吳鞠通對《溫疫論》下法的繼承發展與補正

孫彬霄，馬曉北

(中國中醫科學院研究生院，北京 100700)

吳鞠通對《溫疫論》下法的繼承發展與補正

孫彬霄，馬曉北△

(中國中醫科學院研究生院，北京 100700)

吳鞠通在其問心堂《溫病條辨》自序中提到他在校檢《四庫全書》時得吳又可《溫疫論》，觀其議論宏闊，實有發前人所未發，但細觀其法亦不免支離駁雜，蓋用心良苦，而學術未精。研究《溫病條辨》時不可忽視《溫疫論》對其產生的影響。吳又可確為溫病的形成發展做出了歷史性的貢獻，因此吳鞠通批判地繼承了吳又可學術思想，取其所長，補其所短，這在下法的應用中體現得尤其突出。《溫疫論》中使用的攻下法、攻補兼施法及潤下法理論內容豐富，故主要論述吳鞠通對《溫疫論》中下法的繼承發展及補正，以期更好地理解運用下法。

《溫病條辨》；溫疫論；吳鞠通；吳又可；下法

明末名醫吳又可經過長期的醫療實踐積累了豐富的治疫經驗，著成我國第一部論述急性傳染病的專著《溫疫論》，提出較為完備的溫疫診治思想。《溫病條辨》(以下稱《條辨》)被視為治療溫病之津梁，乃吳鞠通遍考晉、唐先賢醫書，十閱春秋所得。其在抄寫《四庫全書》過程中見到吳又可《溫疫論》，遂專心學習，認為《溫疫論》“議論宏闊，實有發前人所未發”，然而“細察其法，亦不免支離駁雜，大抵功過兩不相掩，蓋用心良苦，而學術未精也”。又認為“卸卻傷寒，單論溫病，而立論不精，立法不純”。雖說如此，但吳又可《溫疫論》確實對其成書有相當大的影響，這一點在《條辨》中焦陽明病篇中體現得尤為突出，現列舉如下。

1 吳鞠通對《溫疫論》下法的繼承

溫病學家柳寶詒曾評價《溫疫論》：“篇中論應下失下，及下后諸變證，曲折詳盡，多闡前人未發之秘，堪為臨證圭臬者正復不少。[1]”從這句對《溫疫論》的高度評價中看出柳寶詒對《溫疫論》下法的推崇，吳鞠通也是如此，他專心學步于《溫疫論》，繼承其“攻下”學術思想。

1.1 繼承吳又可大承氣湯證

吳又可與吳鞠通下法思想皆宗張仲景《傷寒論》，對大承氣湯證的描述基本與《傷寒論》一致。吳又可在《傷寒論》基礎上對大承氣湯證舌象有所補充，如《溫疫論》在 “應下諸證”一節當中描述應下證舌象：“……舌上黃苔……黃苔宜下”“……舌上干燥易生苔刺”等[2]55，以及散在于各節中的描述如潮熱、譫語、揚手擲足、大便極臭、大便閉、小便赤紅涓滴作痛、小便閉目赤、咽干、氣噴如火、口臭、口燥渴、鼻孔如煙煤、唇燥裂、色焦、口皮起[3]。吳鞠通不僅十分贊成其看法，并在此基礎上進行了更為詳細的歸納總結。他將吳又可的真知灼見在《條辨》中焦篇歸納成條，系統闡述大承氣湯證癥狀為“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺”，可見吳鞠通對吳又可的學術思想十分推崇。

1.2 熱厥治以大承氣湯

《溫疫論》中“體厥”一節有一醫案，一施姓男子因疫致病，刻下癥口燥舌干，苔刺，太息，咽喉腫痛，心腹脹滿，按之疼痛，渴思冰水，日晡益甚，小便赤澀，得涓滴則痛甚，但通身肌表如冰，指甲青黑，六脈如絲，尋之則有稍按則無。此醫案說的便是陽證陰脈、身冷如冰的體厥，經吳又可仔細分析，其因內熱至極、氣道壅閉為脈厥；陽郁則四肢厥逆、通身冰冷為體厥，此屬危證，應急投大承氣湯。吳鞠通完全贊同他的看法，體現在《條辨》謂：“陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹堅滿，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。[4]65”吳鞠通繼承了吳又可對熱厥重癥應以大承氣湯攻下的思想，補充完善了急性熱病極期可能會出現的癥狀，并指出辨證要點為“火極似水，熱極而厥”，應見目赤、小便赤、腹滿堅，喜涼飲四癥[5]。

