從中醫伏邪學說探討慢性乙型肝炎的發病機制及治療

劉世林 劉力萌 指導老師：陳鳳芝

(長春中醫藥大學，吉林 長春 130117)

從中醫伏邪學說探討慢性乙型肝炎的發病機制及治療

劉世林 劉力萌 指導老師：陳鳳芝

(長春中醫藥大學，吉林 長春 130117)

慢性乙型肝炎；伏邪學說；發病機制

伏邪學說是古代醫家在長期醫療實踐中通過觀察、分析，根據人體感邪過程推導出的理論[1]。伏邪意指潛藏于人體內尚未達到發病程度的“邪”。“伏邪”之名，最早見于明·吳又可的《瘟疫論》，而伏邪理論淵源始于《黃帝內經》。《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫。”《素問·熱病論》曰：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑。”指出了人體感受邪氣伏而不病，到一定時間發病的一種病變形式。其主要致病特點是邪氣內伏，在一定誘因下病從內發。

慢性乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒(HBV)引起，發病機制尚未完全明了。慢性乙型肝炎因其病程遷延，臨床癥狀初起多不典型，且常無癥狀，必須依靠現代實驗室檢查方能得知，故難以實施中醫辨證論治。因此，對于此病的中醫療法眾說紛紜。鑒于此，筆者詳查歷代文獻，發現伏邪學說一直指導著中醫治療慢性乙型肝炎。1990年上海第六屆全國病毒性肝炎會議乙肝防治方案中的中醫方案指出，乙型肝炎屬“疫毒內伏”，已明確乙肝屬伏邪致病。故筆者以“伏邪學說”為依據，從致病因素、發病途徑、邪伏部位、自然分期及治療等方面闡釋慢性乙型肝炎的診治，冀能對臨床有一定的指導意義。

從伏邪學說探討慢性乙型肝炎的致病因素

西醫學認為慢性乙型肝炎發病的先決條件是HBV感染，但疾病的發生發展及轉歸與人體的免疫狀態密切相關。李紅山等[2]研究表明機體正氣與西醫學的免疫系統有密切聯系，羅俊華等[3]認為正氣不足是此病的發病基礎。任繼學教授[4]認為，若正氣不足，未能及時祛除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不易祛除，則致邪氣流連，潛伏于人體，待時而發，待機而作，即謂之伏邪。西醫學對慢性乙型肝炎的發病與中醫學的伏邪學說不謀而合。乙型肝炎病毒是外因，外因是條件，內因是依據，為什么感染乙肝病毒后，有的人發病，有的人不發病?必有其內在的因素起作用。《內經》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”吳鞠通曰：“不藏精非專房勞說，一切人事之能動搖其精者皆是。”“精”字，實指人身之正氣而言，即《內經》中“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”之理也。《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。”充分說明邪氣是否伏藏于內取決于正氣是否充足。

從伏邪學說探討慢性乙型肝炎的發病途徑

國醫大師任繼學教授認為人須恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?即人體與自然界的陰陽、生化收藏相一致，才能保證人體的正氣、營氣、衛氣三維防御系統的抗病能力，保持人體正常的生理活動。與此相反，如人不知養生，不能保持正氣存于內，營氣存于脈，衛氣存于外，則邪能為害[5]。邪氣伏藏于體內，感而不發是正邪相爭的暫時平衡態，正氣無力祛邪外出，邪氣亦無力積聚而發病[6]。

結合伏邪學說與西醫學及中醫學對慢性乙型肝炎發病的理解，本病的發病機制可歸納如下：伏邪伏于體內不斷積聚而漸盛，并暗耗人體陰陽氣血，正氣漸衰，當正邪力量失衡后就會發病。現代醫學認為，各種因素導致人體免疫力下降，而HBV感染即伏邪致病，起初邪氣潛伏于內，并不恣意妄動，待人體因外感六淫、七情內傷、飲食不節、勞逸失度、跌仆損傷等正氣受損之時，方伺機而發。

