可以互化，后天補氣健脾，補充后天運化之源可以促進陰精的化生。且根據“陽病治陰，陰病治陽”，“從陰引陽”理論提出“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”；“善治精者能使精中生氣，善治氣者能使氣中生精”之陰陽互濟法。本文通信作者喻嶸教授通過長期的基礎實驗及臨床實踐，結合DKD本虛標實的病機特點，以及DKD的臨床特征，總結認為氣陰兩虛、瘀毒互結是為DKD病程中的重要病機，治當以滋陰益氣、活血解毒立法，在張景岳陰陽互濟法的代表方左歸丸基礎上化裁，以熟地黃、黃芪等滋陰益氣，丹參、黃連等活血解毒，達標本同治的目的。

熟地黃性甘、微溫，歸肝腎經，滋陰益精填髓，《本草正》指出“熟地黃味甘微苦，味厚氣薄……滋培腎水，填骨髓益真陰，專補腎中元氣，兼療藏血之經……至若熟則性平，能補五臟真陰”。現代相關研究表明熟地黃中含有的地黃低聚糖、地黃寡糖、地黃苷D［9］對糖尿病大鼠具有降血糖作用，其中的麥角甾苷［10］可以保護腎炎小鼠腎小球，防止腎小球硬化，降低尿蛋白。黃芪性甘、微溫，歸脾、肺經，補氣升陽、利水消腫，現代藥理研究表明，黃芪能增強和調整免疫反應效應，可改善糖尿病早期腎血流動力學異常［11］，防止或逆轉尿蛋白，保護腎臟［12］。丹參性苦、微寒，具有活血祛瘀之效。現代藥理研究證明，丹參能抗血小板凝集、改善外周血液循環、降低全血黏度、降低高凝狀態［13］；孫建等［14］認為丹參可以改善腎小球基底膜的通透性，防止腎小球硬化，從而降低尿蛋白的作用。黃連性苦、寒，清熱燥濕、瀉火解毒。黃連的主要成分是黃連素，大量的臨床、動物實驗研究表明，黃連素可以改善胰島盡細胞的功能，促進胰島素的釋放以及胰島細胞的再生，調控糖脂代謝［15］。

4 典型病例

康某，女性，62歲，因口干、多飲、尿中泡沫5年于2017年2月26日就診。患者2型糖尿病病史11年，目前自注胰島素控制血糖，偶嚼服阿卡波糖，因服藥不規范，血糖控制不佳，空腹血糖多大于12 mmol/L。就診時癥見：口干多飲，易疲倦，盜汗自汗，視物模糊，偶有胸悶，心煩易躁，時有手足心熱，尿中泡沫。尿常規：尿蛋白（+++），尿糖（++）。 尿微量白蛋白 608.2 mg/L，空腹血糖15.2 mmol/L。舌體胖大，舌暗紅，苔厚微黃，脈細弦。結合患者的舌脈、癥狀，當屬“消渴腎病”范疇，病機上當屬于本虛標實之證，本虛為氣陰兩虛，標實即痰毒、瘀血互結。治以滋陰益氣，活血解毒為法，處方：黃芪 30 g，太子參 10 g，熟地黃 30 g，山茱萸肉 12 g，枸杞子 10 g，山藥 12 g，知母 30 g，葛根 20 g，鱉甲 20 g，黃芩 10 g，黃連 6 g，浮小麥 20 g，川牛膝 12 g，丹參 10 g，柴胡6 g。水煎服，每日1劑，繼續當前的胰島素治療，服用兩周后復查，患者自覺疲倦乏力、盜汗自汗好轉，舌質暗紅，苔干燥少津，脈細弦，空腹血糖12.8 mmol/L。原方去浮小麥，續服兩周復查，患者口干、手足心發熱減輕，自覺尿中泡沫減少，仍有視物模糊，舌質淡紅，苔薄干，脈細弦。 查尿常規示：尿蛋白（+），尿糖（+），尿微量白蛋白59.6 mg/L。空腹血糖9.6 mmol/L。予守方服藥至今，患者除仍有視物模糊外，余癥均慢慢好轉，血糖控制正常范圍內。

按：患者DKD診斷明確，西醫胰島素治療效果欠佳，故本文通信作者喻嶸教授采用西醫對癥治療并聯合中醫辨證論治的方法。DKD是在糖尿病氣陰兩虛的基礎上發展而來，蛋白尿的出現及腎中陰精外泄，腎精虧虛則腎氣化生無源而致氣虛，氣陰虧虛日久，則形成氣陰兩虛、瘀毒互結的本虛標實之證，所以治當填補真陰為主，而補氣攝津生津是填補真陰的重要途徑，故本方以黃芪、生地黃、山藥等滋陰益氣為主，配合牛膝、丹參、黃連等活血解毒，所用方藥與病機相合，標本兼治，療效顯著。

5 結 語

總之，DKD是糖尿病經久不愈，耗氣傷血，臟腑虛損所致，機體久虛易致痰濕濁毒壅滯成瘀，所以氣陰兩虛是其病機之本，瘀毒互結是其病機指標，故治療本病，要采取滋陰益氣補脾腎，活血解毒清熱的標本兼顧的原則。

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Application of Nourishing Yin and Supplementing Qi，Promoting Blood Circulation and Detoxifying in the Treatment of Diabetic Kidney Disease

LIU Xiu，WU Mingzhu，YU Rong，et al.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410007，China.

Diabetic nephropathy is a serious diabetic microangiopathy，and is one of the important causes of renal failure.According to its clinical manifestation and prognosis，it can be attributed to the category of Chinese medicine，such as xiaoke，hydroncus and urine turbid.In this paper，we mainly summarized and discussed using the theory and method of nourishing Yin and supplementing Qi，promoting blood circulation and detoxifying in the treatment of diabetic kidney disease，in order to provide theoretical basis for Chinese medicine treatment.

Diabetic kidney disease；Nourishing Yin and supplementing Qi；Promoting blood circulation and detoxifying

R587.2

A

1004-745X（2017）09-1566-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.019

2017-06-22）

國家自然科學基金（81573956）；湖南省高校創新平臺開放基金項目（14k069）；湖南省教育廳研究生創新項目（CXZO16B364）

△通信作者（電子郵箱：yuron@21.cn）