“上海市家庭醫生制度構建”專家主題研討

發言順序：王 玲，張天曄，易春濤，王劍波，曹永其，崔 明，徐慧明，葉 濤

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“上海市家庭醫生制度構建”專家主題研討

發言順序：王 玲，張天曄，易春濤，王劍波，曹永其，崔 明，徐慧明，葉 濤

本文組織多位社區衛生服務管理者針對上海市家庭醫生制度構建展開主題研討。王玲處長、張天曄原主任科員概述了上海市家庭醫生制度構建的整體情況；易春濤主任提出要全專結合，打造特色服務；王劍波主任認為需完善內部運行機制，以保證家庭醫生功能的真正實現；曹永其主任提出要重視并保證家庭醫生簽約服務的真實性、均衡性及有效性；崔明主任提出縱橫結合、中西融合、全專結合、醫藥聯合、服務綜合的五“合”，促進家庭醫生服務的全面發展；徐慧明主任認為，家庭醫生服務為居民提供了便捷的醫療服務；葉濤主任提出應創新思路、以人為本、加大宣傳，全方位推進家庭醫生制度。希望這些探討能為家庭醫生制度的進一步發展提供參考和借鑒。

家庭醫生制度；社區衛生服務；上海

王玲，張天曄，易春濤，等.“上海市家庭醫生制度構建”專家主題研討[J].中國全科醫學，2017，20(1)：80-84.[www.chinagp.net]

WANG L, ZHANG T Y, YI C T,et al.Thematic discussion of specialists on "family doctor system construction in Shanghai"[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：80-84.

上海市家庭醫生制度構建概況

王玲 上海市衛生和計劃生育委員會基層衛生處處長

張天曄 上海市衛生和計劃生育委員會原基層衛生處主任科員

作為全國最早引入社區衛生服務理念的地區之一，上海市于1997年開始發展社區衛生服務。2011年5月，上海市開始逐步推進家庭醫生制度試點。2015年6月，上海市出臺《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》及8個配套文件，明確將家庭醫生制度作為改革的核心。截止到2015年，全市所有社區衛生服務中心均開展了家庭醫生制度試點，共簽約常住居民1 027.3萬人，簽約率達44%。

1 整體構建家庭醫生制度

上海市將家庭醫生制度作為深化社區衛生服務改革、推動醫改主線、加強頂層設計的基礎。在體系構建上，將家庭醫生制度作為構建分級診療體系的重要突破口，通過政策引導和優質的服務，吸引居民在社區首診，并由家庭醫生管理居民的健康、衛生資源以及衛生費用。

“1+1+1”模式即“1家社區衛生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院”醫療機構組合簽約，是對家庭醫生制度新模式的探索。居民在與家庭醫生簽約后，可在全市范圍內選擇1家區級醫院、1家市級醫院進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合。上海市于2015年遴選了65家社區衛生服務中心，作為首批社區衛生綜合改革“1+1+1”簽約的試點單位。截止到2016-10-15，簽約“1+1+1”的居民超過60萬人，居民在簽約社區衛生服務中心的就診率超過70%，在簽約醫療機構組合內的就診率則達到了80%。

在實施策略上，采取分步推進的方式，逐步實現家庭醫生制度構建。第一步，按照“廣覆蓋、簽約實、服務好”的原則，逐步實現居民與家庭醫生的簽約服務關系。第二步，以醫保制度配套改革為重點，形成支持家庭醫生制度的基本醫療保險制度。第三步，以社區首診制為建設重點，將家庭醫生簽約首診對象逐步覆蓋到全人群，使家庭醫生真正成為居民健康與費用的“守門人”。

2 推進家庭醫生服務落實

為了保證家庭醫生服務能真正落到實處，上海市衛計委明確家庭醫生服務基本項目，建立了家庭醫生服務基本標準，確定了6大類141項，引入了標化工作量方法，以數量為正性指標，以質量為負性指標，兼顧公平與效率。同時，加強居民的健康管理、慢性病管理，支持居民開展健康自我管理。以居民電子健康檔案為基礎，逐步完善健康管理模式。根據健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢復期人群的不同需求，家庭醫生提供有針對性的連續全程健康管理服務。

結合“1+1+1”簽約試點，對簽約居民實施市級醫療機構門診預約號源優先開放、慢性病簽約居民長處方、延續上級醫院處方、門診檢查費減免等優惠服務，提高了就診便捷性，降低了就診費用，受到了廣大簽約居民的歡迎。

