國外城市社區慢性病健康教育研究現狀及其對我國的啟示

付 晶，夏 瑤，趙瑞瑞，周光清，李海燕

·世界全科醫學工作瞭望·

國外城市社區慢性病健康教育研究現狀及其對我國的啟示

付 晶1，夏 瑤1，趙瑞瑞1，周光清2*，李海燕3*

隨著城市化進程的加快、疾病譜和醫學模式的轉變，慢性病已經成為影響我國居民健康水平、阻礙社會經濟發展的重大公共衛生問題。近年來，雖然我國城市社區慢性病健康教育工作取得了較大進展，但在制度建設、資金籌集、人員配備、評價體系及網絡架構等方面仍存在一定問題。本文采用文獻調查法，闡述了國內外城市社區慢性病健康教育的發展現狀，并從我國實際情況出發，借鑒國外先進經驗，提出推進我國城市社區慢性病健康教育工作可持續發展的對策和建議。包括：建立法律法規，完善組織架構；拓寬籌資渠道，健全補償機制；優化人員配置，強化專業培訓；規范評價標準，量化考評體系；構建教育網絡，提高教育質量。

社區衛生服務；慢性病；健康教育

城市社區健康教育是指以城市社區為基本單位，以城市社區人群為教育對象，以促進城市社區居民健康為目標，有組織、有計劃、有評價的健康教育活動[1]。《中國疾病預防控制工作進展(2015年)》顯示，腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已經成為主要死因，慢性病導致的死亡人數已占到全國總死亡的86.6%，而導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%[2]。由于我國人口基數大，城市化和人口老齡化進程加快，慢性病患者需求日益多樣化，我國整體仍處于慢性病高負擔期。采用以健康教育為主導措施、以降低慢性病危險因素為目標的干預策略，已成為國內外公認的一項低投入、高效益的戰略決策[3]。國外城市社區慢性病健康教育起步較早，特別是發達國家，在政策支持、法律保障、網絡建設及資金籌集等方面的研究均較為深入。因此，本文通過借鑒國外先進慢性病健康教育經驗，針對我國慢性病健康教育現狀的不足，提出完善我國慢性病健康教育的意見和策略，旨在引導居民養成良好的衛生行為和健康生活方式，提高社區居民自我保健能力和群體健康水平，改善社區健康環境。

1 國外城市社區慢性病健康教育研究現狀

1.1 美國——社會參與度極高的慢性病健康教育模式 2003年美國疾病預防與控制中心統計數據顯示，80%的美國老年人至少患有1種慢性病，50%的老年人至少患有2種慢性病[4]。在慢性病醫療費用急劇增加和大量醫療投資收效甚微的背景下，美國成為最早進行健康教育的發達國家之一。在組織機構設置方面，美國有一套完整的系統，包括國家級健康教育機構、地方健康教育機構及非政府健康教育機構，且由國會審議通過，具有法律保障[5]。在經費籌資方面，美國聯邦政府每年均有專門的健康教育經費，非政府組織(如健康專業協會、社區組織及商業機構)提供的經費也是主要經費來源。據統計，20世紀90年代美國每年的健康教育經費占全國衛生經費的5‰，約25億美元，人均8.7美元[6]。在健康教育人才培養方面，美國約有200多所大學設有健康教育系，近千所院校開設有健康教育課程，并且有20多所大學可以授予碩士、博士學位[7]。專業的健康教育人才大大推動了美國健康教育事業的發展。另外，美國的健康教育工作者還需要通過國家健康教育認證委員會(NCHEC)的執業資格認證，經認可的健康教育工作者(CHES)是能夠設計、執行、評價促進全人群健康項目的專業人員。由此可見，美國整個的健康教育體系發展均較為規范、系統，將健康教育用于慢性病防治過程中，如美國膽固醇教育計劃(NCEP)，和美國糖尿病教育計劃(NDEP)，都大大降低了美國慢性病的發病率和死亡率，有效改善了慢性病患者的生活質量[8]。

