分化型甲狀腺癌術中應用納米碳保護甲狀旁腺的作用分析

張 鵬 高 震 馬 琪 林 江

（青島市膠州中心醫院，山東 青島 266300）

分化型甲狀腺癌術中應用納米碳保護甲狀旁腺的作用分析

張 鵬 高 震 馬 琪 林 江

（青島市膠州中心醫院，山東 青島 266300）

目的 探討分化型甲狀腺癌術中應用納米碳對保護甲狀旁腺的作用。方法 選取我院2013年6月至2015年6月收治的84例分化型甲狀腺癌患者，隨機分為對照組和實驗組；觀察兩組甲狀旁腺誤切情況及術前和術后第1、2、3天血鈣水平。結果 甲狀旁腺的誤切率，兩組對比差異具有統計學意義；術后低鈣血癥發生率，兩組對比差異無統計學意義。結論 分化型甲狀腺癌術中應用納米碳不能降低低鈣血癥的發生率，但能降低甲狀旁腺的誤切率。

分化型甲狀腺癌；納米碳；甲狀旁腺

分化型甲狀腺癌約占全部甲狀腺癌的90%[1]。手術仍是分化型甲狀腺癌最主要的治療方式，且腺葉切除+中央區（Ⅵ區）頸淋巴結清掃是分化型甲狀腺癌最小的手術切除范圍。甲狀旁腺損傷致甲狀旁腺功能低下尤其是永久性功能低下嚴重影響患者的生活質量，并成為醫療糾紛的主要因素之一。

近年來，新型淋巴示蹤劑—納米碳的應用再次激起了甲狀腺外科醫師對分化型甲狀腺癌術中甲狀旁腺保護的研究熱情。該文選取了我院2013年6月至2015年6月收治的84例分化型甲狀腺癌的研究資料，對納米碳在分化型甲狀腺癌術中保護甲狀旁腺的作用進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年6月至2015年6月術前可疑并術中快速冰凍確診為分化型甲狀腺癌的初治患者84例（微小癌除外），其中乳頭狀癌78例，濾泡狀癌6例，男性10例，女性74例，年齡介于21～78歲。84例患者隨機分為對照組36例，實驗組48例。

1.2 手術方法：兩組患者均采用氣管插管全麻，常規操作顯露甲狀腺。對照組按常規方法繼續手術，術中根據經驗辨別、保護甲狀旁腺。實驗組在顯露部分甲狀腺之后，繼續游離之前在腺體內注射納米碳，待納米碳充分擴散至甲狀腺及其周邊組織并黑染后按照常規方法實施手術。

所有患者均行甲狀腺全切或近全切+頸淋巴結清掃術。其中，對照組36例中，行單側中央區頸淋巴結清掃術30例（83.3%），雙側中央區頸淋巴結清掃術6例（16.7%）。實驗組48例中，行單側中央區頸淋巴結清掃術38例（79.2%），雙側中央區頸淋巴結清掃術10例（20.8%）。另外，對照組中4例、實驗組中6例同時行頸側區功能性頸淋巴清掃術，在此不分析側頸淋巴結清掃對甲狀旁腺功能的影響。

1.3 觀察指標：甲狀旁腺誤切情況；術前和術后第1、2、3天血鈣水平（本單位參考值2.10～2.55 mmol/L），血鈣低于2.10 mmol/L即為低鈣血癥，同時伴有臨床癥狀者定為陽性組，無臨床癥狀者定為陰性組。

1.4 統計學分析：數據采用SPSS12.0統計學數據處理軟件進行處理分析，組間比較應用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

對照組中術后病理提示發現甲狀旁腺8例（10枚），其中2例雙側Ⅵ區清掃患者均發現2枚，另4例雙側Ⅵ區清掃患者及2例單側Ⅵ區清掃患者各發現1枚，占22.2%。實驗組中2例雙側Ⅵ區清掃患者術后病理各發現甲狀旁腺1枚，占4.2%。兩組比較P＜0.05，差異具有統計學意義。

對照組發生低鈣血癥34例（94.4%），實驗組發生低鈣血癥44例（91.7%）。兩組對比差異無統計學意義。

對照組34例低鈣血癥患者中，陽性組8例（23.5%），陰性組26例（76.5%）。實驗組44例低鈣血癥患者中，陽性組10例（22.7%），陰性組34例（77.3%）。兩組對比差異無統計學意義。

對照組6例及實驗組10例行雙側中央區頸淋巴結清掃術患者均發生伴有臨床癥狀的低鈣血癥。

3 討 論

分化型甲狀腺癌最小范圍為腺葉切除已達共識。頸淋巴結清掃的范圍目前雖有分歧，但最小范圍清掃，即中央區頸淋巴結（Ⅵ）清掃基本達到共識[2]。所以腺葉切除+中央區頸淋巴結清掃是目前分化型甲狀腺癌最小的手術范圍。長久以來，喉返神經與甲狀旁腺損傷是甲狀腺癌手術的最大風險，但隨著精細化被膜解剖技術的提出、喉返神經探測儀的應用及喉返神經特有的銀白色束狀形態，喉返神經損傷的概率較前明顯降低。但甲狀旁腺損傷，因其位置易變異、形態難辨認日益突出成為甲狀腺外科發展的瓶頸。如何做到既完整保留甲狀旁腺的形態及功能又能徹底清掃中央區頸淋巴結成為研究熱點。

甲狀旁腺的功能眾所周知，其功能的重要性毋庸置疑。甲狀旁腺損傷致臨床癥狀陽性的低鈣血癥可分為暫時性和永久性，在行甲狀腺全切除+中央區頸淋巴結清掃術中，暫時性低鈣血癥的發生率為14%～31%，永久性低鈣血癥的發生率為4%[3-4]。