慢性乙型肝炎的伏邪部位

根據中醫“審證求因”理論分析，慢性乙型肝炎發病之初為感受濕熱疫毒之邪，邪伏于內，由于濕熱疫毒隱伏于內，濕為陰邪，黏滯凝固，所以往往遷延不愈，而致病情纏綿，疾病進展。濕熱困脾日久，脾胃虛弱，則生化無源，導致后天不濟先天，則腎精不足，精虧血虛，耗傷正氣，則氣血兩虛，久病入絡，瘀血阻滯，逾時而發。筆者認為本病的發病條件是感染HBV濕熱疫毒，發病基礎是正氣不足、臟腑氣血不足或失調，因此形成濕熱蘊結、肝郁氣滯、脾腎不足、氣血失調、瘀血阻滯等病機變化，病位涉及肝、膽、脾、胃、腎等多個臟腑。

從伏邪學說探討慢性乙型肝炎的自然分期

乙型肝炎的發病機制非常復雜，肝細胞內HBV的數量與肝細胞病變無明顯相關性，肝細胞的病變主要由細胞免疫反應所致，機體的免疫反應不同，導致臨床表現各異[7]。慢性乙肝感染自然史一般可分為3期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活動或低復制期，而謝冬梅等[8]認為乙肝病毒感染機體后常經過4個階段，歷經正邪交爭、兩敗俱傷、正虧邪戀，則進入第四階段“病毒潛伏期”。

1.免疫耐受期：血清乙肝表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽性，乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)水平高，谷丙轉氨酶(ALT)正常，肝組織無明顯異常或輕度炎癥壞死，無或僅有緩慢肝纖維化的進展[9]。肝功能正常，無任何自覺癥狀和肝炎體征，為無癥狀的乙肝病毒攜帶者[10]。此期正不勝邪，邪氣隱匿潛藏、積聚。此期屬于乙肝病毒由表入里的從化期[8]。《醫宗金鑒》所云：“所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也，是以或從虛化，或從實化，或從寒化，或從熱化……物盛從化，理固然也。”

2.免疫清除期：血清HBV-DNA水平升高大于2 000 IU/mL，激活了機體免疫應答，攻擊肝細胞膜上的HBsAg，導致大量肝細胞損傷或壞死，其所含的ALT便會溢入血液中。ALT持續或間歇升高，肝組織中度或重度炎癥壞死，肝纖維化可快速進展，部分可發展為肝硬化和肝功能衰竭[11]。此期既有病毒攜帶，又有轉氨酶升高與肝炎的體征，如肝區疼痛、胃脘脹滿、食欲不振、口苦、心煩易怒、大便不規則、肝脾腫大等，此期可診斷為肝炎活動期[10]。《濕熱病篇》云：“中氣實則病在陽明，病在陽明多濕熱；中氣虛則病在太陰，病在太陰多寒濕。”乙肝病毒在體內隨體質不同而從陽化熱發為陽黃，甚至為急黃，正邪交爭劇烈，或從陰化寒發為陰黃。

3.低復制期：攻擊乙肝病毒免疫反應基本結束，乙肝病毒大部分被清除，還有小部分遺留在體內，身體進入恢復期。血清HBeAg陰性、乙肝e抗體(抗-HBe)陽性，HBV-DNA水平低或檢測不到，ALT正常，肝組織無炎癥或僅有輕度炎癥。在發展為明顯肝病之前出現HBeAg血清學轉換的患者，發生肝硬化和肝細胞癌(HCC)的風險明顯減少[11]。此期正盛邪衰，遺邪內伏，留戀纏綿，伺機而發。經過系統地休息、治療后臨床癥狀體征消失，肝功能恢復正常，所謂“大三陽”轉“小三陽”，或其三抗指標陽性[10]。

4.病毒潛伏期：此期機體處于長期極低水平的免疫應答，或因乙肝病毒產生變異而出現“免疫逃逸現象”。邪正相爭之后，雙方受挫，邪氣潛伏。當正氣漸復，正氣與殘邪在低水平上交爭，或正勝邪退，或邪盛正弱，或正邪勢均力敵，可見反復低熱、惡寒或寒熱往來，病情纏綿，久病或可變生他癥。這與肝炎后肝硬化、肝癌的發生有一定相關性。

