論乳為肝竅

廖 麗，李定祥

(湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410208)

論乳為肝竅

廖 麗，李定祥△

(湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410208)

通過分析整理古今關(guān)于乳與肝的文獻資料，探討乳為肝竅的中醫(yī)學理論依據(jù)，發(fā)現(xiàn)乳房的發(fā)育、乳汁的形成、分泌以及乳癰、乳癖、乳巖、乳痰、乳衄、乳汁異常分泌等常見乳腺疾病的發(fā)生均與肝相關(guān)。肝失疏泄、肝不藏血是乳病發(fā)生的基本病機，前人治療乳病在辨證論治的基礎(chǔ)上多注重從肝調(diào)理。故通過對乳為肝竅理論的探討，闡明乳的生理病理特性，完善中醫(yī)藏竅理論，為臨床治療乳腺疾病提供理論指導。

乳；官竅；肝

乳作為人體表較明顯、重要的器官，男女皆有。尤其女性之乳具有哺乳、作為第二性征參與性活動的重要功能。《馮氏錦囊秘錄卷·十六婦科雜證門·乳證》中認為：“婦人之乳，男子之腎，皆性命之根也。”《婦科玉尺卷六·婦女雜病》言：“而婦女之疾，關(guān)系最鉅者，則莫如乳。”二者從生理病理強調(diào)了乳的重要性。雖然歷代醫(yī)家對乳病的治療頗有成就，但無論是五臟六腑還是奇恒之腑均未就乳的歸屬問題進行系統(tǒng)、深層次的理論探討。近年來，乳腺疾病對人類健康的危害越來越大，促使我們針對乳房的中醫(yī)歸屬作更加深入的探討，以期能夠更好地指導臨床，提高療效。筆者通過對中醫(yī)文獻中關(guān)于乳的資料研究并結(jié)合臨床，認為乳應為肝竅，肝開竅于乳和目。

1 論乳為竅

許慎《說文解字》中對竅的釋義是“竅，空也，穴也”。竅即孔道，為人體與外界相通之竅道[1]。從結(jié)構(gòu)上來說，竅應有孔道、中空之意。從功能上看，“諸竅的功能在于它是體內(nèi)外物質(zhì)、氣機、信息出入的樞紐，通過正常的開闔調(diào)控臟腑”[2]。根據(jù)乳的解剖可發(fā)現(xiàn)，“每一乳腺葉有一輸乳管，以乳頭為中心，呈放射狀排列，末端開口于乳頭”[3]。乳腺導管通過開口于乳頭將乳汁排泄完成哺乳。“乳竅”一詞最早出現(xiàn)在《普濟方·卷二百九十八·痔漏門·血痔》中，其間記載“有蟲傍生乳竅”,而后眾多醫(yī)家亦多有沿用。如《醉花窗醫(yī)案·保胎、增乳二方》中“有乳竅未通而不足者”。

2 乳與肝的生理聯(lián)系

《圣濟總錄·卷一百五十一·婦人血氣門》言：“婦人純陰，以血為本，以氣為用”，故有“女子以肝為先天”。皆因肝具有主疏泄、主藏血的生理功能和體陰而用陽的生理特性，乳各項功能的正常實現(xiàn)需要以肝功能正常為前提，乳與肝緊密聯(lián)系。

2．1 經(jīng)絡聯(lián)系

乳居橫膈上，胸脅處，兩脅為肝經(jīng)之分野。《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋(經(jīng)乳下期門穴而上貫膈)。”沖脈挾臍上行，散布于胸中，任脈沿腹部和胸部正中線上行，沖任二脈與足厥陰肝經(jīng)相通，沖任之氣血亦受肝的調(diào)節(jié)。《丹溪心法·卷五·癰疽八十五·乳癰》言：“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬。” 《瘍醫(yī)大全·卷二十·胸膺臍腹部· 乳癰門主論》中引胡公弼言：“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃。”在乳的經(jīng)絡歸屬問題上，無論是屬肝腎還是屬肝胃，都強調(diào)乳屬厥陰肝經(jīng)。正如《讀醫(yī)隨筆·卷四》所言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”乳功能的實現(xiàn)是多臟腑協(xié)調(diào)的結(jié)果，但結(jié)合乳的生理病理特性，此時我們更強調(diào)肝在乳汁形成和排泄中起到的調(diào)節(jié)功能以及肝臟功能異常導致乳的病理反應。

2．2 肝與乳發(fā)育的關(guān)系

《素問·上古天真論》言女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。二七沖任始盛，肝氣疏泄沖任有度，月經(jīng)按時來潮，標志少女進入青春期，初步具備生育能力。既可胎產(chǎn)有子，又怎能不哺乳以養(yǎng)育之？故沖任之氣血受肝氣的調(diào)節(jié)，將精微物質(zhì)上達于乳以滋乳體發(fā)育，使女性乳房豐滿、第二性征日趨明顯，為胎產(chǎn)后幼兒乳養(yǎng)提供保證。因此《景岳全書·卷三十八·乳病·乳少》言：“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳。”又有《素問·上古天真論》“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”肝為血海，沖脈亦為血海，肝血不足以致沖任虛衰，無法下行為經(jīng)，胎孕無權(quán)，又遑論上行為乳乎？臨床亦可見婦女乳體萎縮下垂，呈現(xiàn)衰老之象。

