“清氣分熱”理論在膿毒癥治療中的應用*

朱晨晨 王志琪

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學藥學院藥理教研室，湖南 長沙410208）

“清氣分熱”理論在膿毒癥治療中的應用*

朱晨晨1王志琪2△

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學藥學院藥理教研室，湖南 長沙410208）

膿毒癥由于其高病死率和逐年升高的發病率，至今仍是醫學界棘手的難題之一。從中醫治療的角度來看，膿毒癥的早期常出現“氣分熱”的一系列證候，所以從古代衛氣營血辨證角度來治療早期膿毒癥，取得了一定的成效，有效減少膿毒癥的并發癥和降低病死率。然而在疾病譜逐步擴大的今日，出現的“氣分熱”已經不完全是簡單的衛氣營血辨證中氣分證，這需要在治療中綜合考慮，運用現代“氣分證”的概念進行治療以控制病情，減少并發癥的出現，達到治療的目的。

中醫 膿毒癥 氣分熱 衛氣營血

膿毒癥（Sepsis）是由感染引發的全身炎癥反應綜合征（SIRS），因其發病機制尚未完全闡明，并且非常容易向膿毒癥休克和嚴重膿毒癥轉化，導致病死率居高不下［1］。目前普通膿毒癥的病死率仍然高于20%，并且發病率有逐年增高的趨勢，所以膿毒癥仍是醫學界頗為棘手的難題之一。發熱是膿毒癥患者早中期幾乎都會出現的癥狀，從中醫的角度而言，發熱又有外感和內傷之分，而膿毒癥患者的發熱為通常為高熱甚至是超高熱，結合其起病急的特點分析可得，膿毒癥發熱應屬于外感發熱的范疇。又因為膿毒癥患者時常伴有不惡寒反惡熱、汗出、心煩、斑疹、舌紅苔黃、脈數等一系列溫病的癥狀，故中醫上可以采用衛氣營血辨證進行治療。在衛氣營血辨證理論體系中，氣分主要為中焦陽明，主肌肉，較皮毛深入一層，是連接衛分和血分營分的關鍵部位，也是外邪由表入里的一個關鍵的階段，氣分病邪不解，容易導致正氣耗散，津液虧虛，病邪內侵。而膿毒癥由于感染，起病急，病勢兇，機體免疫系統急性應急奮起抵抗，故而大多都會出現高熱、汗出、口渴等一系列“氣分熱”的癥狀，所以“氣分熱”的一些列證候可看成是膿毒癥早期的一個標志。與此同時，出現“氣分熱”也提示膿毒癥即將可能發生惡變。在氣分這個階段機體的正邪交織最為亢盛，正氣尚不虛弱，清解氣分熱治療相對容易，但如果延治誤治，病邪可能隨時加重，內陷營分或血分，所以出現當膿毒癥出現“氣分熱”證候時，是中醫進行干預和治療膿毒癥的一個重要環節。但隨著環境的改變、生活水平的提高、疾病譜的擴大，時代久遠的衛氣營血辨證并不能完全滿足現今膿毒癥的治療，許多學者在膿毒癥患者出現氣分熱證候時，不單單采用衛氣營血辨證中清氣分熱的治療方法，而是對膿毒癥患者出現的“氣分熱”癥狀有了新的觀點，并且運用這些觀點進行綜合辨證治療，筆者把這樣的新觀點和治療稱之為氣分熱的現代認識和治療，故本文重點討論以古今對氣分熱的認識和清“氣分熱”為主的膿毒癥中醫治療。

1 衛氣營血辨證中的氣分熱與膿毒癥

1.1 衛氣營血辨證中的氣分熱 衛氣營血辨證中的氣分熱是氣分證的一個證候群，具體指的是氣分熱毒壅塞，溫病中熱盛的氣分階段。氣分熱多由外感熱邪與內在伏熱引發，常由衛分證轉變，也可以直接出現氣分熱的癥狀。由于熱邪壅塞的部位不一，可以波及不同臟腑，出現熱邪壅肺、熱迫大腸、熱擾胸膈等不同癥狀。