1.2 德國——“三位一體”的慢性病健康教育模式 在德國，慢性病健康教育是有效控制慢性病發病率和減輕疾病負擔的有效方式。在組織機構上，德國的健康教育體系由醫院、健康教育宣傳中心及醫療保險公司3個單位組成。在經費來源上，主要由國家負擔，很少一部分由醫療保險公司提供，德國擁有較為完善的醫療保險體系，國民基本全被納入了醫療保險。在實施過程中，健康教育宣傳中心是全民健康教育的領導機構和組織指導機構，會制定長期和短期的健康教育計劃；流動的健康教育宣傳站，常年在城市社區巡回開展免費的咨詢和科普講座活動，還會通過可視電話使醫療專家向有需要者提供健康咨詢[9]；醫院和醫療保險公司通過編寫教材、設置宣傳欄、開展慢性病防治宣講會等方式，積極參與健康教育工作。另外，醫療保險公司還會主動向投保人寄送健康教育宣傳資料、健康課程及體檢通知單。德國“三位一體”的慢性病健康教育模式對促進國民健康、控制慢性病發病率、降低醫療費用具有重大意義。

1.3 芬蘭——以社區干預為主導的慢性病健康教育模式 在芬蘭，為做好慢性病防治工作，70年代初期就開始進行流行病乃至大規模的干預研究。由于芬蘭北卡縣的心臟病高發，芬蘭政府于1972年就實施了“北卡健康促進項目”，旨在改善高血壓測量和控制、減少吸煙、促進合理膳食、減少飽和脂肪的攝入，預防和控制心臟病的發生和流行[10]。“北卡健康促進項目”是第1個以社區為基礎的、綜合性慢性病防控健康促進項目，在解決社區衛生問題的過程中，明確了階段目標，以研究為先導、監測為依據，干預效果顯著，資料與數據真實可靠，說服力強。由于開展了規范化的健康教育活動，經過20年的努力，芬蘭國內的心、腦血管疾病發生率分別較干預前降低了1/3、1/2[11]。芬蘭通過慢性病的防治工作，不僅自上而下地建立了一支卓越的人才隊伍，還把以社區為基礎的健康促進工作方法推廣至全國，為世界各國的慢性病防治健康教育與健康促進實踐提供了重要經驗。

1.4 日本——政府倡導、全民參與的健康教育模式 1956年厚勞省就開始使用“成人病”一詞高度重視慢性病的預防控制。在制定計劃上，從既往的兩次國民健康運動計劃到“黃金計劃”和“新黃金計劃”，再到2000年“健康日本21計劃”的制定，均有效促使了全民共同參與慢性病的綜合防控[12]。在制度建設上，介護保險制度的實施是日本老年人慢性病防治史上的里程碑，介護保險制度是通過健康保險開展健康教育[13]。老年人在經過綜合評價認定后就可以享受介護保險，每月支付少量保險金就可以得到一系列的醫療保健服務和健康教育機會。2006年為預防控制慢性病，日本又制定了特定健康檢查[12]和特定保健指導制度，在立法層面明確規定政府責任，在法律層面規定醫療保險機構權力與義務，并于2008年4月全國推廣實施[14]。綜上所述，日本的慢性病健康教育是在政府主導下，法律制約中，通過明確健康教育戰略目標，分階段制定健康教育計劃，促使全民共同參與、共同防控的慢性病健康教育模式。

另外，國外關于城市社區慢性病健康教育與健康促進的理論基礎、干預手段、考核標準及人才培養均相對成熟。如英國政府主導，全民免費享有醫療服務的健康促進模式；澳大利亞和新西蘭的“健康之路”和“維多利亞健康促進基金會”等多渠道的籌資方式[15],資金來源于對煙草和酒等非健康產品增收的稅收；泰國以國家、大區、府、市及社區健康教育為主線，以其他部門相關機構為輔的健康教育網絡[16]。為促進我國城市社區慢性病健康教育事業，應借鑒國外優秀經驗，根據我國實際情況，在健康教育制度建設、資金來源、人才培養、效果評價等方面積極創新，不斷推進我國城市社區健康教育事業的可持續發展。

