管競環疾病歸經理論辨治慢性腎炎蛋白尿經驗*

范高俊，潘 靜，劉益源

(1.武漢市中西醫結合醫院中醫部，武漢 430022；2.湖北中醫藥大學中醫臨床學院，武漢 430060)

管競環疾病歸經理論辨治慢性腎炎蛋白尿經驗*

范高俊1，潘 靜2△，劉益源1

(1.武漢市中西醫結合醫院中醫部，武漢 430022；2.湖北中醫藥大學中醫臨床學院，武漢 430060)

管競環教授根據中醫理論及多年臨床經驗認為肺腎不足、風熱傷腎為慢性腎炎蛋白尿的主要病機，提出益氣固腎、清熱解毒的基本治法，并結合多年臨床經驗創立二半湯，臨床療效得到認可。在運用二半湯多年經驗積累上提出疾病歸經理論且治則不變，調整二半湯組方，將方中金銀花、連翹、蟬蛻、麥冬、桔梗、黨參、半邊蓮不歸腎經藥物分別對應替換為大青葉、敗醬草、菊花、天冬、海浮石、西洋參、蒲公英歸腎經藥物，其余藥物如半枝蓮、地膚子、益母草、玄參、黃芪、甘草均不變制成一半湯，臨床療效更為顯著。

蛋白尿；疾病歸經；一半湯； 管競環

蛋白尿是慢性腎炎最常見的癥狀之一，也是導致腎功能惡化最重要的因素。西醫認為，持續或大量蛋白尿可導致腎小球毛細血管襻硬化及腎纖維化，最終導致腎功能降低，因此臨床主張積極治療蛋白尿。管競環教授是全國第二三四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，先后師從陸真翹、黃壽人、章真如等名醫，勤求古訓，衷中參西，從事中醫腎病臨床、科研及教學近50載，臨床經驗豐富，尤其對慢性腎炎蛋白的研究與治療有較高造詣，認為肺腎不足、風熱傷腎為其基本病機，并由此創立益氣固腎、清熱解毒之二半湯。在運用二半湯多年經驗積累上，又提出疾病歸經理論，治則不變，調整二半湯組方制成一半湯，臨床療效更為顯著，現將其治療慢性腎炎蛋白尿的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 慢性腎炎蛋白尿理論概要

慢性腎炎根據其發病過程中的臨床表現和病機，屬于中醫“腎風” “水腫”“虛勞”等范疇，主要表現為蛋白尿、血尿以及水腫和高血壓。人體蛋白質是構成生命的物質基礎，與中醫學說中的“精氣”“精微”“陰精”等概念類似。慢性腎炎蛋白尿從中醫來講是人體精微物質的外泄。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺,通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”由此可知，肺、脾、腎三臟之間協同作用精氣才能運行如常。因此蛋白尿病因病機可歸屬肺、脾、腎三臟功能受損、精氣不能正常布散所致。

1.2 慢性腎炎蛋白尿的基本病機

管競環認為，慢性腎炎的發病可分為內外二因，其基本病機為肺腎不足、風熱傷腎。根據慢性腎炎的病情變化可將其分為發作期與緩解期，其發作期往往外邪與內虛合而為病。外邪是慢性腎炎發生發展過程中的一個關鍵因素，尤以風邪為先[1]。《素問·風論》曰：“風者百病之長也，至其變化，乃為他病也。”且其常夾雜寒熱濕等邪合而傷人。同時，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”認為慢性腎炎病位主要在腎、脾、肺三臟[2]，因此肺脾腎的虛損易致外邪侵襲。內虛為致病前提，外邪為致病條件，兩者應有機聯系，不可孤立看待。慢性腎炎的發病是兩者共同作用的結果，在疾病的發生發展中相互影響。肺主皮毛，為人身之藩籬，風邪襲表，肺氣閉塞，宣降失常，通調水道失司，水液不得下歸腎與膀胱氣化而出，聚于頭面四肢，可見眼瞼浮腫甚則全身皆腫、惡寒發熱、小便不利等癥狀。同時肺衛不固，風熱或風寒侵襲循經入里，郁而化熱，子病及母，損傷脾氣。《靈樞·口問》曰“：中氣不足，溲便為之變。”脾虛中氣不足，運化水谷失常，清陽不升，與濁氣混濁，隨尿外泄而出。母病及子，耗傷腎氣。《諸病源候論·虛勞小便白濁候》曰：“胞冷腎損，故小便白而濁也。”腎虛則封藏失司，固攝無力，精微物質隨尿外泄亦導致蛋白尿。隨著病情的控制與緩解，外邪往往退卻或伏于體內留為宿根，但當再次遇外邪侵襲亦可引動宿根，使疾病再次發作。同時久病臟腑功能失調、耗傷氣陰，加之蛋白尿等精微外泄使氣陰愈虛。《靈樞·本神》云：“五臟，主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛,陰虛則無氣，無氣則死矣”，從而使病情逐漸進展。