為使家庭醫生能真正成為醫保費用的“守門人”，各區開展了醫保支付方式的探索，浦東區、青浦區開展了新農合支付方式的改革；長寧區結合服務質量和效率，探索醫保按人頭支付的雛形。在“1+1+1”簽約模式中，各試點單位家庭醫生醫保費用管理方式也逐步從協助管理轉變為直接管理。

3 加強綜合的支撐保障

家庭醫生制度的實現需各方政策、制度的支撐。社區衛生服務中心為家庭醫生提供了重要的執業和管理平臺。合理的財政補償機制、人員崗位管理機制、績效分配機制、資源整合機制保障家庭醫生服務工作的順利開展。在堅持醫教結合的前提下，通過多種途徑充實家庭醫生的隊伍，部分社區衛生服務中心與高校合作，成為醫學院校的附屬中心。目前，全市已建立了31家家庭醫生臨床培訓基地和57家社區培訓基地，成立了全科醫生能力評估基地。開展鄉村醫生本土化培養，并納入社區衛生服務中心編制。“全科醫師基層服務卓越獎”“上海市十佳家庭醫生”等表彰激勵機制有效地促進了家庭醫生隊伍的壯大。

賦予家庭醫生更多可調配的衛生資源，匹配相應優惠的傾斜政策。有了優質醫療資源的支撐，家庭醫生才能為居民提供更優質的服務。區域影像、檢驗及診斷等技術中心的成立，區域內優質資源共享的實現，推進了家庭醫生服務同質化。信息技術幫助市、區公立醫療衛生機構實現了互聯互通和數據共享。市級數據中心存儲的診療數據已超過100億條，并以每天1 800多萬條的速度在增加，基于醫療數據所開發出的慢性病高危人群篩查系統，為家庭醫生提供了良好的決策支持。

家庭醫生制度的構建，財政政策、醫保政策、醫療資源、信息技術等作為支撐，全市各社區衛生服務中心探索家庭醫生制度的實際經驗，使得上海市家庭醫生能夠真正成長為居民健康的“守門人”。

全專結合，打造特色服務

易春濤 徐匯區楓林街道社區衛生服務中心主任

2015年起，楓林街道社區衛生服務中心作為上海市綜合改革第1批試點單位，以惠民利民政策為導向，推進家庭醫生簽約服務工作。截止到2016年9月，中心慢性病長處方累計簽約3 534人，延伸處方累計開具1 720張。中心開展免費糖尿病眼底攝片篩查、大腸癌篩查、65歲以上老年人體檢、老年人肺炎疫苗接種及計劃生育特別扶助家庭關愛等活動，有效提升了社區居民的就醫依從性和慢性病管理的規范性。

中醫科為徐匯區醫學特色專科，楓林街道社區衛生服務中心結合家庭醫生服務和“市中醫藥特色舒緩療護”，將中醫文化理念和適宜技術融入到社區衛生服務中。中心康復科開展“病房-門診-站點-家庭”鏈式康復模式，組建腦卒中家庭康復干預小組，掛牌市六院“骨質疏松社區協作基地”，共建骨質疏松三甲社區聯防體系。社區衛生服務中心在全科醫學為“主業”的基礎上，通過“送出去、請進來”等方式，做實社區特色小專科。目前中心已成立五官、口腔、婦科等專科，已開辦中醫、康復、骨質疏松專家門診，并計劃開展前列腺、骨關節門診等專病門診。中心率先開展“家庭醫生+助手”工作模式，并編寫《家庭醫生助手工作手冊》，開展鏈式康復護理和老年居家導管護理等優質護理服務，探索“社區專科護理”，培養慢性病專科護士，先后開設3個專科護理門診，開展“健康俱樂部”等活動。

為實現社區衛生服務中心從機構到平臺的角色轉變，楓林街道社區衛生服務中心在全專結合提升服務能力的基礎上，打通、優化與上級醫院的轉診通道。使用徐匯區構建的二、三級醫院電子平臺預約轉診系統通道，中心家庭醫生可在社區衛生服務中心門診一鍵預約區域內二級醫院及中山、市六、龍華、國際婦幼4家三級醫院的專家門診，為患者提供更加便捷有序的醫療服務。