2．3 肝與乳汁的關(guān)系

婦人之乳，其功能最鉅者莫若分泌乳汁哺養(yǎng)幼兒。五藏之精氣通過一定的路徑輸送到相應外竅，使外竅與五藏通應相連，發(fā)揮正常的生理功能[4]。《傅青主女科·下卷·產(chǎn)后·產(chǎn)后氣血兩虛·乳汁不下》言：“夫乳乃氣血所化而成者，無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁。”肝體陰而用陽，主藏血，以血為體；主疏泄，善升善動，以氣為用，故乳汁的形成、輸布、排泄均賴肝的調(diào)控。肝主疏泄，可促進脾胃的運化功能和膽汁的分泌排泄，使飲食水谷化為精微物質(zhì)、氣血來源不竭；可調(diào)節(jié)沖任，使沖任之氣血在胎產(chǎn)后循經(jīng)上行化而為乳；可調(diào)暢氣機、促進氣血津液運行輸布，乳汁的輸布、排泄、乳竅的正常開闔有賴肝氣的疏泄有度。《外證醫(yī)案匯編·卷三·乳脅腋肋部》言：“乳汁生于脾胃谷氣，故其味甘。疏泄主于肝膽木氣，肝主疏泄是也。”可調(diào)暢情志，肝氣疏泄調(diào)達，才能氣血調(diào)和，使其乳房不受抑郁，胸脅舒暢，精神愉快。肝主藏血，可儲存血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血。肝之藏血功能正常，才能為乳汁的形成提供充足的氣血儲備，化乳源之不竭，泌乳與藏乳有節(jié)，既無乳汁匱乏之虞，又無溢乳漏乳之弊。

3 乳與肝的病理聯(lián)系與臨床論治

官竅與其所屬之臟息息相關(guān)。《靈樞·本臟》言：“視其外應，以知其內(nèi)臟，則之所病矣。”內(nèi)臟的病變常常累及外竅，外竅又可反映其病變本質(zhì)。臨床上，乳病的產(chǎn)生多與肝相關(guān)，乳病的治療多以疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝為法。《瘍醫(yī)大全·卷二十胸膺臍腹部·脅疽門主論》引胡公弼言：“人之兩脅，乃足厥陰肝經(jīng)氣分出入之道路……是以脅之上下發(fā)毒，皆屬肝經(jīng)”，強調(diào)了乳與肝病理聯(lián)系的緊密性。

3．1 肝的疏泄功能異常

肝主疏泄，以氣為用，若疏泄失司則乳病易生。《外證醫(yī)案匯編·卷三·乳脅腋肋部》中不但指出“氣病則乳病”的病機，更是提出“鄙見治乳癥，不出一氣字足矣”的治療原則，強調(diào)“若治乳從一氣字著筆，無論虛實新入，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡之品，使乳絡疏通……自然壅者易通，郁者易達，結(jié)者易散，堅者易軟”。

肝疏泄不及，使氣機不得暢達，郁結(jié)阻滯乳絡，更生情志抑郁，以致胸脅脹悶不舒，好發(fā)乳癖、乳痰和乳汁不通。《瘍科心得集·卷中·辨乳癖乳痰乳巖論》引薛立齋言：“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長，此名乳癖。良由肝氣不舒郁積而成”，治當“但治肝而腫自消矣”。關(guān)于乳痰，則認為“有乳中結(jié)核，始不作痛，繼遂隱隱疼痛，或身發(fā)寒熱，漸漸成膿潰破者，此名乳痰。或亦由肝經(jīng)氣滯而成，或由于胃經(jīng)痰氣郁蒸所致”。治療用藥疏肝中，加以貝母、半夏、栝樓等化痰藥。關(guān)于產(chǎn)后乳汁不通，《傅青主女科·下卷·產(chǎn)后郁結(jié)乳汁不通》言：“治法宜大舒其肝膽木氣，而陽明之血自通，而乳宜通矣，不必專去通乳也。”

肝氣疏泄太過，最易橫逆犯脾，以致肝脾兩損，或大傷氣血、憂怒抑郁而生乳巖；或乳血失統(tǒng)藏而生乳衄。《丹溪心法·卷五·癰疽八十五》言：“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，昕夕累積，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢。數(shù)十年后，方為瘡陷，名曰奶巖。”治療上主張“若于始生之際，便能消釋病根，使心清神安，然后施之治法，亦有可安之理”。在辨證求本的同時用疏肝柔肝調(diào)暢情志來治療乳巖。《瘍醫(yī)大全·卷二十胸膺臍腹部·乳衄門主論》言：“婦人乳房并不堅腫結(jié)核，惟乳竅常流鮮血，此名乳衄。乃屬憂思過度，肝脾受傷，肝不藏血，脾不統(tǒng)血，肝火亢盛，血失統(tǒng)藏，所以成衄也。治當以平肝散郁，養(yǎng)血扶脾為主。”