2 治療原則

2.1 “三先”原則

管競環根據多年的臨床經驗，總結出治療慢性腎炎蛋白尿應遵循“三先”原則[3]，即先治感染，先消水腫，先調脾胃，再治兼證，最后治“本病”，攻補兼施，調和陰陽，從而達到治療“本病”的目的。治療慢性腎炎應從整體出發，不是見蛋白即消蛋白，見血尿即止血，而是從外圍入手，先治感染、消水腫、調脾胃，再治兼證，祛邪扶正、調和陰陽達到“本病”自愈的目的。治療慢性腎炎首重感染，通過四診合參及相關檢查確定診斷后，并不急于著手治“本病”，而是先尋找有無感染病灶，針對病灶進行對癥治療，當感染消除后“本病”亦隨之緩解，再針對“本病”隨證治之。

2.2 慢性腎炎蛋白尿的基本治則：益氣固腎、清熱解毒

根據慢性腎炎蛋白尿基本病機，管競環結合多年臨床經驗，設二半湯以益氣固腎、清熱解毒。此方一半補藥一半瀉藥，半補半瀉，且有半枝蓮、半邊蓮，故取名為“二半湯”，主治正氣已虛，復受外邪所致蛋白尿之病證[2]，臨床療效得到認可。二半湯基本組成：黃芪30 g，黨參30 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，金銀花10 g，連翹10 g，玄參10 g，麥冬10 g，地膚子10 g，益母草15 g，蟬蛻6 g，桔梗6 g，甘草6 g。方中主以黃芪、黨參、玄參等益氣固腎，亦有銀花、連翹、蟬蛻等疏表、清熱解毒以抗感染，黃芪、益母草等利水消腫，全方補肺健脾固腎、益氣養陰，從而使各臟器功能調和，精氣輸布正常運行則蛋白得消，“本病”自愈。

2.3 辨疾病歸經

慢性腎炎的臨床表現及相關的生化指標，決定腎小球、腎小管、腎間質的一系列病理改變，由此可知其病灶在雙腎。雙腎屬于腎經范疇，《靈樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……貫脊屬腎絡膀胱。”管競環認為慢性腎炎病位在腎，歸于腎經[4]，并提出疾病歸經理論。疾病歸經是指在中醫辨證基礎上辨明病位，為選擇相對應的歸經藥物指明方向[5]。《素問·至真要大論》“病機十九條”對常見疾病進行了準確的五臟定位，如“諸風掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎……諸痛癢瘡，皆屬于心”，為疾病歸經奠定了理論基礎。《素問·調經論》曰：“五臟者，故得六腑與為表里，經絡支節，各生虛實，其病所居，隨而調之。”所以藥物歸經要“其病所居，隨而調之”，根據病位之不同而選擇相應的歸經藥物，治療才能有的放矢，保證療效[5]。與此同時，將《中藥學》[6]中535味中藥逐一查對《中藥大辭典》[7]歸經欄目，只要其中有一處文獻記載該藥歸腎經就將其收錄，并將其分為發散風寒、發散風熱、補氣補血藥等19類，臨床治療慢性腎炎時，根據不同證型選擇相應歸腎經藥物，從而將疾病歸經與中藥歸經在臨床上有效結合。實踐證明，管競環辨疾病歸經的選藥方法，在臨床上獲得了立竿見影之效。潘靜、王彤等在門診跟師學習時，統計了其運用疾病歸經理論治療慢性腎炎、尿毒癥等病的臨床療效，其中治療慢性腎炎蛋白尿總有效率達91.7%[4]。

2.4 二半湯到一半湯之演變

近年來，管競環將疾病歸經理論與臨床實踐相結合，將二半湯中不歸腎經的藥物替換成具有相近藥效而歸腎經的藥物且治則不變，取名一半湯[1]。一半湯基本組成：黃芪30 g，菊花12 g，大青葉15 g，玄參10 g，地膚子10 g，西洋參30 g，浮海石15 g，天冬10 g，敗醬草15 g，甘草6 g，半枝蓮15 g，益母草15 g，蒲公英15 g。方中重用黃芪，其氣味甘溫，溫之以氣，補形之不足，補之以味，益精之不足，且“益氣，利陰氣”(《本草經集注》)；選用歸腎經之西洋參代替黨參，其益氣養陰之效更勝黨參，共奏補氣養陰、扶正之功；半枝蓮清熱解毒，亦能“散瘀止血”(《中華本草》)，與黃芪、西洋參共為君藥；蒲公英可“化熱毒”“散滯氣”(《雷公炮制藥性解》)，有利濕之功；菊花清熱解毒“久服利血氣”(《神農本草經》)，朱丹溪曰“大能補陰”；大青葉主清熱解毒；敗醬草“清熱泄結，利水消腫，破瘀排膿”(《本草正義》)，以上4藥共為臣藥。佐以玄參清熱解毒，“補腎氣”(《神農本草經》)“生腎水”(《玉楸藥解》)；歸腎經之天冬取代麥冬，其味苦而性平，“味苦可以祛濕，氣平可以清熱”(《本草經解》)，且可“清肺化水”(《長沙藥解》)；海浮石利尿通淋，與桔梗共奏清肺化痰之功；地膚子、益母草合用活血化瘀，清熱利濕消腫。本方所選藥物皆入腎經，藥力精專，使益氣固腎、清熱解毒之功更為顯著。

