基于不同文化價值背景下的中澳社區康復的差異性探討

張志軍,劉朝杰

·世界全科醫學工作瞭望·

基于不同文化價值背景下的中澳社區康復的差異性探討

張志軍1*,劉朝杰2

中國與澳大利亞的社區康復存在著巨大的差異，主要表現在社區康復的理念和目標、人力資源配置和作用、干預的手段等方面。這些差異可能與不同國家、民族間的文化價值觀以及政治、經濟、政策體制等有關。本文著重介紹了澳大利亞的社區康復理念及其具體措施，為我國社區康復工作的發展提供借鑒。

康復；社區衛生服務；澳大利亞

張志軍,劉朝杰.基于不同文化價值背景下的中澳社區康復的差異性探討[J].中國全科醫學，2017，20(17)：2043-2047.[www.chinagp.net]

ZHANG Z J,LIU C J.Comparison of community rehabilitation based on differences in culture values between China and Australia[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2043-2047.

早在1942年，美國康復專業委員會就把康復(rehabilitation)定義為：“讓殘疾人在可能的情況下，恢復完整的身體、心理、社會、職業和經濟能力”。第二次世界大戰后，大量退伍回國老兵在戰爭中受到了生理、心理等方面的創傷，需要大批的康復專業人員提供服務，康復事業在美國等西方國家進入了快速發展階段。身體、心理、社會這3個方面能力上的恢復尚能表現出健康的理念，但是“職業和經濟能力”則體現出了在美國文化價值觀指導下的康復服務目標，即極端的工作職業導向——因為保險公司需支付康復服務的費用，所以讓患者重返工作崗位是康復的重點目標。以恢復職業和經濟能力為重點，側重于職業康復和重返工作崗位，讓每個人去努力地工作，獲得更多的經濟收入，生活就會變得更好，這就是典型美國人的“美國夢”。美國大多數的康復服務關注于職業問題，在北美洲“康復”一詞起源時等同于職業康復(vocational rehabilitation，VR)[1]。20世紀80年代興起于美國的殘疾管理，同樣以重返工作崗位為目標，體現出了用人的導向，整合了職業健康和安全、預防傷害、工人補償、早期干預和職業康復[2-3]等各種措施,側重在組織層面利用工作場所系統進行工傷預防和職業康復[4]。

1 澳大利亞康復簡介

美國、澳大利亞在康復定義上的差異與國家、民族間的文化價值觀念有關。人們不認可美國“職業康復”的目標，因為不工作文化已經被澳大利亞等國家的國民所接受，澳大利亞現行的福利制度完全可以保障殘疾人在不工作的情況下也能夠生存。美國人工作目的與澳大利亞也截然不同。在澳大利亞，人們工作的真正目的就是為了更好地享受生活，澳大利亞人認為，如果僅努力工作但已沒有能力去享受生活，類似美國的職業康復是沒有任何價值的。

2 康復服務與醫療服務的區別

2.1 目標不同 自20世紀90年代開始，以非盈利和社會為基礎的澳大利亞職業康復已經成功發展為一門專業學科[7]，主張把人作為整體來提供服務。康復的目標與醫療目標截然不同，醫療服務目標通常是治愈或根據相應的診斷開具治療處方；康復的目標則是在有永久性損傷或慢性病的狀況下，最大限度改善生命質量。如果以患者為中心制定康復目標，就會發現每例患者均會提出不同的目標，這與疾病的治療目標是不一樣的。

2.2 康復目標的復雜性 相對于醫療服務，康復的根本目標是提高生活質量，目標更加復雜，因為生活質量對每例患者是不同的，在評價時沒有統一的原則和標準，這就給康復服務帶來了很大的難度。簡而言之，對每例患者自身來說，制定的康復目標肯定不同。比如，有的患者想上大學，有的要享受生活，有的愿意每天呆在家里，這些均是不同的康復目標。即便兩例殘疾程度相同的患者，因為康復目標的不同，制定的康復方案也會不同。

2.3 對個性化的康復服務進行評價 因為每個服務對象的狀況不同，服務目標不同，采取的措施也相應有所不同，評價無法設立統一標準。劉朝杰等[8]認為，可采用“目標成就評量法(GAS)”對患有多種復雜、不同的疾病以及需不同干預方案的消費者進行比較，尤其在評價患者肢體功能、行為、心理、社會等問題的社區干預時效果良好，而標準化的結果評價指標難以滿足衛生提供者和消費者的需要。澳大利亞一項綜合性研究表明，澳大利亞對職業康復結果進行評估，包括了殘疾人豐富的生活環境、理想目標、社區參與、個人福祉，有意義和有針對性的干預措施、資源分配等[9]。