1.2 膿毒癥 膿毒癥是指由感染引發的全身炎癥反應綜合征，按膿毒癥嚴重程度可分膿毒癥、嚴重膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（septic shock）3 個不同病癥，這3種膿毒癥發生的機制尚不是非常明確，可能與凝血功能紊亂、免疫系統功能障礙、炎癥反應等因素有關。膿毒癥病情兇險，病死率高，而且治療花費多，醫療資源消耗大，已經嚴重的影響到了人類的生活質量［2-4］，但因其治療尚無絕對的統一意見，所以目前仍是醫學界亟待攻克的疾病之一。

1.3 衛氣營血辨證中的氣分熱與膿毒癥的聯系 中醫沒有“膿毒癥”這個病名，但按照其癥狀可將其歸為中醫上“溫病”“熱病”的范疇。從臨床表現上來看，當膿毒癥患者出現高熱、大汗、口干、舌紅苔黃、脈數有力或洪大等一系列的“氣分熱”的證候時，就提示病情已經進入了膿毒癥階段。膿毒癥起病快、病勢急，外來毒邪侵入機體，機體的正氣奮起反抗，故在正氣所在的“氣分”出現一系列的正邪交織的“氣分熱”證候。所以膿毒癥的中早期，特別是早期容易出現“氣分熱”的一系列證候。

1.4 膿毒癥氣分熱的經方治療 1）白虎湯類。古人清氣分熱多用白虎湯（源于《傷寒論》，原方劑量組成用法“石膏一斤，知母六兩，甘草二兩，粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服”）。又由于膿毒癥病勢兇險，極易耗傷人體正氣和津液，故臨床上多用白虎加人參湯來治療膿毒癥之氣分熱，曹麗納等就應用白虎加人參湯治療膿毒癥取得了明顯療效［5-6］。縱觀白虎加人參湯，方用甘寒之生石膏助氣瀉火加苦寒之知母清熱生津，一君一臣重清氣分實熱；粳米、人參、甘草顧護胃氣，鼓舞正氣，祛氣分之熱邪外出，全方共奏清氣分邪熱之勢。值得注意的是因為人參一藥能大補元氣、顧護胃氣，繼而大力祛邪外出，并且人參有良好的生津作用，可以緩解氣分熱之口渴、煩躁等癥狀，故白虎加人參湯因比白虎湯更適合治療一般人與體質較差之人的膿毒癥出現的氣分熱。現代藥理學也證明人參有顯著的免疫調節功能［7-8］，故而白虎加人參湯更適合用于清解膿毒癥出現的氣分熱。但在正盛邪實階段，人參有一定程度的助邪之弊，所以臨床多用生曬參來減緩這一方面的影響，并且平素體質壯實著可以考慮少用或不用人參。綜合以上可得，重用“石膏+知母”為主的白虎湯類方清氣分熱的效果尚佳，從中可以得到清氣分熱的治則及組方指導原則為 “引藥入氣分+瀉氣分之邪熱+顧護胃氣生津養陰”。2）其他方類。臨證中熱邪壅塞部位不一，可以波及不同臟腑，所以除白虎湯類方之外，尚有其他方劑可以清氣分熱，在臨床中也取得了不錯的療效。有報道稱使用加味涼膈散（由大黃、芒硝等組成）治療氣分熱之高熱總有效率92.60%，亦有實驗證明涼膈散能顯著降低膿毒癥大鼠的死亡率［9］，說明涼膈散及其加味方確實可以切實有效應用于清解膿毒癥之氣分熱。另有報道稱運用清瘟敗毒飲、大承氣湯［10-11］來治療膿毒癥之氣分熱也取得了不錯的效果。