肝氣疏泄太過本易亢逆，加之暴怒大傷，以致肝經(jīng)化火、灼傷乳絡或生乳頭風，或乳生癰疽發(fā)為乳癰、乳疽。《瘍科心得集·卷中·辨乳癰乳疽論》言：“乳頭風，乳頭干燥而裂，痛如刀刺，或揩之出血，或流黏水，或結(jié)黃脂。此由暴怒抑郁，肝經(jīng)火邪不能施泄所致”，治療則是“內(nèi)服加味逍遙散”。而乳疽“為陽明痰熱之毒，兼夾肝膽之火結(jié)成，治當清理痰氣、疏通肝邪、解毒和營”。《丹溪心法·卷五·癰疽八十五》中認為，乳癰是“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，怒忿所逆，郁悶所遏，濃味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通，而汁不得出。陽明之血沸騰，故熱甚而化膿”。治療當疏肝散郁兼以養(yǎng)血和血，則肝陽不強而癰腫自退。

3．2 肝藏血功能不足

肝藏血功能不足,一方面不能濡養(yǎng)肝臟本身、滋斂肝陰、涵養(yǎng)乳竅，以致肝氣上逆于乳、熱迫乳出而生溢乳。《婦人規(guī)·下卷·乳病類·乳出》言：“肝經(jīng)怒火上沖，乳脹而溢者，宜加減一陰煎。”乳不得肝之陰血濡養(yǎng)而生乳癆。《外科理例·卷四·乳癰一百零七》即言：“乳內(nèi)腫一塊如雞子大，勞則作痛，久而不消，服托里藥不應，此乳癆癥也，肝經(jīng)血少所致。”肝體虛衰，沖任血少，以致化乳無源而乳汁缺乏。另一方面肝腎同源，肝之藏血不足亦可導致腎精化血不足，以發(fā)乳癤。《瘍科心得集·卷中·辨乳癰乳疽論》言：“男子乳癤，與女子不同。男子乳頭屬肝，乳房屬腎，以肝虛血燥，腎虛精怯，故結(jié)腫痛。”此四者均需疏肝養(yǎng)血為本，或滋腎助先天，或健脾補后天，或清熱瀉火，更添輔法，以資乳行。

臨床治療乳病，雖有表里、寒熱、虛實之別，然探究其本質(zhì)還是氣血為病，故治療原則多從肝論治，再根據(jù)臨床具體疾患更添輔法。治療乳之實證，歷代醫(yī)家多堅持以“通”為法，以消為貴，善理肝氣，善柔肝體。如《瘍醫(yī)大全·卷十二·脅痛門主論》言：“故治婦人諸痛諸疾，必以行氣開郁為主，破血散火兼之。”乳之虛證多從疏肝養(yǎng)血來治療。治療乳病的方藥，常用逍遙散、四物湯、柴胡疏肝散等疏肝養(yǎng)肝之方來隨證加減。在常用的治乳病中藥中，相當大一部分在藥物歸經(jīng)上歸于足厥陰肝經(jīng)。《本草綱目》記載了不少關(guān)于治療乳病的藥物，如青皮能“消乳腫，疏肝膽”；穿山甲有“通經(jīng)脈，下乳汁，消乳腫”之功；僵蠶能治療“痰瘧真結(jié)，人乳汁不通”；俗語“穿山甲、王不留，婦人服了乳長流”等，均是歸于肝經(jīng)。

綜上所述，乳作為竅歸屬于肝有充分的中醫(yī)學依據(jù)，應將這一理論運用于臨床，使中醫(yī)藥在預防和治療乳病方面充分展示其獨特的優(yōu)勢和潛力，同時理論與臨床結(jié)合，更加推動中醫(yī)學理論體系的完善和發(fā)展。由于篇幅所限，本文無法窺探肝與乳學說的全貌，如肝開竅于乳，乳汁是否為肝之液及女子經(jīng)血與乳汁的關(guān)系等亦待進一步的研究。

[1] 董紅，魯宏華，胡明，等.“竅(耳)病從肺論治”的西醫(yī)基礎(chǔ)理論探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科雜志,2003,11(4)：157-158.

[2] 王明軍.人體諸竅探微[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010,12(2):62-63.

[3] 王懷經(jīng)，應大君.局部解剖學[M].北京：高等教育出版社，2014：53-53.

[4] 劉深.論藏竅網(wǎng)絡學說[J].醫(yī)學信息，2011，24(12)：733-734.

廖 麗(1995-)，女，重慶人，醫(yī)學本科，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究。

R222.19

A

1006-3250(2017)03-0315-03

2016-07-28

△通訊作者：李定祥，Tel:13787010768。