3 社區康復

3.1 老年人社區康復在逐漸取代日間醫院 英國一項針對老年人的全日制日間醫院(GDH)與家庭康復(HR)的隨機對照研究表明，以家庭為基礎的社區康復(CR)正在逐漸替代GDH[10]。首先，HR把工作重點放在了軀體功能嚴重受限的患者，而這些患者在GDH的結局是死亡或預后不良(如病情惡化、殘疾程度加重等)。其次，HR更加關注“以患者為中心”的理念，其人力資源配置相對寬裕，可以讓更多的家庭照料者(family carers)和社區康復工作者參與進來。另外，盡管GDH可提供成熟的康復技術和多學科的護理照顧，但未必理解也無法提供老年人的社區康復諸多需求。在任何情況下，GDH在人力資源投入，尤其是資金投入上遠高于HR[11]。

3.2 社區康復是一個連續的醫療保健項目 康復對于個人的醫療保健來說，是一個連續的過程，在不同的階段需要不同的專業人員、不同的技術手段，制定不同的目標，為患者提供不同類型的服務。患者的醫療保健和生活目標需進行整體評估。第一階段是全科醫生診所，在提供醫療服務時要發現疾病問題、做出相應診斷并轉介到相應機構。第二階段是醫院，在患者軀體、器官、組織發生嚴重損傷時要及時救治，并進行軀體功能訓練。與常規治療相比，醫院對老年人提供的康復服務對疾病預后可能是有益的[12]。

中央領導指出，推進媒體深度融合，“中央廚房”是標配、是龍頭工程，一定要建好用好。人民日報社在2015年 “兩會”報道中，率先使用 “中央廚房”，在中央和省級媒體示范效應下，地市級傳統媒體也紛紛加入“中央廚房”的建設大軍。福建省閩南日報社先后投入3000多萬元，打造“閩南日報社融媒體系統工程”，2016年12月“閩南日報社全媒體新聞采編指揮中心”即“中央廚房”（一期項目）建成啟用。2017年11月，“閩南日報社新媒體中心”（二期項目）建成啟用。進一步推動閩南日報社旗下報網端微從相“加”的全媒體傳播矩陣，迅速發展成為媒體形態、傳播形態和產品形態相“融”的新型融媒體生態系統。

第三階段則是社區康復。康復工作者幫助患者制定一整套康復計劃，滿足患者的意愿，最大限度讓患者實現生活和/或工作目標。HESELTINE[13]認為,從為患者制定有效的社區康復計劃這個角度進行評價，社區康復可以促進患者早期出院，防止再入院，并能夠嘗試改善患者及其家庭照顧者的身心健康。WADE等[14]在社區康復團隊針對腦卒中患者的康復和評估的研究中認為，不同的社區護理團隊組(n=417)與住院支持治療組(n=440)在患者功能恢復的措施、情感調整或照顧者的壓力等方面沒有差異。

在澳大利亞，社區康復是公共衛生和社區衛生保健工作的重要部分，有效的康復服務也是三級預防中的重要實踐。

3.3 社區康復可以節約住院成本 社區康復計劃存在很大的不同，如不同的基礎醫療條件，不同的治療干預措施，針對不同的患者群等，但是大量對照研究證據表明，社區康復可以促進患者盡早出院[7]，患者回到了社區和家庭同樣可以得到連續性保健服務，社區康復可以繼續改善患者的功能，并且具有較高成本效益[13]。在澳大利亞的一項研究發現，一個多學科團隊對股骨頸骨折的住院患者進行有效干預，干預組的住院時間從28 d減少至19 d，明顯降低了住院成本[15]。

3.4 社區康復的若干理念

3.4.1 創造適合患者的環境 在醫院進行康復，大多數實現的是肢體功能上的鍛煉，而這些功能訓練是否可以在社區持續，是否可以用到生活、工作中，并最終實現患者生活和工作目標，這些均是社區康復需要關注的問題。患者回到家庭、社區后面臨一系列的問題，首先需要社區進行環境改造，包括自然環境、社會環境的改造；其次，幫助患者適應環境，并在輔助器械等高科技產品的幫助下保障患者獨立自主地實現生活和/或工作目標。患者出院后回到社區進行康復，在規劃設計康復方案時要最大化維護個人在自然環境(家庭、學校、社區或工作場所)中的收益，但是很多衛生專業人員并不具備對環境的準確認識[16]。

