從“木不疏土”探討腫瘤術后胃癱綜合征的證治

高向軍

(山西省中醫院，山西 太原 030012)

從“木不疏土”探討腫瘤術后胃癱綜合征的證治

高向軍

(山西省中醫院，山西 太原 030012)

木不疏土；腫瘤術后；胃癱綜合征；健脾疏肝和胃

腫瘤術后胃癱綜合征(PGs)是一種功能性胃腸紊亂的疾病，表現為胃排空延緩和非機械性梗阻[1]。臨床常見癥狀有無食欲、食后飽脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱、排氣減少等。PGs多見于上腹部手術后，國內報道其發病率多數為0.6%～7%，國外報道為5%～10%[2]，特別是胃和胰腺手術后發病率更高，有統計胰腺癌術后PGs發生率可達20%～30%。近年來中醫藥在PGs治療中取得較好的療效，患者術后及時有效地針對胃癱進行治療可延長患者生存期，提高其生活質量。

“木不疏土”是胃癱的重要病因病機

胃癱歸屬中醫學“痞滿”“嘔吐”“反酸”等范疇。脾胃乃先天之本，是受納水谷、運化精微的根本，一臟一腑相為表里。《素問·靈蘭秘典論》言：“脾胃者，倉廩之官,五味出焉。”《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”脾胃功能失調,脾失健運,胃失傳化,脈絡損傷,氣滯血瘀,中焦受阻，升降失常而出現嘔、脹、痞諸證。張仲景在《傷寒論》中明確指出：“滿而不痛者，此為痞。”巢元方《諸病源候論》曰：“其病之候，但腹內氣結脹滿，閉塞不通。”《素問·脈解》謂：“所謂食則嘔者，物盛滿而上逆，故嘔也。”《圣濟總錄·嘔吐》說：“嘔吐者，胃氣上而不下也。”可見胃癱的主要病機為脾胃虛弱，中焦氣機痞塞不通，胃氣上逆。《實用中醫內科學》將胃癱歸于脾胃病證類,首次將術后胃癱定病名為“胃緩”,認為其病機為脾虛胃弱，氣機升降失司。

對于腫瘤術后引起的胃癱，現代中醫學者認為，消化道腫瘤患者本身存在正虛邪實，氣滯血瘀，脾胃運化不利，氣機不暢，加之手術創傷進一步損傷中焦脾胃脈絡，耗傷人體氣血,致脾土虧虛，脾失健運，胃失和降,傳導失司,中焦氣機升降失調。術后患者由于擔心病情，出現精神抑郁、情志失調而致肝失疏泄、肝郁氣滯，且脾土虛弱不耐肝木的克制，肝氣犯胃犯脾，導致飲食水濕停滯中焦,中焦受阻,腑氣不通,濁氣上逆,故見腹部脹滿、食欲不振、惡心嘔吐、腹部隱痛等胃腸功能紊亂表現[3]。故腫瘤術后胃癱為本虛標實之證,虛乃脾胃之虛,實乃氣滯濕阻之實[4]，基本病機為“木不疏土”，故在治療中應以疏土行氣和中為重。

脾虛肝胃不和是胃癱的重要證型

1.脾虛肝胃不和在胃癱患者中常見。寒證見胃脘寒涼、胃脹喜溫喜按等；熱證見胃脘部灼熱、喜涼惡熱，可伴胃酸等；氣滯者見胃脘脹或痛，痛處不固定；血瘀者多見胃脘刺痛，痛處固定；虛證喜按而實證拒按。本病病證復雜多樣，病機虛實夾雜，同一個患者可有虛寒、氣滯、血瘀等多證并見。腫瘤術后患者濕濁瘀毒未盡，手術損傷脾胃，患者術后情緒欠佳導致肝氣郁滯，故腫瘤術后胃癱患者辨證為脾虛肝胃不和。

2.局部肝胃不和與全身脾胃虛弱相結合。腫瘤術后胃癱癥狀有2個特點，一是術后可見明顯的周身乏力，自汗或盜汗等氣陰兩虛的全身表現；二是局部胃脘痞滿、脹痛，甚至惡心嘔吐等氣滯濕阻癥狀，全身癥狀多表現為脾胃氣虛證，局部肝氣郁脾，肝胃不和證更為明顯，故辨證論治時應結合其特點合理用藥。

3.腫瘤術后胃癱以虛為主，普外科術后胃癱以實為主。普外科手術患者多為膽結石、膽囊炎、闌尾炎、胃穿孔等，以中青年多見，病機以體內濕熱、瘀血、痰毒內蘊，術后邪熱未清，以泄熱通腑為主要治法，效果顯著；而腫瘤常見于中老年人，且多為平素飲食欠規律，多食肥甘厚味者，脾胃功能減退，加之手術損傷，故應以行氣、溫補多法聯合運用為主。臨床上腫瘤術后胃癱以“虛而不通，滯而不通”為主，常見胃脘脹滿疼痛、不欲飲食、周身乏力、汗出氣短，辨病屬脾胃之病，辨證屬氣滯濕阻之證。治療時應一手抓局部之理氣化濕，一手抓全身之健脾益氣滋陰。綜上，腫瘤術后胃癱癥狀虛實夾雜，病機特點以脾胃虛弱、氣機逆亂、木不疏土為主，證型以脾虛肝胃不和多見。