3 典型病案

陳某某，男，19歲，2015年3月19日初診：2年前因反復扁桃體腫痛，查尿常規示隱血(++)，蛋白(++)，腎穿刺活檢示IgA腎病。此次患者發熱、扁桃體腫痛、納差、腰酸乏力半月來我院就診。查體示T 38.2 ℃，扁桃體III°度腫大，伴散在淡黃色膿點，頸前淋巴結腫大，眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫，舌紅苔薄黃，脈浮細弱。查尿常規示隱血(+)，蛋白(+++)。西醫診斷慢性腎炎 IgA腎病，中醫診斷水腫，辨證屬肺腎不足、風熱傷腎證，治宜益氣固腎、清熱解毒，兼疏散風熱。處方：黃芪20 g，菊花12 g，大青葉15 g，玄參10 g，地膚子10 g，西洋參20 g，浮海石15 g，天冬10 g，敗醬草15 g，甘草6 g，半枝蓮15 g，益母草15 g，蒲公英15 g，板藍根15 g，牛蒡子15 g，金銀花10 g，茯苓15 g,澤瀉20 g，7劑水煎服，每日1劑。

2015年3月26日復診：患者發熱、扁桃體紅腫消失，眼瞼、下肢輕度水腫，仍感納差、腰酸乏力。復查尿常規示隱血(+)，蛋白(++)。守上方黃芪30 g、西洋參30 g、加山藥20 g、炒山楂10 g、炒麥芽15 g、建曲10 g，去板藍根、牛蒡子、金銀花、澤瀉繼服15劑。

2015年4月10日三診：患者眼瞼、下肢水腫消失，仍感輕微腰酸、乏力。查尿常規示蛋白(+)，隱血(-)，守上方加仙靈脾10 g、仙茅10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g，去山楂、建曲、茯苓再服15劑。

2015年4月26日四診：患者自訴不適癥狀皆除，查尿常規示微量蛋白，隱血(-)，守上方去仙靈脾、仙茅、女貞子、墨旱蓮繼服3個月。多次復查尿蛋白為(-)或(+)，病情穩定至今。

按：本病屬于中醫“水腫”范疇，主要以肺脾腎氣陰不足為其內因，外感風熱或風寒化熱入里而誘發。患者初起尚有表證，不可專求補澀，以免邪氣留戀、病勢纏綿，宜先解表清熱，體現管競環“三先”原則之先抗感染，故重用大青葉、銀花、牛蒡、板藍根等疏表清熱之品，且用茯苓、澤瀉等利水以消腫，待表解腫退則以焦三仙、山藥調其脾胃，既可對癥消其納差，又可健脾以升清，待外證皆消、脾胃調和，則加歸腎經之品如二仙、二至丸以助全方調補氣陰，待兼證皆消以一半湯為主方平補平瀉，調和陰陽。且方中之品皆入腎經，主以益氣固腎，以消“本病”之內因，同時清熱解毒以防助邪生變。縱觀整個治療階段，自始至終均以一半湯為基礎化裁，無不體現了管競環疾病歸經理論的思想及其相關治療思路。

[1] 潘靜,馬威,管競環.管競環益氣固腎清熱解毒法治療慢性腎炎蛋白尿[J].中國中醫基礎醫學雜志,2012,18(4):396-397.

[2] 馮成,王玉梅,徐麗麗.管競環治療氣陰兩虛兼熱型慢性腎炎蛋白尿經驗[J].浙江中醫雜志,2016,51(1):22-23.

[3] 周文祥.管競環教授治療慢性腎病“三先”原則[J].中國中西醫結合腎病雜志,2011,12(3):193-194.

[4] 王彤,潘靜,馬威,等.管競環論“辨疾病歸經”在腎病臨床中的應用[J].湖北中醫學院學報,2006,8(4):45-46.

[5] 吳文麗,馬威.疾病歸經在中醫臨床中的應用探討[J].中華中醫藥雜志,2013,28(9):2630-2631.

[6] 高學敏.中藥學[M].北京:中國中醫藥出版社,2004.

[7] 江蘇新醫學院.中藥大辭典[M].上海:上海人民出版社,1977.

全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目(國中醫藥人教發(2010)59號)；武漢市臨床醫學科研項目(WZ14A04)

范高俊(1989-)，男，湖北孝感人，在讀碩士，從事中醫腎病的臨床與研究。

△通訊作者：潘 靜(1969-)，女，湖北武漢人，副主任醫師，醫學碩士，從事中醫腎病及風濕免疫疾病的臨床與研究，Tel:027-85332976，E-mail:panjingfgm@sina.com。

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1006-3250(2017)03-0425-03

2016-09-23