中醫(yī)理論創(chuàng)新瑣談(二)
——以肝血虛寒生風論治多發(fā)性硬化

劉 洋,張法英

(1. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所,北京 100700;2.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 100020)

【臨證驗案】

中醫(yī)理論創(chuàng)新瑣談(二)
——以肝血虛寒生風論治多發(fā)性硬化

劉 洋1,張法英2

(1. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所,北京 100700;2.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 100020)

多發(fā)性硬化屬于罕見病，臨床病程呈反復復發(fā)緩解表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學在急性期過后缺乏良好的控制方法。臨證以肝血虛寒生風為病機，個體化辨治，在促進達到完全緩解、縮短達到完全緩解的時程、延長緩解期時間、減少復發(fā)、減輕復發(fā)的損害程度、改善或消除神經(jīng)損傷病灶等方面，確實可以獲得良好療效。

血虛生風； 多發(fā)性硬化； 辨證治療

正題之前先說點題外話。在10多年前筆者擔任《中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志》編輯部主任時，曾以書信形式與許多作者進行稿件的溝通交流。一位作者提出了這樣的問題：為什么19、20世紀之交的中西匯通學派的學術(shù)解釋，比現(xiàn)代的中西醫(yī)結(jié)合理論好接受得多，怎樣解釋這個現(xiàn)象。說心里話，當時我從未想過這個問題，經(jīng)過思考我回信說：中醫(yī)一直是以整體觀念認識疾病的，當時的西醫(yī)也處于整體水平下描述疾病的階段，二者在某一疾病的臨床癥狀層面所見到現(xiàn)象是相同的。如感冒，無論致病微生物的種類有何不同，都可以出現(xiàn)不同程度的發(fā)冷發(fā)燒、頭身關(guān)節(jié)疼痛、咽痛咳嗽等癥狀，無論中醫(yī)西醫(yī)臨床所見是相同的。西醫(yī)對癥狀的描述和一般機制解釋，容易被中醫(yī)的臨床觀察、辨證治療所印證和接受。這可能就是當年中西匯通學派蔚然風氣的原因吧。至于現(xiàn)代醫(yī)學有關(guān)感冒機制的深入研究，總不如在癥狀層面與中醫(yī)理論及經(jīng)驗的結(jié)合透徹且實用。下面談談如何根據(jù)多發(fā)性硬化(MS)的流行病學和癥狀學，總結(jié)出肝血虛寒生風的病因病機及中醫(yī)治療的心得體會。

1 MS的流行病學和主要癥狀

MS屬于罕見病，是以腦與脊髓的白質(zhì)脫髓鞘為病變特點的自身免疫疾病，發(fā)病年齡多在20～40歲，女性病患占70%～75%。高緯度地區(qū)多發(fā)，國內(nèi)病人多急性或亞急性起病，病情呈緩解復發(fā)表現(xiàn)，感染或女性分娩3個月左右易復發(fā)，復發(fā)時可出現(xiàn)新的癥狀，呈癥狀體征的空間多發(fā)性和時間的多發(fā)性。常見的癥狀體征有痙攣性輕截癱而肢體無力，視力障礙和眼球震顫而視物模糊，深淺感覺障礙和共濟失調(diào)而麻木疼痛走路不穩(wěn)，胸腹部束縛感，小便失禁、大便潴留或失禁，強哭強笑或抑郁或興奮的情緒異常等。

2 病機分析

一是視力障礙和眼球震顫而視物模糊，因肝開竅于目，“肝受血而能視”，視物模糊當屬肝血不足，目失血養(yǎng)、眼球震顫、暴盲當屬肝風；二是痙攣性輕截癱的肢體僵硬，正合“諸暴強直，皆屬于風”；而共濟失調(diào)走路不穩(wěn)恰屬“諸風掉眩，皆屬于肝”；三是肢體無力，可以“肝者罷極之本”，肝藏血主筋，筋強則有力，肝血不足，筋失所養(yǎng)觀之；四是抑郁或抑郁與興奮交替(躁郁癥或雙極情感障礙)，情緒不穩(wěn)，強哭強笑、欣快、焦慮、易激惹則為肝主疏泄情志不利；五是病人還可見抽象思維能力障礙，注意或集中能力減低，找詞困難，信息處理能力下降，嚴重者喪失自制力等，可以“肝者，將軍之官，謀略出焉”理解；六是小便失禁、大便潴留或失禁，也可認為是肝主疏泄失司；七是感覺障礙而麻木疼痛，肝主痛，麻木屬寒凝血痹；八是起病形式急性或亞急性屬于風邪致病；九是癥狀體征的空間多發(fā)性和時間的多發(fā)性屬風性的善行數(shù)變；十是胸腹部束縛感則屬寒邪凝滯收引；十一是熱帶地區(qū)發(fā)病率低，高緯度寒冷地區(qū)多發(fā)并有寒邪因素；十二是臨床以20～40歲的女性高發(fā)，“婦人以肝為先天”“肝藏血”“女人以血為主”，肝血充足則肝氣條暢，此期女性經(jīng)孕產(chǎn)乳較為集中，雖屬生理過程但亦易耗傷肝血。