關注患者狀況，明確患者的生活、工作甚至事業的目標，想方設法營造一種能夠實現生活、工作、事業、理想等方面的自然環境和社會環境，從改造環境入手，創造出適合人們生存及實現目標的環境，這就是澳大利亞的社區康復。

3.4.2 實現社區康復的目標 康復治療目的是“實現個人的成就感”[16]。澳大利亞的社區康復工作者的目標不是把患者康復到重返工作崗位，而是讓患者“重返生活崗位”，除非患者堅持要把重返工作崗位作為自己的目標。很多患者只是想去做一個普通人，一個能夠有尊嚴、獨立、不依賴別人、生活在社區的人。這樣的目標或者夢想，要求社區康復工作者要盡最大限度、想方設法幫助患者實現。康復工作者提供應有的環境支持，讓患者在軀體功能無法恢復的情況下，做一個有尊嚴、有獨立生活能力的人，這是澳大利亞社區康復的基本原則。

4 中澳之間社區康復的差異

4.1 社區康復理念上的差異 不同國家文化價值、政治經濟體制等對于康復事業的影響極其深遠。

4.1.1 中國傳統文化價值觀的影響 中國地域遼闊，不同地域人們追求的目標有很大不同。中國傳統文化背景下的康復目標是什么？中國一些學者堅持認為，康復可以幫助人們重返工作崗位，實現事業上的目標或高峰，這正是幾千年來“自強不息”“身殘志堅”等中國傳統文化觀的具體表現，只有在工作中或在事業的拼搏中才會實現人生的夢想。

4.1.2 社會大環境及政策的影響 當前中國社會缺乏對殘疾人最基本的尊重和理解，這將會嚴重誤導中國康復的發展方向。21世紀初開始，中國的社區康復就已經進入了一個誤區，社區康復的艱巨任務交付給了基層衛生服務機構，但絕大多數仍采用與醫院康復一樣的理念、技術和手段，未考慮過人與環境的適用，不考慮對患者所處的自然和社會環境進行改造。康復設備器械由“公辦的非政府組織”(G-NGO)殘疾人聯合會撥付給社區居委會及社區衛生服務中心，康復人員的培養沿襲二、三級醫院的模式，國家“大病上醫院，小病在社區，康復回社區”的社區衛生改革模式(2006年)在形式上似乎有了統一的模式，但大量的康復設備在社區呈現閑置狀態，而社區人群的腦卒中發病率卻呈現逐年上升的趨勢。

4.1.3 我國可能并不適應現代康復的概念 1995年，DELL ORTO等提出，“康復關注整體的人，包括與傷殘相關的情緒、心理、職業以及其他行為需要”[17]。2006年，ALBRECHT等[18]也指出，“康復是一種積極主動的過程，是讓傷殘者最大限度恢復身體、心理和社會潛能的過程，讓其能夠融入環境”，這些均是現代康復的定義。在中國，現代康復醫療技術的發展和資源的利用，絕大部分集中在了肢體功能的訓練和恢復上，而沒有系統考慮如何把肢體訓練、社會環境改造、自然環境改造等緊密聯系在一起，從而改善患者的生活和生命質量。澳大利亞的觀念則根據每例患者的不同目標，最大限度去實現其目標和理想。

4.1.4 中澳之間社區康復的干預措施不同 目前，國內幾乎所有的康復技術培訓完全依靠醫院的一套體系進行。把對醫院的康復技術培訓按部就班地放在基層衛生服務機構。社區康復需要實現的目標、采取的手段、利用的工具、具體的措施等與醫院應有著本質的區別。澳大利亞的社區康復就是讓患者能夠生活在家庭里、社區里，甚至生活在單位里，因此必須對生活、工作等自然環境進行全面的評估和改造，同時運用社會營銷、宣傳教育、政策立法等一系列措施對社會環境進行改造。社會對患者的支持程度極大地影響了康復的效果[16]。