2 我國城市社區慢性病健康教育研究現狀

2.1 慢性病社區健康教育的模式 近年來，城市社區慢性病健康教育的重要作用日益凸顯，很多社區結合當地實際情況，開展了多元化慢性病健康教育模式實踐和研究。(1)在個體層面，有慢性病自我健康管理模式、知己健康管理模式及個體化健康教育模式等，主要指社區醫生通過慢性病健康危險因素評估與指導系統、能量監測儀等技術手段了解患者個體特點，進行“一對一”的個性化指導。(2)在群體層面，如慢性病俱樂部模式，以家庭為基礎的健康家庭模式等。是指將患有相同/不同疾病的個體組織在一起，對其實施健康教育疾病管理模式，強調醫患合作、病友互助、患者及家屬共同參與[17]。(3)慢性病綜合干預模式，包括“醫院-社區”模式、“醫院-社區-家庭”模式以及“志愿者指導、醫患合作、自我管理”模式等。綜合干預模式以慢性病患者的健康需求為導向，充分整合各方資源，鼓勵全人群參與，真正實現了“以居民需求為導向，政府搭臺，衛生唱主角，多部門配合行動”[15]。

2.2 慢性病社區健康教育的內容 基于慢性病的社區健康教育內容一般包括：膳食管理、運動促進、用藥指導、心理咨詢、中醫理療、康復保健、生活方式指導、功能鍛煉及安全行為指導等，基本涵蓋了慢性病的預防、治療及康復的全周期，從生理和心理全方位關愛慢性病患者，發揮基層醫療衛生機構的便捷性和靈活性，為社區慢性病患者提供溫馨、舒適、連續及個性化的綜合服務。方向陽等[18]和孫理等[19]將健康教育方法結合實際情況，巧妙地運用在冠心病和腫瘤防治中，均取得良好效果，提高了慢性病患者的健康素養，有效降低了疾病發病率。

2.3 慢性病社區健康教育的形式 我國慢性病健康教育形式基本分為個人、小組及集體3種，采用了個別指導、集中互動、家庭隨訪等多種教育形式。(1)個別指導主要指“一對一”的個性化健康教育，以慢性病患者的健康需求為中心，制定個性化的健康教育計劃，具有很強的針對性和時效性。(2)集中互動側重集體的帶動力和感染力，通過活潑生動的方法，使慢性病患者在和諧愉悅的環境中改變思想觀念和行為方式。(3)家庭隨訪則看中家庭健康環境對慢性病患者的監督和帶動作用，良好的家庭氛圍將對其身體恢復和改善產生很大的影響。目前，慢性病社區健康教育更是突破傳統方式，充分利用互聯網和新媒體，通過建立慢性病科普網站、組建慢性病微信/QQ群組、成立慢性病病友會/俱樂部等方式使慢性病患者及時獲得相關健康信息。

3 我國城市社區慢性病健康教育存在的問題

3.1 制度環境缺乏，組織機構不健全 2011年原衛生部制定《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》，其中《健康教育服務規范》部分對健康教育服務對象、內容、流程及績效考核做出明確規定[20]；2016年《“健康中國2030”規劃綱要》中，要求加強健康教育，提高健康素養[21]；2016年修訂的《國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法》(國衛辦疾控發〔2016〕44號)中也提到，要加強慢性病的綜合防治，有效控制慢性病疾病負擔增長[2]。城市社區慢性病健康教育一般以社區為發展平臺，以衛生部門為技術指導，政府制定貫穿于社區醫療、預防、保健、康復全過程的健康教育計劃。雖然城市社區健康教育工作正穩步發展，但在實踐中仍存在一定不足。包括：(1)現有的規范和管理辦法僅針對衛生部門和健康管理機構，相關法律法規尚未出臺，對基層政府和社區組織的約束力有限，對健康教育的工作職責和績效考核等內容涉及也較少。(2)我國健康教育主管部門在各級政府中的地位有待提高，衛生行政部門并未在基層社區設置一級主管部門，對各部門協調性差，導致社區管理者對慢性病健康教育不重視，工作得不到制度保障，工作質量難以提高。