健脾疏肝和胃法是治療胃癱的主要治法

臨床中，胃癱患者除無食欲、易飽、腹脹、惡心嘔吐、排氣減少無大便，還伴有煩躁、抑郁、汗出、不寐等全身癥狀，其舌象多見質紅苔白膩，該病病位在胃，但涉及肝脾，發作、加重與情志相關[5]，術后胃癱癥狀表明肝臟疏泄功能失常，肝脾氣機失調，胃不降濁，所以肝的疏泄功能正常是保證脾胃升降協調的重要條件[6]。腫瘤術后胃癱患者多存在肝實和脾虛的病理狀態，且脾虛為主,以扶其弱者為綱。治療時常用治法以補益脾胃、調理氣機為主。臨床上多以香砂六君子湯或木香順氣丸加減治療，胃功能平均恢復時間8.8 d，最長11.3 d，比同類西醫治療周期縮短約10 d[7]，如配合針灸治療，效果更佳[8]。山西省中醫院王晞星教授熟諳經典，喜用經方，尤善用和劑治病，經過多年臨床經驗總結，認為中醫診病療疾之真諦貴在“和”，且治病時主張應從中焦脾胃入手，乃和中治療，應首先調和脾胃，恢復脾胃功能，脾健胃和，生化有源，氣血充和，可達到激發和促進機體陰陽自和機制而使疾病向愈。王晞星教授經常告誡學生：無論何時，和中顧護脾胃治療都是治病救人第一要務，尤其是危重病患者更應先和脾胃以扶救胃氣，胃能納食，或可為患者贏得一線生機，所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”也。所以對于腫瘤術后胃癱患者，當以調和肝、脾、胃為重，以健脾疏肝和胃立法治療肝強脾弱、木不疏土之證，選用和法方劑六君子湯合四逆散加減治療術后胃癱綜合征，療效甚佳。

健脾疏肝和胃藥物配伍意義

中醫認為疏肝健脾、補氣行氣是治療消化道腫瘤術后胃癱的“王道”，即以相對溫和平穩之劑補中有攻、攻中有補，可使患者生存質量提高，生存期延長[9]。本病基本病機為肝氣郁不疏脾，故宜疏理肝氣之郁以增肝用，健脾和胃以復脾運胃納之常，臨證治療以補虛為主，也要顧及邪實，輔以疏肝行氣。六君子湯合四逆散主要中藥為人參、白術、茯苓、甘草、半夏、陳皮、柴胡、白芍、枳實。現代研究表明六君子湯具有抑制胃黏膜充血、水腫，減輕炎細胞浸潤，減少上皮化生等作用。四逆散可調節人體內胃動素、胃泌素、內皮素的分泌。健脾益氣、和胃燥濕化痰的六君子湯合疏解肝郁的四逆散相輔相成，相得益彰，很好地提高了臨床療效。

典型驗案

患者，男，58歲，2012年5月26日初診。行胃癌開腹術后16 d，因無明顯排氣排便來診，就診時已置胃管，24 h引流液約1 000 mL，病房給予促進胃動力藥物后無明顯效果。癥見：腹脹腹痛,惡心嘔吐，不欲飲食，口干口苦，舌淡紅，苔白膩，脈弦。查體：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音弱。待胃液抽凈后給予六君子湯合四逆散加減口服并關閉胃管，直到患者出現惡心嘔吐癥狀后再開放胃管，若無癥狀持續閉管。方藥：太子參15 g，茯苓10 g，白術10 g，陳皮10 g，半夏10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳實10 g，大黃5 g，芒硝5 g。患者口服上方5 d后出現明顯的排氣排便，24 h引流液為200 mL，拔除胃管，囑其少量進食后無明顯不適，上方去芒硝，繼服2劑后，患者出院，隨訪未再反復。

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[4]魯海婷,姜偉青,彭保國.和胃通降合劑治療腹部手術后胃癱30例[J].陜西中醫,2009,30(1):43-44.

[5]楊格娟，龐瑞，王崎三.逍遙散在胃癌術后胃癱治療中的作用觀察[J].新疆中醫藥，2011，29(4):11-14.

[6]李有田，李冰，趙莉.淺論肝主疏泄與肝郁氣滯的關系[J].吉林中醫藥，2002，22(3):4.

[7]陳會林,顏福根，沈加君.經鼻膽管加中藥治療結腸癌術后胃癱臨床體會[J].中國中醫急癥，2009,18(3):451-452.

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[9]陳銳深.現代中醫腫瘤學[M].北京:人民衛生出版社，2003:107.

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2016-07-15)