綜合分析西醫(yī)的癥狀學和流行病學資料，五臟定位以肝為主，肝血易傷為女性20～40歲的生理特點，高緯度地域多發(fā)和起病形式、疾病表現(xiàn)多見風動寒凝之象，因此認為肝血虛寒生風是為多發(fā)性硬化的主要病因病機，治則當以溫肝養(yǎng)血祛風為要。近年也有學者從肝郁血虛來認識MS的病因病機，如朱文浩[1]、謝仁明[2]等。

現(xiàn)代亦多論見MS為腎虛髓海不足，病位在腦髓，常以補腎填髓為治。這種觀念是根據(jù)本病的西醫(yī)神經(jīng)病理學改變而形成的。女性在20～40歲之間，正是筋骨隆盛、耳聰目明、精力旺盛、體力充沛的時期?！芭印吣I氣平均，故真牙生而長極；四七筋骨堅，發(fā)長極，身體壯盛；五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白(《素問·上古天真論》)。”可見女性20～40歲腎氣不虛，若出現(xiàn)臟腑經(jīng)脈功能不足，也是從35歲開始虛在陽明，以至42歲虛在三陽。而本病在此年齡多發(fā)，腎虛髓空的病機恐怕不能完全解釋。

3 典型病案

案1:梁某，44歲，中學教師，吉林延吉市人，2007年5月4日初診。主訴長期頭痛頭暈，垂頭不欲抬，怕冷，月經(jīng)色暗量少有血塊，月經(jīng)延遲，臂痛腰痛，舌質(zhì)淡，舌胖大邊有齒痕，苔白膩，雙手脈極沉弱難以觸及。頭部MRI有腦室周圍多發(fā)硬化灶，溝回增寬，有萎縮傾向。診斷多發(fā)性硬化，辨證屬寒濕頭痛，治宜溫散寒濕止痛。方藥麻黃附子細辛湯加味：炙黃芪、懷牛膝各30 g，炒蒼術(shù)、天麻、蔓荊子各12 g，羌活、川芎、炙甘草各10 g，炙麻黃、厚樸、陳皮各6 g，制膽星、制附子各5 g，細辛3 g，每日1劑。服藥后頭臂腰痛逐漸減輕，以此方為主隨癥加減。2008年6月23日復查頭部MRI，原腦室周圍多發(fā)硬化灶已消失，腦結(jié)構(gòu)無異常。訴頭已不痛，稍有頭暈，后又鞏固治療3個月，至今仍在隨訪未復發(fā)。

案2：趙某，30歲，審計局職員，黑龍江勃力縣人，2006年11月13日初診：2000年受驚嚇后出現(xiàn)陣發(fā)性頭、雙手發(fā)麻，當時未有診斷。2002年上述癥狀加重并出現(xiàn)行走困難，于省內(nèi)醫(yī)科大學附屬醫(yī)院診斷為多發(fā)性硬化，經(jīng)治療完全緩解。2006年10月底復發(fā)，速赴北京某醫(yī)院住院治療未能完全緩解。來診時雙上肢無力，右上肢較重，不能上抬，右手握力尚可，但自己不能吃飯、刷牙、握筆，手腳胸部麻木，雙手溫度覺減退，胸悶有窒息感，低頭后背自頭至足有放電感，舌質(zhì)紅暗，苔稍膩，左脈沉弱，右脈浮滑。辨證屬陰血不足、痰熱阻滯、經(jīng)脈失養(yǎng)宜，治宜滋陰養(yǎng)血、濡潤經(jīng)脈、兼清痰熱。方用四物湯、增液湯加減：炙黃芪60 g，熟地50 g，玄參、麥冬各30 g，桂枝、白芍各15 g，當歸12 g，天麻12 g，姜黃、郁金、桑枝、制龜板、炙甘草各10 g，鹿角膠、川芎各6 g，制膽星、黃連各3 g，每日1劑?；刈〉胤帲?個半月后右手功能恢復，可以寫字，胸悶和窒息感消失，麻木明顯減輕。通過電話聯(lián)絡以上述處方為基礎，根據(jù)病情敘述進行處方調(diào)整。服藥至2007年3月8日，雙手功能恢復正常，已恢復工作1個月，但勞累后易出現(xiàn)手足麻木感覺。至2010年9月16日時年已35歲，去上海參觀世博會中途到北京，此為第二次面診。與5年前判若兩人，能堅持正常工作，病情未再復發(fā)，停止服用中藥。2013年5月9日電話求診，因精神刺激近幾日出現(xiàn)右半頭麻木，同側(cè)視力下降、復視，到哈爾濱某軍隊醫(yī)院治療，頭部MRI有斑片狀硬化灶，診斷多發(fā)性硬化癥(復發(fā))，激素沖擊1周未改善，自動出院到哈爾濱某中醫(yī)院，該院索要我們以前的處方，以此為據(jù)進行處方。藥物如下：黃芪50 g，山茱萸、葛根、黨參、菟絲子各20 g，熟地、鱉甲、白芍、白術(shù)、山藥、梔子、竹茹、麥冬、龍眼肉、續(xù)斷、茯苓、陳皮、天麻、川芎、桃仁各15 g，阿膠、鹿角膠、炙甘草各10 g。2013年6月19日電話聯(lián)系，訴服中藥后病情迅速改善，視力恢復，復視減輕。