3.2 資金投入不足，經費來源不穩定 經費是健康教育工作順利展開的根本保障因素。與發達國家相比，我國城市社區慢性病健康教育投入經費很少。調查顯示：一、二線城市社區人均健康教育經費分別為0.086元和0.009元，約分別占其社區衛生服務經費的0.9%～1.7%和0.1%(按最低標準計算)，三線城市沒有健康教育經費[22]。雖然近年來政府及衛生行政機構對公共衛生服務加大了政策支持和財政投入，但效果有待進一步提高。(1)慢性病健康教育工作主要是掛靠在社區，并沒有建立完善的健康教育資金體制。資金主要來源于衛生部門和社區，在社區經費本來就不充裕的背景下，很難保證社區慢性病健康教育工作的精準性、系統性及持久性。(2)社會力量或其他渠道的經費籌集渠道未得到充分挖掘，資金來源單一且不穩定。(3)我國基層社區的慢性病健康教育基礎條件差，社區慢性病患者難以在社區進行慢性病危險因素的早期篩查和全方位的健康體檢，導致大部分慢性病健康教育只停留在預防宣傳層面。

3.3 人才配備匱乏，專業能力不過關 由于慢性病涵蓋的病種較多，且病因復雜、遷延難愈、病程長，所以要求健康教育人員不僅要有扎實的醫學理論基礎和實踐能力，而且還需要具備較高的綜合素養，富有耐心、責任心及良好的溝通能力。城市社區健康教育人才的主要問題表現在：(1)健康教育專業人員缺乏，思想認識不到位。社區工作人員大多沒有認識到健康教育的重要性，缺乏行之有效的激勵機制，所以人員流動性強，工作積極性不高。(2)健康教育人才學歷偏低，專業技能不過關。據統計，我國健康教育人員專科及以下學歷者占總人數的86.00%，中級以下職稱者占總人數的60.39%[23]，學歷和職稱結構普遍偏低，慢性病健康教育知識寬度和水平不夠，社區護理專業人員技術水平不高，公共衛生專業人員知識較陳舊。(3)社區健康教育人員的培訓機制不健全，不利于社區慢性病健康教育人員的繼續教育和知識水平及時更新，政府支持力度有待進一步加強。

3.4 效果評價不佳，考評體系不全面 與國外相比，我國的健康教育仍屬于初級發展階段，特別是在慢性病健康教育的評價體系和考核標準方面，尚未建立起系統完善的慢性病健康教育評價標準體系[20]。目前我國城市社區在考核體系方面，僅北京市、上海市、天津市等大中城市建立了城市社區評價與考核體系，其他城市乃至全國統一的健康教育評價規范和標準尚未出臺；在工作開展中，慢性病健康教育的工作形式日益豐富多樣，但內容主要還停留在衛生宣傳階段。僅35.5%的社區能開展社區診斷，27.1%的社區衛生服務中心(站)能夠根據社區診斷結果制定社區慢性病健康教育規劃，開展綜合干預活動[22]。總體而言，我國城市社區的慢性病健康教育評價工作基本僅局限于以問卷調查、訪談等方式了解社區慢性病患者基本人口學特征、健康管理需求及居民健康知識知曉率、衛生行為形成率，忽視了對慢性病患者健康教育需求的評價、對健康教育活動反饋意見的收集及對居民健康相關行為變化的關注。

3.5 聯動效應不強，網絡架構不完善 城市社區慢性病健康教育計劃是一項系統工程，需要基層政府的大力支持、充足的經費投入、優秀的慢性病健康教育團隊、完備的社區基礎條件以及社區居民踴躍的參與，才能使慢性病健康教育取得良好的效果。由于我國人口基數大、經濟發展不平衡，不同經濟水平和地域之間的慢性病健康教育思想意識和發展水平也參差不齊，整體而言，無論是政府支持力度、慢性病健康教育意識，還是慢性病健康教育水平，經濟發達一線城市均明顯高于二、三線城市。大部分社區還是以盈利和醫療服務為主，公益性服務占比較小，社區本身基礎條件薄弱，與醫院、家庭及個人的聯動效應不強，更缺乏科學有效健康教育工作的技術規范。所以城市社區想要進行科學系統的慢性病健康教育計劃，就必須與社會各方加強合作，增強聯動效應，構建較為完善的慢性病健康教育網絡框架，真正發揮社區健康教育的作用和效果。