今后，楓林街道社區衛生服務中心將會繼續以提高簽約數量和質量為工作重點，同時加強醫保的協同作用，全專結合，打造特色家庭醫生服務。

完善內部運行機制

王劍波 徐匯區田林街道社區衛生服務中心主任

田林街道社區衛生服務中心于2016年3月啟動家庭醫生“1+1+1”服務，截止到10月20日，中心簽約8 302人，60歲以上老年人簽約率為27%，開具延伸處方1 993張(總金額約33萬元)，平均費用181元/人，中心復診率從2.38%降低至2.17%。家庭醫生服務理念進一步轉變，內部機制逐步完善，患者依從性進一步提高。

為保證居民與家庭醫生簽約的契約關系成立，不讓簽約流于形式，中心實行面對面簽約的形式，“誰簽約誰服務”，以保證家庭醫生功能的真正實現。同時擴展與二、三級醫院專科的合作，在合作中提高家庭醫生的能力。

在職工中開展“家庭醫生簽約服務”大討論，轉變服務理念，進一步明確家庭醫生“誰簽約誰服務”的服務模式及服務內容。中心以“簽約后的優惠享受及長處方、延伸處方的經濟賬、時間賬”為宣傳主題，以多種形式走進社區宣傳家庭醫生服務，推進簽約服務。

內部運行機制中很重要的一部分是家庭醫生的支持平臺。支持平臺包括技術支持平臺、雙向轉診平臺。其中技術支持平臺中的信息化平臺，包括家庭醫生工作平臺、管理平臺、醫改管理平臺等多個平臺。同時，中心根據用戶提出的新需求，開發和優化信息化平臺，如批量隨訪功能、待辦業務題型等功能的實現。

中心平均每2～3年對簽約家庭每個成員進行健康評估，形成家庭健康報告，報告包含生活方式的改變、用藥情況、情緒管理等內容。根據健康報告，對簽約家庭實行分層管理，根據家庭成員的健康情況分成7個星級，星級越高，所受到的關注度越高，還將關注度與簽約家庭醫生的工作量進行匹配。

中心對家庭醫生工作的績效考核制度也進行了相應的改良，將會綜合評估家庭醫生工作的數量和質量、成本控制、財務控制、預算執行情況、健康改善等指標，合理評估相關人員的績效水平。

保證家庭醫生服務的真實性、均衡性及有效性

曹永其 閔行區梅隴社區衛生服務中心主任

梅隴社區常住居民30萬人，戶籍人口11萬人，服務面積28 km2，60歲以上老年人2.8萬人，糖尿病患者9 000多人。這對社區衛生服務中心提出了非常高的要求，在推行家庭醫生服務的過程中，中心更加重視家庭醫生簽約服務的真實性、均衡性及有效性。

(1)真實性：簽約必須服務。通過績效考核引導家庭醫生規范服務，建立基于工作量、服務質量及患者滿意度等指標的全面績效管理體系。服務過程中實行全程績效管理，根據簽約居民健康目標和目標的完成情況，進行績效考核。加大績效管理中簽約居民的就診率、預約到位率、組合簽約居民的有效管理率等指向性指標的權重。

(2)均衡性：成立了41個家庭醫生團隊，分區域負責家庭醫生服務。每月中心通過分析簽約居民轉診、延伸處方、就診等信息，優化資源配置。對簽約服務進程較慢的家庭醫生，分析原因，調整門診排班，使其有更多時間下沉到基層做好簽約服務。

(3)有效性：關注居民的就醫體驗。預約轉診和長處方、延伸處方是社區居民兩個比較大的需求。中心成立了家庭醫生服務中心，專職負責家庭醫生工作和對接上級醫院各項工作；借助醫聯體平臺，通過綠色預約轉診通道，對CT、腸鏡等各項檢查提供優先至上級醫院的就診途徑；不斷完善基本藥物目錄，適當配備基本藥物目錄外的藥品，以更好地保障社區居民的合理用藥需求。

五“合”促進家庭醫生服務的全面發展

崔明 楊浦區殷行社區衛生服務中心主任

楊浦區殷行社區衛生服務中心醫保總量達到1.3億人，職工總人數為240人，有資質的全科醫生69人，家庭醫生39人，12個工作平臺分布在殷行和新江灣街道。中心將家庭醫生服務的推行經驗總結為五“合”。

(1)縱橫結合。縱向結合指的是社區衛生服務中心與街道結合，通過街道市政-居委會-樓組的縱向通道，將家庭醫生的理念推行到每家每戶，實現家庭醫生簽約服務管理。橫向整合各服務站點的業務，在實現社區簽約服務同質化進程中，整合、分析社區居民在二、三級醫院的就診數據，結合患者的就醫習慣，逐步按區域實現患者交接，固化簽約人群，提高工作效率。