2 膿毒癥氣分熱之當代認識與治療

2.1 膿毒癥氣分熱當代認識 隨著科學技術的發展，各種病理現象更直觀化、細節化，結合當今膿毒癥病情的兇險與多變的實際情況，久遠的衛氣營血辨證對于膿毒癥的治療存在嚴重的不足與缺陷。梅廣源教授認為，膿毒癥起病急、變化快、變證多，衛氣營血辨證、六經辨證、臟腑辨證等單純的、靜止的、相對滯后的傳統辨證方法并不能滿足對膿毒癥這類急危重癥的辨證需要，臨床上迫切需要一種及時的、動態的、系統的針對此類急危重癥的辨證體系［12］，繼而提出了“毒邪—臟腑—管道”理論，這里的管道指的是機體的管道系統，包括體表、體內以及臟腑里的管道，而機體的管道又是互相聯通、互相聯系的，機體也能通過這些管道進行“信息交流”，也就是說，臟腑能夠通過這些管道將產生的精氣運送至全身，但反過來卻也能夠給外來毒邪和內在不正之邪通過管道系統侵入臟腑的致病機會，值得注意的是“毒邪—臟腑—管道”理論中的毒邪并不一定僅僅代表外來之邪，也可能包括機體內產生的不正之氣、敗壞之精氣，這些內外毒邪在通過全身管道系統侵入機體、侵入臟腑，也通過全身管道系統將毒邪散布至全身，導致全身無論內外都出現不同程度的炎癥反應，即“膿毒癥”，所以“毒邪—臟腑—管道”是機體的一種嚴重的致病狀態。梅教授同時認為管道系統不僅是毒邪傳播蔓延的途徑，同時也是邪正交爭最劇烈的部位，在正邪交爭過程中，邪毒的產生或蓄積極易破壞相應臟腑功能或管道通調功能，從而產生相應的癥狀［13］。從梅廣源教授的觀點不難發現，“管道”類似于“氣分”這個位置，而“毒邪”進入“管道”系統類似于衛氣營血辨證中外邪由表入里到達氣分，正邪交織的極盛時期，而“氣分熱”就是“毒邪”進入“管道”系統的外在表現，清“氣分熱”就是把“毒邪”趕出“管道”、遠離臟腑的一種治療手段。但是，“管道”系統學說中的病理狀態明顯要嚴重于衛氣營血辨證中的氣分證的狀態，我們可以姑且把它當做現代的“氣分證”。根據廣東省中醫院李際強等的調查，在膿毒癥早期出現衛氣營血辨證中的“氣分熱”證候的同時，同時伴有其他的證候［13］。所以綜合現代觀點來看，筆者認為，現代膿毒癥出現“氣分證”的“氣分熱”等一系列證候的時候，其可能并不僅僅是單獨的代表熱邪壅塞氣分，而更可能是一種熱毒壅塞氣分、敗血痰濁瘀滯、臟腑功能失調的混雜狀態，筆者將這種狀態稱為“現代氣分熱”，這種“現代氣分熱”狀態也可以說是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的病理前提，值得我們注意。

2.2 膿毒癥氣分熱的當代治療 基于諸多學者對于膿毒癥的新見解，筆者認為，當膿毒癥早期出現“現代氣分熱”的證候時，要做的不僅僅要清氣分之邪熱，還需要配合祛邪解毒通絡化瘀扶正之法，方能取效。而清氣分熱的代表經方白虎湯或者是白虎加人參湯，從其配伍上來看，都不具備解毒化瘀等功效，用梅教授的“毒邪—臟腑—管道”學說來闡述的話就是，白虎湯類方只能清除“管道”內的熱邪，并不能使“管道”內瘀滯的毒素排出或者化解，對機體的解毒功能是有限的，而這些毒素在膿毒癥早期得不到清除的情況下，隨時都有可能進一步侵犯全身的“臟腑”系統，從而誘發嚴重膿毒癥或膿毒癥休克。所以，當今的膿毒癥早期的治療單獨使用這一類經方有極大的局限性。劉清泉教授就提出膿毒癥早期多以“熱毒”“痰”“瘀”為基本證候特征［14］，這也符合筆者所提出的“氣分熱”的現代認知，并使用“和、解、清、透”4 法治療膿毒癥［15］，取得了不菲效果，得到了廣泛關注與肯定。張云松等運用清瘟解毒、扶正補虛、活血化瘀之法進行治療，同樣取得了良好的臨床效果［16］。

3 評述與展望

膿毒癥作為一種嚴重危及生命的全身綜合征，因目前發病機制尚未完全闡明，中西醫都沒有統一的治療標準，加上其容易轉變成膿毒癥休克和嚴重膿毒癥，向MDOS和DIC發展，病死率居高不下，且發病率有逐年遞增的趨勢，是現在醫學界的一個棘手的難題。由于實驗室檢查缺乏理想的膿毒癥診斷的標志物［17］，以及膿毒癥血培養陽性率整體要低于50%，故西醫治療膿毒癥難以完全對因治療，多以支持治療和廣譜抗生素為主。且由于現在人類機體耐藥性的提高以及過敏反應的存在，這樣治療的效果和預后不甚理想。而中醫藥在膿毒癥的感染、低血壓或休克、出血或高凝狀態、免疫調節以及受損器官的保護上大有作為，可以很大程度上強化西醫治療，并且通過實驗研究和臨床觀察證實，早期中藥干預能阻斷SIRS-MODS鏈的發展，大大降低了膿毒癥的并發癥和死亡率。