4 對策與建議

4.1 建立法律法規，完善組織架構 借鑒國外卓有成效的健康教育經驗，我國也應嘗試建立法律法規，完善組織架構，推進城市社區慢性病健康教育工作日益科學系統化。(1)在制度建設方面，首先國家應加快建立健全慢性病健康教育有關法律和制度以及配套政策，從法律層面保障健康教育事業的發展；其次各級基層政府，應結合本地實際健康教育現狀，制定轄區內慢性病健康教育有關政策和規范，完善組織架構、人員配備及信息系統建設等問題。(2)在完善組織架構方面，首先各級政府應明確健康教育在公共衛生服務中的核心作用，建設三級多層次的健康教育組織，以各地級市健康教育所為中心、區縣健康教育機構為主導、社區醫生為骨干，實行動態化管理的長效運作機制；其次在基層社區成立慢性病健康教育委員會，專門負責社區慢性病健康教育工作的組織實施和評價考核；最后要發揮婦聯、工會及社區志愿者等具有影響力的群眾性組織的宣傳動員作用，調動居民參與健康教育工作的積極性，營造全社會參與的良好氛圍。

4.2 拓寬籌資渠道，健全補償機制 我國政府健康教育經費投入不足、資金來源不穩定的問題，將嚴重影響慢性病健康教育活動的質量、開展方式及效果評價。成都市[24]和湖北省[25]等地區的醫療服務機構健康教育經費主要來源于醫療收入和自籌，僅少數靠政府或上級部門撥款。針對上述情況，提出以下建議：(1)不斷強化政府責任，將健康教育經費納入政府財政管理，做到健康教育專項經費的及時下發和專款專用。(2)充分發動社會力量、商業贊助及企業支持，在政府主導下，利用市場經濟的優勢，發揮慢性病健康教育事業的專業優勢、網絡優勢及服務優勢，在合法合理的前提下，適當宣傳，引進贊助商，進行健康檢測和康復器材的體驗等多渠道籌資。(3)對于進社區進行健康宣教和科普的高校專家、健康管理機構及相關公益性組織，政府應該給予一定的補償經費，鼓勵各方聯合行動，不斷完善健康教育補償機制。

4.3 優化人員配置，強化專業培訓 城市社區健康教育工作的發展離不開優秀的健康教育團隊[26]。面對當前的局面，提出如下建議：(1)引進高校高學歷、能力強的健康教育人才，優化社區人員配置。高校在培養健康教育人才時要注重理論上強化基礎臨床知識，實踐中提高社區實踐技能。(2)強化社區現有健康教育人員的培訓教育。按照相應的工作職責和崗位要求，通過舉辦社區健康教育培訓班、到高校深造學習、參加繼續教育課程培訓等多種方式，更新健康教育人員的知識架構，提高其溝通技巧。(3)健康教育機構要發揮對基層社區的健康教育技術指導作用。定期制定培訓計劃，通過開展健康教育相關的理論、方法和適宜技術的學術會議，網上健康教育講堂，實地考察指導等方式，對社區人員進行業務指導和能力培訓，培養真正的社區健康教育實用型人才。(4)建立有效的激勵機制，做好職稱評聘和評比表彰等工作。通過提高福利待遇，改善工作環境，以保證社區健康教育團隊的穩定性和積極性。

4.4 規范評價標準，量化考評體系 慢性病健康教育評價不僅要對健康教育工作本身進行評價，在工作中還需要對影響健康的因素進行評價。PRECEDE-PROCEED模式是美國著名健康教育學家Lawrence W·Green創立并逐步完善的健康教育與健康促進模式，是一個能綜合應用各種行為改變理論來取得最大干預效果的組織框架,實踐表明該模式可以較好地詮釋健康教育評價的概念[27-28]。在該模式中：(1)政府和衛生管理部門要根據當地慢性病健康教育發展現狀的實際情況，考慮政治、經濟、文化等社會因素的影響，確定長期目標和短期目標，找出本社區急需解決的主要健康和衛生問題，從而明確健康教育的內容、健康知識傳播的渠道和形式。(2)實施過程中進行過程評價、影響評價及結果評價，根據實際情況不斷改善計劃以達到預定目標。(3)社區要充分利用慢性病管理系統，建立和篩查慢性病患者的健康檔案，在定期電話隨訪或家庭隨訪中不斷更新數據庫，并進行社區診斷和評價工作，綜合運用臨床、預防、心理、教育等手段完善評價指標，為社區開展慢性病健康教育提供理論依據，進而更好地對重點人群進行行為干預。