1.3 治療下后變證完全受意于《溫疫論》

《條辨》中焦篇十三條云：“下后無汗，脈浮者，銀翹湯主之。脈浮洪者，白虎湯主之，脈浮而芤者，白虎加人參湯主之。”《溫疫論》“下后脈浮”一節謂：“雖無汗，宜白虎湯，邪從汗解。若大下后或數下后，脈空浮而數，按之豁然如無，宜白虎湯加人參，覆杯則汗解。[4]69”兩相對比除銀翹散外，吳鞠通治療“下后邪氣還表”一證完全受意于吳又可。下后無汗，是因各種原因如自利經久，或素有他病先虧，或本病日久不痊，或反復數下，導致津液耗傷，欲汗無源，白虎辛涼除肌表散漫之熱邪，加人參鼓舞元氣，開發腠理，故得汗解。

2 吳鞠通對《溫疫論》下法的發展

吳鞠通對吳又可《溫疫論》的評價是“立論不精，立法不純”，因此他在繼承吳又可下法思想的基礎上，又對其不精的立論結合自己的經驗加以發展，形成了更加完備的下法體系。

2.1 創制“補瀉兼施”新加黃龍湯

《溫疫論》中“補瀉兼施”一節中認為證本應下的因耽擱失治，造成邪熱未除、元神將脫的局面，此時補之邪毒愈甚，攻之則幾微之氣不勝其攻，攻不可補不可，補泄不及，兩無生理。吳又可認為此時應勉用黃龍湯，可有回生于萬一的可能。吳鞠通將此歸于陽明溫病下之不通條下，認為此屬“應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死”，然正氣久耗，大便不下者，陰陽具憊，尤重陰液消亡，而黃龍湯用大承氣加參、地、當歸，其中枳、樸傷氣耗液，遂改用調胃承氣，以甘草緩急，人參補正，姜汁宣通胃氣，加麥、地、元參保津液又可去血結積聚，加海參化堅補正，創制新加黃龍湯，在補瀉兼施的同時顧護陰液，雖仍為勉盡人力之作，但其用藥更加謹慎得當。

2.2 創傳世“增水行舟”大法

吳鞠通創制“增水行舟”法乃是受吳又可承氣養榮湯的啟發。吳又可提出攻下雖為保陰的有效治法，但數下亦可導致陰液損傷，因而需注意“數下亡陰”之弊，指出攻下時應根據病情 “間服緩劑”，因而創設養陰攻下法，代表方劑承氣養榮湯，專治素體陰虧或因數下等原因而耗傷陰液、發熱、口渴等里證仍在者。吳鞠通據此指出：“津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。”吳又可所立攻下之劑但未能不用大黃而達到攻下的目的，吳鞠通則不用大黃，“妙在寓瀉于補，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛”，在外感熱病運用攻下法是一個突破。至于對“下后復聚”一證易小承氣湯為增液湯也是源于此處。同時指出由于溫病與溫疫有所不同，故特別提出純恃承氣以為攻病之具，用之得當則效，用之不當則有三弊一說。

3 吳鞠通對《溫疫論》下法的補正

吳鞠通認為，吳又可“學術不精，立法不純”，且“在又可當日，溫疫盛行之際，非尋常溫病可比，又初創溫病治法，自有矯枉過正不暇詳審之處”，因此吳鞠通根據溫病的總體特點，對吳又可持論加以補正，使之更加適應溫病而非專指溫疫。

3.1 “熱結旁流”不應施以大承氣湯

《溫疫論·大便》云：“熱結旁流者，以胃家實，內熱壅閉，先大便閉結，續得下利，純臭水，全然無糞，日三四度，或十數度。宜大承氣湯，得結糞而利立止。服湯不得結糞，仍下利并臭水及所進湯藥，因大腸邪勝，失其傳送之職，知邪猶在也，病必不減，宜更下之。[2]36”而《條辨》中焦篇第七條云：“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。[4]65”吳鞠通認為吳又可治療“熱結旁流”用大承氣湯者非是，并在此條后注：“熱結旁流，非氣之不通，不用枳、樸，獨取芒硝入陰以解熱結，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結，不然結不下而水獨行，徒使藥性傷人也。[4]65-66”大承氣湯為急下之劑，其速最快，得液下而結未必得解，又因“熱結旁流”之證本耗陰液，再用大承氣湯徒有“數下亡陰”之弊，因此吳鞠通易大承氣湯為調胃承氣，用甘草緩急，增加芒硝留腸時間以充分解結，則熱結得解，陰液得存。