案3：陳某，40歲，全職太太，河北唐山人，2011年8月7日初診?；疾?年，自2003年首次發(fā)病，治療后感覺運動障礙完全恢復，但大便排泄障礙，長期使用開塞露。2007年復發(fā)，治療后遺有小便不能控制，下肢發(fā)涼麻木，走路無力。2011年2月第二次復發(fā)，經(jīng)治療癥狀有所減輕，門診口服環(huán)孢素、強的松等治療，但每2月余病情便反復加重，需要住院治療，到我處就診時已反復3次。癥見滿面黑沉，色素沉著，怕冷，胸腹部約束感，四肢麻木，腰以下自覺冰涼，走路不直，向右側(cè)偏向，小便失禁，長期使用尿不濕，大便排泄無力，沒有便意，全身無力，語聲低微，走路約50 m即需休息，舌紅苔薄，脈兩尺弱。辨證屬氣血虛弱、腎精虧虛，治宜補氣血、填腎精。方用黃芪桂枝五物湯加味：生黃芪、生姜各50 g，生地30 g，大棗25 g，桂枝、赤芍、竹葉各20 g，五味子、桔梗、當歸各15 g，龜板膠、鹿角膠各12 g，澤瀉、干姜、川芎、炙甘草各10 g，每日1劑。服7劑后覺下肢冷感減輕，無力改善。后依此方加減服藥21劑小便失禁消失，全身溫熱，可走路2000 m。2011年9月底，服藥不到2個月，便能登山旅游了。2012年5月除大便排泄障礙外，上述癥狀完全消失，面部色素沉著減輕，并自耳部向面部中心縮退。2013年3月因夫妻關(guān)系不睦，加之勞累受寒，病情再次復發(fā)。癥狀沒有以前復發(fā)嚴重，主要是下肢麻木無力，胸腹部約束感，住院治療恢復仍不完全。門診治療主要是中藥配合針灸，口服西藥環(huán)孢素，病情恢復較好，麻木無力減輕，不影響日常生活。

案4：趙某，23歲，山東青島黃島人，2014年5月3日初診。主訴有多發(fā)性硬化病史2年。2012年4月突發(fā)肢體麻木無力，視物模糊，MRI有顱內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘病灶，一直恢復不完全。2013年9月和2014年4月又2次加重，現(xiàn)強笑，語言減慢，雙側(cè)肢體無力，右側(cè)甚于左側(cè)，不能自己站立行走，須他人夾持雙腋前送方能勉強移步，怕冷，舌淡苔膩，脈沉，雙尺尤甚。方藥：生地25 g，生黃芪各25 g，竹葉、生石膏、茯苓、懷牛膝各20 g，五味子、當歸、黨參、節(jié)菖蒲、遠志各15 g，桂枝、赤芍、澤瀉、厚樸各12 g，干姜、川芎、杏仁各10 g，炙麻黃6 g，紫河車5 g，28劑。服藥10 d其母發(fā)短信說病人已能自己走10 m遠。以后短信聯(lián)系，上方稍事加減或加玄參、麥冬滋陰，或加牛膝、桑葚強腎。2014年10月10日二診：病人從青島獨自來京就診，強笑已不明顯，右下肢仍有無力感偶麻，仍怕冷，舌暗苔膩，脈雙尺沉，右尺甚。方藥：生黃芪35 g，生地25 g，懷牛膝、寄生各20 g，竹葉、桂枝、生薏苡仁、菖蒲、狗脊各15 g，黨參、郁金、五味子、當歸、獨活、蒼術(shù)各12 g，川芎、干姜、黃柏各10 g，炙麻黃6 g，紫河車5 g，14劑。病人之后皆自行來診共3次，至2015年9月基本恢復正常，活動功能保持較好，2016年結(jié)婚懷孕。