從伏邪學說探討慢性乙型肝炎的治療

筆者認為中西醫各有優勢，作為臨床醫生應該汲取中西醫之長，做到西為中用，治療慢性乙型肝炎應該結合西醫學對慢性乙型肝炎的自然分期再進行中醫的辨證論治。

1.對處于乙肝免疫耐受期的患者，西醫學常常由于沒有好的辦法，多不主張治療，中醫對各種疾病的認識均基于對臨床實踐的總結。在長期臨床實踐中，根據慢性乙型病毒性肝病的臨床特點，發現此期的部分患者雖癥狀不明顯，但是詳細詢問病史尚有神情萎靡、乏力、眩暈耳鳴、腰酸膝軟，甚或形寒畏冷的脾腎虛弱表現。筆者認為可采用益氣健脾、補腎益精的中藥內服治療。黃峰等[12]認為采用補腎透邪法治療可以激發機體免疫系統，打破免疫耐受，為抗病毒治療創造條件。劉鐵軍等[13]采用補氣健脾的中藥參芪益肝湯結合西藥治療60例乙型肝炎病毒攜帶者，結果顯示總有效率達75%，認為中藥激活免疫的同時與抗病毒藥物賀普丁聯合使用，增強了賀普丁的敏感性，對HBV陽性標志物清除率高，是治療乙型肝炎病毒攜帶者較理想的方法。

2.對處于免疫清除期的患者，西醫學多主張抗病毒治療，但療效并不滿意。此期的患者常有明顯的臨床癥狀，治療時可以汲取中西醫各自的長處，采用中醫辨證論治，同時配合抗病毒藥治療。筆者認為該期歸屬中醫“脅痛”“黃疸”范疇，臨床根據癥狀辨證論治，如出現濕熱疫毒郁阻，采用清熱解毒除濕法治療，同時注意濕與熱的側重；若濕阻氣機，則加入理氣之藥；久病入絡，導致瘀血阻絡，則采用活血化瘀、疏肝通絡之法。但是感染濕熱疫毒是外因，正氣不足才是此病的發病基礎，“肝體陰而用陽”，因此臨床用藥應注重扶正為主，顧護肝陰，勿犯“虛虛實實”之戒。有的醫者摒棄中醫辨證論治，效仿西醫，一見病毒學指標陽性就把現代醫學認為對乙肝病毒有抑制作用的清熱解毒中藥大量羅列進行治療，這不但不能取效，而且此類藥中多為苦寒之品，大量久服必傷正，乃犯“虛虛實實”之戒。

3.處于低復制期的患者癥狀亦不明顯，已進入恢復期，筆者認為亦可以采用益氣健脾、補腎益精之法治療，以增強機體的免疫系統，扶持人體的正氣，有助于祛除遺留在體內的伏邪。

4.病毒潛伏期。邪正相爭之后，雙方受挫，邪氣潛伏，或因不當的治療后耗傷正氣，此期已是慢性乙型肝炎的后期，濕熱困脾日久，脾胃虛弱，生化無源，則腎精不足，精虧血虛，耗傷正氣，導致正虛邪伏，可見反復低熱，病情纏綿，久病或可變生他癥。劉鐵軍教授[14]指出發熱的原因很多，一般多采用具有清熱作用的寒涼藥物治療，但氣虛或血虛發熱，應以益氣養血為主，不可妄用苦寒藥物，以免耗傷人體的陽氣。常用人參、黃芪、炙甘草、當歸等益氣養血的藥物治療。

中醫認為“藥食同源”，肥膩戀濕，甘緩滯濕，咸能斂濕，辛辣發物多為燥熱之性，易于劫陰助熱，在乙肝治療用藥時，注意合理飲食，飲食要清淡，不宜食肥甘厚膩、過咸、辛辣發物之類，應食富含維生素類的新鮮蔬菜、水果和富含蛋白質類的鮮魚、豆制品，少吃高膽固醇類食物；勞逸結合，保持好心情；注意四季氣候的更替變化，適時增減衣物。劉鐵軍教授等[15]通過研究運氣學說指出病毒性肝炎的發生規律與季節、節氣有著密切相關性，將運氣理論應用于臨床，從多因素綜合考慮，對于預防指導和治療病毒性肝炎將是一個有效手段。

目前西醫學治療慢性乙型肝炎的主要措施有抗病毒、調節免疫、改善肝功能、防治肝纖維化等，已取得了一定的療效，但是療效不顯，尤其是針對無癥狀的患者沒有很好的治療方案，筆者認為應該汲取中西醫各自的優勢，結合現代科學技術，最大限度地延緩和阻止疾病進展，改善患者的生活質量和延長存活時間。

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2016-07-15)