3.2 改柴胡清燥湯“以燥治燥”之弊

《條辨》中焦篇有云：“下后無汗，脈不浮而數，清燥湯主之。[4]69”這是受《溫疫論》“下后間服緩劑”一節啟發而來[6]。《溫疫論》謂：“下后或數下，膜原尚有余邪未盡傳胃，邪熱與衛氣相并，故熱不能頓除，當寬緩兩日，俟余邪聚胃，再下之，宜柴胡清燥湯緩劑調理。[2]26”但吳鞠通認為吳又可用藥不得其法，于條文后補充說明“無汗而脈數，邪之未解可知，但不浮，無領邪外出之路，既下之后，又無連下之理，故以清燥法，增水敵火，使不致為災，一半日后相機易法，即吳又可下后間服緩劑之法也。但又可清燥湯中用陳皮之燥，柴胡之升，當歸之辛竄，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？此條乃用其法而不用其方。[4]69-70”遂延用舊法而另立新方，用麥冬、細生地甘寒滋陰，知母苦寒清熱，人中黃、玄參涼血，諸藥合用共奏滋陰益腎、清熱涼血之效，如此則無傷津耗液之弊。

3.3 “脈靜身涼”不可再下，當復其胃陰

吳又可認為“祛邪”為第一要義，主張“攻下祛邪”，其運用下法之嫻熟，可“因證數攻”，雖然他擅長運用“攻下法”，但他在《溫疫論》中的“數下亡陰”“奪液無汗”“奪氣不語”“下后反痞”“神虛譫語”等章節闡述了反復攻下后引起的耗氣亡陰、氣陰雙亡的病證[7]。《條辨》中焦篇三三條曰：“陽明溫病，下后脈靜，身不熱，舌上津回，十數日不大便，可與益胃增液輩，斷不可再與承氣也。[4]78”條文注又曰：“此數下亡陰之大戒也。下后不大便十數日，甚至二十日，乃腸胃津液受傷之故，不可強責其便，但與復陰，自能便也。此條脈靜身涼，人猶易解，至脈雖不躁而未靜，身雖不壯熱而未涼，俗醫必謂邪氣不盡，必當再下，在又可法中，亦必再下。[4]78”吳又可其實也意識到這個問題，并未犯“數下亡陰”之誤，他在《溫疫論》“大便”一節中明確指出：“愈后大便數日不行，別無他證，此足三陰不足，以致大腸虛燥，此不可攻，飲食漸加，津液疏通，自能潤下也。[2]36”可見吳又可雖喜用“攻下法”祛邪，但不代表他沒有意識到數下亡陰的不可行性。因此，吳鞠通對此條的補正是不得當的。

經過以上初步探討，認為《條辨》與《溫疫論》關系密切，在研究《條辨》時應同時了解其學術淵源。吳鞠通在繼承吳又可學術思想的同時，能夠結合臨床實踐，并在此基礎上有所發展，可見吳鞠通讀書讀得活，擔得起“具古今識藝斯進，真世俗見功乃神”的評論。

[1] 柳寶詒.溫熱逢源[M].北京：人民衛生出版社，1999：56.

[2] 吳有性.溫疫論[M].北京：中國中醫藥出版社，2011.

[3] 孟繁潔. 吳又可下法思想研究[J].江蘇中醫藥,2004,25(7):44-46.

[4] 吳塘.溫病條辨[M].北京：人民衛生出版社，2005.

[5] 李自仁.吳又可《溫疫論》下法略評[J].天津中醫學院學報,1991(2):24-26.

[6] 沈慶法.吳鞠通對《溫疫論》的繼承和發展[J].上海中醫藥雜志,1989,7:38-40.

[7] 梁迪賽,袁丁. 談下法在《溫疫論》中的應用[J].云南中醫學院學報,2011,34(4):53-54.

孫彬霄(1991-)，女，山東青島人，在讀碩士，從事中醫學理論體系及其臨床應用研究。

△通訊作者：馬曉北(1970-)，女(回族)，寧夏吳忠人，研究員，醫學博士，碩士研究生導師，從事溫病學理論與臨床實踐和中醫名家學術思想臨床經驗研究，Tel：18610457765，E-mail：mxbmsl@163.com。

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