4 體會

治療MS時，筆者喜用《金匱要略》黃芪桂枝五物湯和《輔行訣》大補腎湯。黃芪桂枝五物湯是張仲景治療血痹的方子，主治“外證身體不仁”的感覺障礙，由桂枝湯去甘草加黃芪組成。張仲景曰：“夫人秉五常，因風氣而生長。”肝主春主風，位五臟之端，肝風之氣順時條達，就可依序使“五臟元真通暢，人即安和”。肝為五臟之首，故張仲景首出桂枝湯以調(diào)暢肝之正風?！靶爸鶞惼錃獗靥摗保皻馑u之處就是正氣不足之所，即“不足者湊之以邪”。肝之風氣不足，則湊之以邪風，暗通“同氣相求”之理。太陽病中風證病機也因內(nèi)之風氣不足、外風湊之而“陽浮陰弱”。其“陰弱”也可意味內(nèi)之風氣不足，應用桂枝湯則能壯內(nèi)風以驅(qū)外風。至于血痹用桂枝湯加黃芪，更益助肝生風之力，風行則血活痹散。

《輔行訣》大補腎湯專治骨痿，由地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩組成，“治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，脈軟而快者方”[3]，與MS的精神委頓困憊、腰痛膝軟、行走困難、頭目昏眩、小便頻數(shù)失禁、脈弱無力等在癥狀上非常相近。方名雖為大補腎湯，實為小補腎湯原方原量(地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉一兩)，與小補肝湯(桂枝、干姜、五味子各三兩，大棗12枚)去棗并減量而成。小補肝湯溫養(yǎng)肝血易知，而小補腎湯之地黃、澤瀉、甘草補腎之功亦可以藥性理解，惟用竹葉與后世清心之說不洽，直至查許慎《說文解字》“竹，冬生草也”豁然開朗。竹葉寒冷不凋，凌冬生發(fā)，可見藏精之厚，生氣之足，大能補腎益精，凜冒風寒，為腎家要藥，故能益腎治骨痿。

通過以上4個病例可以看出，中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化癥能達到完全緩解(病例1、4)，縮短達到完全緩解的時程(病例2、3)，延長緩解期時間(病例1～4)，減少復發(fā)(病例1～4)，減輕復發(fā)的損害程度(病例2、3)，消除神經(jīng)損傷病灶(案1)。

根據(jù)具體病人的臨床癥狀進行辨證治療是中醫(yī)的特點。每位病人由于MS損傷中樞神經(jīng)的不同部位，其癥狀表現(xiàn)也不相同，因此治法用藥也不同，即“個體化辨治”。因此每個病人的處方用藥都是不同的，用藥不能一律，總以“有是證用是藥”為指歸。中醫(yī)臨床講究辨證論治，“中醫(yī)的理論是依‘證’確立的，是解釋說明‘證’的，中醫(yī)的治法也是依‘證’確定的，方藥的運用同樣是針對‘證’的。就是說，中醫(yī)理法方藥都是為了說明和解決‘證’而展開的。[4]”在中醫(yī)證的構(gòu)成中，癥狀所占比重較大，如果能夠?qū)ΠY狀的誘發(fā)、加重、緩解等諸多相關(guān)因素，按中醫(yī)理論認真梳理，就會自然得出疾病的因、機、法、藥，所以在癥狀層面的中西醫(yī)結(jié)合是最簡單而有效的。另外，西醫(yī)的流行病學資料也會給中醫(yī)提供一些三因致病方面的辨證依據(jù)。筆者認為，西醫(yī)越宏觀的信息，越利于進行中西醫(yī)結(jié)合，越深入的研究與中醫(yī)結(jié)合越遠。由于MS屬罕見病，以上體會只是粗淺認識，敬請指正。

[1] 朱文浩,高穎．論多發(fā)性硬化與肝腎的關(guān)系[J]．中國中醫(yī)急癥，2012，21(12)：1918-1919.

[2] 謝仁明,黃臻，杜寶新．多發(fā)性硬化的病因病機探討[J]．山東中醫(yī)雜志，2007，26(7)：437-438.

[3] 衣之鏢,衣玉品,趙懷舟.輔行訣五藏用藥法要研究[M].北京：學苑出版社，2009：14.

[4] 門九章,韓向東.中醫(yī)“證”的研究思路再探討[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，1998,4(5):18-19.

R744.5+1

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1006-3250(2017)03-0418-03

2016-08-15