膿毒癥屬于中醫學“溫病”“熱病”的范疇，很多學者從衛氣營血辨證的角度進行干預治療，能取得一定的成效。當膿毒癥出現氣分熱證候：如高熱、汗出、口渴、舌紅苔黃、脈數有力或洪大等，正是外來毒邪由表入里，由淺入深的極盛時期，此時正盛邪實，機體免疫系統處于亢奮狀態，所以這是影響膿毒癥治療以及預后的一個關鍵階段，這時正確使用清氣分熱之法，可以阻斷病程的進展，使外邪在氣分得以清解或者退于衛分，使患者高熱等威脅生命的癥狀得到改善甚至是消失，從而取得良好的治療效果。

如何清解氣分之熱？從國內學者的用藥，并結合現代藥理實驗研究來看，白虎湯類方劑（主要為白虎加人參湯）以及涼膈散等經典方劑進行治療膿毒癥氣分熱盛效果尚佳，能夠一定程度上降低膿毒癥的病死率和減少并發癥，值得臨床應用和推廣。但現今膿毒癥發病率逐年增高、病情兇險多變，不能僅僅使用衛氣營血辨證來進行治療。既往研究筆者認為現在的“氣分熱”可以看做是一種熱毒壅塞氣分、敗血痰濁瘀滯、臟腑功能失調的混雜狀態，而經方代表中的白虎加人參湯，從配伍上來看只具備引藥入氣、清解氣分之熱邪和扶正的效果，并不具備解毒化瘀等功效，所以在治療中我們應該思考更多的解決方法去糾正現代認識的氣分熱狀態，不必拘泥于經方。可以根據引藥入氣、清熱解毒、豁痰化瘀、通絡通腑、扶正生津的原則動態靈活的辨證，大膽開發更多有針對性的驗方，使用血必凈注射液、痰熱清注射液等進行治療。當然，僅僅使用中醫中藥也有其局限性，合理使用激素和抗生素、重要器官的支持治療也是膿毒癥治療非常關鍵的一點［18］，我們必須運用現代醫學的先進之處來維持患者的生命體征，給患者的治療爭取更多的時間，為患者的預后打下良好的基礎。

綜上所述，在膿毒癥治療過程中，我們需要盡量的將膿毒癥的治療細節化、合理化、規律化，抓住“氣分熱”這一關鍵節點，應用古今清“氣分熱”等一系列治療手段，利用好中西醫結合的優勢，發揮各自的長處，以減少膿毒癥的并發癥和降低膿毒癥的死亡率。

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Cooling Qifen Heat Theory in Treatment of Sepsis

ZHU Chenchen，WANG Zhiqi. Hunan University of

Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China.

Sepsis is still one of the most difficult problems in medicine because of its high fatality rate and increasing morbidity.From the point of view of TCM treatment，there is a series of syndromes of “Qifen heat” in the early stage of sepsis.Therefore，the treatment of early sepsis from the point of view of the ancient Wei Qi Ying and blood has achieved certain results，which can effectively reduce the complications of sepsis and reduce the fatality rate.However，in today′s gradual expansion of disease spectrum，“Qifen heat” has not been simply a syndrome of Wei Qi Ying and blood，which requires comprehensive consideration in the treatment，the use of modern“Qifen syndrome” concept to guide the treatment to effectively control the disease and reduce complications，so as to achieve the purpose of treatment.

Chinese medicine；Sepsis；Qifen heat；Wei，Qi，Ying and Xue

R631

A

1004-745X（2017）09-1569-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.020

2017-06-20）

湖南省教育廳開放基金平臺項目（15K091）；湖南省教育廳教改項目（湘教通［2016］400321）

△通信作者（電子郵箱：wzqx2004@126.com）