(2)中西融合。將中醫全科醫生充實到家庭醫生隊伍中，將中醫服務中的養生保健理念融入健康教育、慢性病管理等服務中，開展“健康之道”、健身操推廣等活動。

(3)全專結合。在家庭醫生服務的基礎上，建立社區專科門診。中心與轄區內新華醫院、長海醫院、楊浦中心醫院等相關專科合作，通過互聯網實現全專點對點對應，為家庭醫生的健康管理提供專業知識支持和雙向轉診通道。

(4)醫藥聯合。與藥企合作，為社區居民提供更好的用藥服務。如中心為慢性病患者開具長處方，或為患者開具延伸處方后，藥企定時將藥物配送到服務站點、托管藥房或患者家中。

(5)服務綜合。將健康管理結合到家庭醫生服務中。結合簽約家庭醫生了解簽約患者的健康信息，專業服務團隊按需開展嵌入式服務，提高患者的服務獲得感和服務的便捷性。充分發揮健康管理角的優勢，提供定點預約門診、定點咨詢、健康教育、定點健康檢測等服務，實現健康服務與醫療服務綜合。

為居民提供便捷的醫療服務

徐慧明 靜安區石門二路街道社區衛生服務中心主任

“1+1+1”模式推行后，家庭醫生接觸、掌握的資源增多，極大地促進了本中心家庭醫生簽約的實現。長處方和延伸處方的實現，極大地降低了就診居民的藥品費用。

在推行家庭醫生制度的過程中，應充分考慮居民的真實需求。對于不會使用互聯網、APP產品的老年人來說，中心為他們提供專線電話咨詢的服務。對在社區衛生服務中心開具延伸處方的患者來說，可享受藥品直接配送到家中的服務，即社區衛生服務中心可以通過信息平臺了解簽約居民在上級醫院就診時所開的藥品，當簽約居民通過家庭醫生轉診到上級醫院并轉回社區衛生服務中心后，可以直接在社區衛生服務中心沿用上級專科醫生所開處方里的藥品。社區衛生服務中心負責審方、開處方、配藥、收費，居民可選擇由物流配送企業把藥品配送到社區衛生服務中心、社區衛生服務站點或居民家中。

從工作內容來看，家庭醫生門診不同于醫院專科門診，看診時間原則上要求不低于15 min。同時家庭醫生承擔高血壓隨訪、糖尿病篩查、腫瘤篩查、建立健康檔案等工作。這些區別于上級醫院的服務模式和內容，極大改善了患者的就醫體驗，提高了患者滿意度。

全方位推進家庭醫生制度實現

葉濤 靜安區南京西路街道社區衛生服務中心主任

南京西路街道社區衛生服務中心作為上海市綜合服務改革的試點單位，目前共簽約居民4 753人，簽約率達13.05%，其中已簽約60歲以上老年人4 100人，簽約率為45.12%。

1 創新思路，全力推進社區衛生服務綜合改革

中心內部通過全面預算管理，以標化工作量為基礎，加強信息化的建設，完善內部的管理，探索績效分配制度，分配機制向家庭醫生傾斜，使家庭醫生收入逐年提升。一方面中心重視家庭醫生的培養，依托靜安區醫療聯合體的建設，上下聯動、資源共享，全面提升家庭醫生素質，中心遴選了6名副高級及以上職稱的醫師、7名高年資中級醫師共13人參與到家庭醫生服務中。13名家庭醫生和其助理組成的“健康宣講團”深入社區為居民開展宣講，讓居民第一時間認識家庭醫生服務。

2 以人為本，努力提高居民的服務獲得感

中心從2012年起探索家庭醫生服務，在健康管理方面形成了自身特色，與居民建立了良好的關系，社區居民滿意度維持在95%以上。

“1+1+1”簽約模式的實行，通過組合拳讓家庭醫生有了技術支撐。延伸處方，讓居民直接享受在配藥方面的優惠。慢性病長處方，有效地減少患者的就診次數。專家預約平臺、雙向轉診等優質服務措施更讓居民享受到政策紅利。華山醫院開展糖尿病“321”的行動，由二、三級醫院的專家每周坐診社區衛生服務中心，與家庭醫生團隊一起為居民看診。在此過程中，居民享受到整個團隊的服務，不僅免掛號費，還可以享受延伸處方的便利。而后續的治療，包括慢性病的治療，都由社區家庭醫生去完成。