4.5 構建教育網絡，提高教育質量 構建慢性病健康教育網絡體系，形成城市社區健康教育聯動效應。(1)政府要建立健全由各級政府領導、多部門合作、全社會參與的社區健康教育相關事業的工作聯盟,形成全社會支持的群眾性網絡。(2)衛生部門和各地專業健康教育機構在社區慢性病健康教育中發揮組織和指導作用，結合各地慢性病健康教育工作推進程度不同的現狀，因地制宜，分類指導。(3)社區要發揮組織執行作用，在上級衛生機構的領導下，與醫院、高校、疾病預防控制中心及相關企事業單位之間建立縱向聯系，與其他社區、街道之間建立橫向聯系，充分優化整合社區資源，建立目標責任制，并通過督導檢查、效果評估、考核評比、抽查暗訪等方式，確保各項健康教育工作的落實。(4)挖掘新媒體的健康教育宣傳推廣作用，積極爭取當地電視臺、報社、電臺等大眾媒體的支持和配合，通過社區慢性病健康教育網站、微信/QQ群組和微信公眾號等新媒體拓寬健康教育傳播途徑。(5)加強慢性病社區健康教育工作質量控制，包括對健康教育工作進度、活動內容、活動情況、活動效果、活動經費使用進行監測[29]。及時發現健康教育工作中存在的問題，及時調整健康教育策略，逐漸探索形成適用于當地實際的城市社區健康教育工作模式，提供優質健康教育服務，真正實現提高城市居民健康水平的目標。

作者貢獻：付晶、夏瑤、趙瑞瑞進行文章的構思與設計，資料收集；付晶撰寫論文；周光清、李海燕負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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CurrentOverseasUrbanCommunity-basedChronicDisease-relatedHealthEducationandItsEnlightenmentforChina

FUJing1,XIAYao1,ZHAORui-rui1,ZHOUGuang-qing2*,LIHai-yan3*

With the acceleration of urbanization,and the changes in disease spectrum and the medical model,chronic disease has become a major public health problem affecting the health of residents and hindering the development of society and economy in China.In recent years,although great progress has been achieved in domestic urban community-based chronic disease-related health education(UCCDHE),there are still some challenges in the system development,financing,staffing,evaluation system and online service platform construction associated with it.In view of this,in order to promote the domestic sustainable development of UCCDHE,based on the review of the developments in overseas UCCDHE combined with the domestic situation of UCCDHE,we proposed the following suggestions:formulating and enacting the related laws and regulations and improving the organizational structure;broadening the financing channels and improving the related reimbursement mechanism;optimizing the personnel allocation and strengthening professional training;standardizing the assessment criteria and quantizing the evaluation system;developing the cloud-based education platform and improving the quality of education.

Community health services;Chronic disease;Health education

廣東省科技計劃項目(2015A020220006)——天河區可持續發展社區健康管理實驗區構建與推廣

1.510515 廣東省廣州市，南方醫科大學衛生管理學院

2.510515 廣東省廣州市，南方醫科大學南方醫院健康管理中心

3.510515 廣東省廣州市，南方醫科大學研究生院

*通信作者：周光清，研究員，碩士生導師；

E-mail：13318898668@189.cn

李海燕，研究員，博士生導師；E-mail：lhy@smu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.002

付晶，夏瑤，趙瑞瑞，等.國外城市社區慢性病健康教育研究現狀及其對我國的啟示[J].中國全科醫學，2017，20(31)：3841-3846.[www.chinagp.net]

FU J,XIA Y,ZHAO R R,et al.Current overseas urban community-based chronic disease-related health education and its enlightenment for China[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3841-3846.

1.SchoolofHealthManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

2.HealthManagementCenter,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

3.GraduateSchool,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

*Correspondingauthor:ZHOUGuang-qing,Researcher,Mastersupervisor;E-mail:13318898668@189.cn

LIHai-yan,Researcher,Doctoralsupervisor;E-mail:lhy@smu.edu.cn

10.3969/j.issn.1002-9982.2006.01.027.

2017-05-16；

2017-09-30)

(本文編輯：王鳳微)