本研究中，兩組在低鈣血癥的發生率上差異無統計學意義。因此我們認為，術中應用納米碳對改善術后暫時性低鈣血癥無明顯意義。原因可能為本研究中參與對比研究的病例絕大部分實施單側中央區頸淋巴結清掃術，即至少保留對側的2個甲狀旁腺不受損傷。

兩組對比，在甲狀旁腺的誤切率上差異具有統計學意義。對照組中6例雙側Ⅵ清掃患者術后病理均提示發現甲狀旁腺，而實驗組中10例雙側Ⅵ清掃患者僅2例術后病理提示發現甲狀旁腺。因此，納米碳在雙側Ⅵ清掃患者中更能凸顯其保護甲狀旁腺的作用，避免永久性低鈣血癥的發生。

目前術中常用的保護甲狀旁腺的方法分為：①甲狀旁腺肉眼易辨別：采用精細被膜解剖技術，緊貼甲狀腺結扎甲狀腺動脈的二、三級分支，原位保留甲狀旁腺及其血管網。已發生缺血性改變的甲狀旁腺則切成薄片，植入胸鎖乳突肌內。②甲狀旁腺肉眼無法辨別：在切下的標本中尋找可疑甲狀旁腺組織，放入生理鹽水中初步辨別，若下沉則切取部分送快速冰凍，證實為甲狀旁腺后再將剩余部分切成薄片，植入胸鎖乳突肌內。上述傳統方法存在明顯不足：甲狀旁腺的辨別難度大，依賴主刀醫師豐富的臨床經驗，不利于年輕醫師發展；術中快速冰凍辨別甲狀旁腺，損失部分甲狀旁腺、延長手術時間并增加患者身體及經濟負擔；胸鎖乳突肌植入法不僅破壞了甲狀旁腺原有的解剖結構且無法保證功能有效性。Kihara等[5]發現，1～2個甲狀旁腺被切除后自體移植患者和甲狀旁腺全部自體移植患者，經過5年隨訪發現，永久性甲狀旁腺功能低下發生率分別為1.4%和21.4%，提示甲狀旁腺自體移植并不能完全恢復其功能。另外，有人應用同位素法辨別難以識別的甲狀旁腺，但該法需要特殊儀器和專業技術人員，并且具有放射性污染，不易操作和推廣，故使其應用受到限制。

納米碳混懸注射液由納米級的碳顆粒制成，顆粒直徑150 nm，具有高度的淋巴系統趨向性[6]。其應用原理為：毛細血管內皮細胞間隙為20～50 nm，而毛細淋巴管內皮細胞間隙為120～500 nm，且基底膜發育不全，故注射到甲狀腺組織內的納米碳顆粒不能進入血管，可迅速進入淋巴管或被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴管，滯留、聚集在淋巴結，使淋巴結黑染。甲狀腺與甲狀旁腺之間的淋巴組織不存在相通性[7-9]，因此甲狀旁腺不被染色并且與被染色的甲狀腺及周圍淋巴結形成鮮明的色彩對比而易于被辨別。

我們的操作經驗是：①病變腺葉無明顯增大且結節數量少者給予甲狀腺上、下極兩點注射法。②病變腺體明顯增大或結節數量多、滿布結節者給予甲狀腺上、中、下極三點注射法且適當增加注射量以期得到良好染色效果。③顯露甲狀腺背側，若發現局部腺體尤其是甲狀旁腺常見部位或可疑甲狀旁腺周圍腺體未被黑染者，在未被黑染的甲狀腺內再次注射少量納米碳，使甲狀腺充分染色以利于鑒別診斷。同時我們發現，術中應用納米碳染色甲狀腺及周圍淋巴結后，銀白色束狀的喉返神經更易與周圍組織辨認，也間接起到了保護喉返神經的作用。

準確辨認是保護甲狀旁腺的重要前提。分化型甲狀腺癌術中應用納米碳，能提高甲狀旁腺辨認度，降低甲狀腺旁腺的誤切率，且操作簡單易行，值得推廣。

[1] 姚京,劉洋,田文.分化型甲狀腺癌再次手術技巧的探討[J].中國普外基礎與臨床雜志,2013,20(9):981-986.

[2] 陳孝平,汪建平.外科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:245.

[3] Shen WT,Ogawa L,Ruan D,et al.Central neck lymph node dissection for papillary thyroid cancer:comparison of complication and recurrence rates in 295 initial dissections and reoperations[J].Arch Surg,2010,145(3):272-275.

[4] Moo TA,McGill J,Allendorf J,et al.Impact of prophylactic central neck lymph node dissection on early recurrence in papillary thyroid carcinoma[J].World J Surg,2010,34(6):1187-1191.

[5] Kihara M,Miyauchi A,Kontani K,et al.Recovery of parathy-roid function after total thyroidectomy:long-term follow-up study[J]. ANZ J Surg,2005,75(7):532-536.

[6] Yang F,Jin C,Yang D,et al. Magnetic functionalised carbonnanotubes as drug vehicles for cancer lymph node metastasis treatment[J].Eur J Cancer,2011,47(12):1873-1882.

[7] 車紅纓,曾玉劍,程中.納米炭淋巴示蹤劑在胃癌淋巴結清掃和病理檢查中的價值[J].重慶醫學,2009,38(20):2571-2572.

[8] 楊曉暉,王勇,王平.納米碳在腔鏡甲狀腺癌手術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(4):262-265.

[9] 楊志芳,岳瑞雪,朱智,等.納米碳在cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃手術中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,2013, 20(9):976-980.

R736.1

B

1671-8194（2017）17-0137-02