通過移動應用“健康云”，居民可以隨時享受家庭醫生的服務，家庭醫生可以隨時了解簽約對象的健康信息，目前轄區內已有3 000余居民下載并注冊了“健康云”。

3 加大宣傳，讓家庭醫生服務深入人心

利用“健康云”的平臺，線上、線下的互動，向社區居民推廣健康活動。中心曾組織13個居民區的居民參加2016年的表演賽；通過“我的健康我的活動”，使居民更加依賴家庭醫生服務；通過8個康健院，讓居民進行健康自我管理。通過這些方面的措施，全方位推進家庭醫生制度的實現。

【編后語】

本文多位社區衛生服務管理者從上海市家庭醫生制度構建概況、全專結合、完善內部運行機制、五“合”促進家庭醫生服務的全面發展等多角度探討了上海市家庭醫生制度的構建。但目前我國家庭醫生服務模式還在持續實踐探索中。各位專家僅從各自角度及經驗出發，廣大社區衛生服務工作者如有更好或更完善的經驗，歡迎投至本刊，以促進家庭醫生服務的交流與學習。

投稿郵箱：qkyxlstd@chinagp.net

投稿網址：http://www.chinagp.net

(本文編輯：閆行敏)

Thematic Discussion of Specialists on "Family Doctor System Construction in Shanghai"

WANGLing,ZHANGTian-ye,YIChun-tao,WANGJian-bo,CAOYong-qi,CUIMing,XUHui-ming,YETao

As Shanghai has made some good explorations in family doctor system construction,we specially invited a number of community health service managers and interviewed them on sharing the experience of family doctor system construction in Shanghai.Division Director WANG Ling,and Former Principal Staff Member ZHANG Tian-ye of Department of Primary Health Care,Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning,briefly reviewed the building of family doctor system in Shanghai.Director YI Chun-tao of Xuhui District Fenglin Street Community Health Service Center presented that they offer comprehensive and specialized health care services with the focus on developing specialized health care services.Director WANG Jian-bo of Xuhui District Tianlin Street Community Health Service Center stated that they gradually improve the internal operation mechanism of family doctor system in order to promote the family doctors providing high-quality services for community residents.Director CAO Yong-qi of Minhang District Meilong Community Health Service Center described that they value and guarantee the real,balanced and effective implementation of the contracted services provided by family doctors.Director CUI Ming of Yangpu District Yinhang Community Health Service Center illustrated that in order to promote the comprehensive development of family doctor system,they have conducted the following 5 kinds of integrated measures:vertical and horizontal combinations;integration of traditional Chinese and western medicine;integration of general practice and specialized health care services;cooperation with the drug companies,for offering better medication services;and integration services by adding health management to the services provided by family doctors.Director XU Hui-ming of Jing′an District Shimen′erlu Street Community Health Service Center introduced that they deliver convenient medical services based on the different needs of the residents.Director YE Tao of Jing′an District Nanjingxilu Street Community Health Service Center made a point about their experience of carrying forward the construction of family doctor system from the aspects of exploring new thoughts on training family doctors,improving their qualities and income,delivering people-oriented health care services and increasing the propaganda of benefits of family doctor services.It is hoped that the above measures taken in some institutions in Shanghai can provide a reference for the further construction of family doctor system.

Family doctor system;Community health services;Shanghai

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.017

2016-11-29)

【編者按】 讓每個城鄉居民享有家庭醫生服務，是國外的成功經驗，也是我國社區衛生服務發展的方向。建立家庭醫生制度，發揮家庭醫生的“守門人”作用，對于進一步深化醫改、建立有序就醫格局、促進居民健康具有重要意義。2011年5月，上海市正式啟動家庭醫生制度服務試點，在家庭醫生制度構建方面做出了有益的探索和嘗試。本期“上海市家庭醫生制度構建”專家主題研討特邀上海市衛生和計劃生育委員會基層衛生處處長王玲、上海市衛生和計劃生育委員會原基層衛生處主任科員張天曄、徐匯區楓林街道社區衛生服務中心主任易春濤、徐匯區田林街道社區衛生服務中心主任王劍波、閔行區梅隴社區衛生服務中心主任曹永其、楊浦區殷行社區衛生服務中心主任崔明、靜安區石門二路街道社區衛生服務中心主任徐慧明、靜安區南京西路街道社區衛生服務中心主任葉濤就上海市家庭醫生制度構建進行探討，以期為我國其他地區家庭醫生制度的有效推進和發展提供參考。