4.2 社區康復人力資源上的差異

4.2.1 澳大利亞的人力資源及其作用 從事康復服務的隊伍及對隊伍的訓練目標，在不同國家存在巨大差異。在澳大利亞，社區康復是社區衛生服務的主要任務之一，大量的人力資源就是從事康復工作的專業人員。這些人員有很多不同的種類，絕大多數情況下，澳大利亞的社區康復需要團隊的協作。首先是康復醫生，康復醫生是普通醫生進行康復專業培訓之后形成的新專業，通常對整個康復的診斷和計劃協調負責。但是，康復治療的實施則是由獨立的專業技術人員提供，包括物理治療師、作業治療師、語言治療師、足醫、脊柱矯形師等。除此之外，社區康復還強調患者的自我管理，以及對患者的生活環境和工作環境改造等，每個專業人員均可獨立開展康復工作。(1)物理治療師：讓肢體功能得到恢復和加強，有時輔以一些理療的器械，如跑步機、自行車等。(2)作業治療師：在美國即為職業治療師，強調康復的目的是重返工作崗位，在澳大利亞也稱為作業治療師，強調的不是重返工作崗位，而是重返生活崗位。作業治療師的工作就是幫助患者完成其在日常生活、工作中的動作和扮演生活中的各種角色。(3)語言治療師：主要有兩個作用，一是幫助患者恢復語言功能，學會說話和發音，能夠在公共場所與別人交流；二是吞咽功能的訓練，預防吞咽障礙。(4)足醫：與牙醫、眼醫一樣，是專業性很強的醫生，需要為患者做出測試、診斷、開具處方和專業的治療。

以上均是注重軀體功能恢復的康復職業，其他還包括營養師、心理咨詢師和社會工作者等專業人員，這些職業人員在澳大利亞社區衛生機構大量存在。在瑞典，MELIN等[19]進行了一項隨機研究，對無學科限制的社區康復小組介入偏癱患者的干預效果進行評估，評估項目包括患者的病死率、肢體功能狀態和安裝戶外運動義肢，介入小組成員包括醫生、護理人員、物理治療師、社工和相關專業的工人等，患者至少存在一側肢體功能障礙并且至少有一種慢性疾病，隨訪時間為6個月。研究表明，積極干預組患者獨立行走的能力明顯增強，日常生活活動能力(ADL)和工具性日常生活活動能力(IADL)等功能性的測試也呈現出良好的改進方向。社區康復的綜合干預措施可以讓患者在自己的家庭得到良好的功能恢復，并降低再次住院的可能性[13]。

針對殘疾人尤其有慢性疾病患者的專業稱為個案管理師(幾乎均是護理專業背景)。個案管理起源于應對財政預算需求，在一個分配不公平和零散服務交付體系中實現了對資源的高效率管理[7]。個案管理師要做患者的代理人，幫助那些無法自己做出決定的患者(如阿爾茨海默病、肢體殘疾、精神疾病等)去協調所需的各種醫療保健服務，綜合運用經濟、住房、福利、法律等一系列社會支持性服務，幫助尋找、協調資源和技術上的支持。比如，制定個人護理計劃、設定生活目標和解決問題、建立供應商和患者伙伴關系，服務的經費滿足個性化需求和團隊協作干預等[7]。針對老年人復雜的慢性疾病和重度殘疾，協調護理方案是一個重要的需求，利用跨學科的團隊協作來干預和提高患者目標，其同樣遵循成本最小化原則[7]。

4.2.2 中國的人力資源及其作用 中國社區衛生服務機構的康復職業包括康復醫生、醫技人員和康復護士，其配置及組織形式與澳大利亞截然不同。在澳大利亞的社區衛生機構很少能見到康復醫生(除非是在醫院中)，社區康復均是各專業人員在社區和家庭獨立開展工作，而不依賴于康復醫生。在中國，社區康復是由一個以康復醫生為核心的團隊完成，由康復醫生提出方案，各成員配合完成，一切以康復醫生為主導。但遺憾的是，醫生所接受的培訓依然是生物醫學模式下的培訓，對于醫生來說，康復患者家里的廚房、衛生間是否有利于患者生活，患者的工作是什么，患者將來想成為什么樣的人，夢想是什么，這一切與中國的康復醫生毫不相干。

4.3 康復干預手段的差異

4.3.1 干預內容不同 在中國，針對患者的康復干預局限于運用醫療手段進行個體干預。但是，澳大利亞的康復干預層面可以是針對患者個體，也可以是某個群體或整個社會。干預的技術手段，是用循證實踐證實的有效干預措施[16]，沒有任何學科的限制，可以是純粹的醫療手段，也可以是社會干預手段，但很少采用超出治療師所提供的、與患者目標行為不一致的措施[16]；可以運用高科技手段，也可以是技術含量低的技術。干預的對象可以是自然環境，也可以是社會環境，也包括患者環境適應力的提升。

4.3.2 作業治療師的作用 在澳大利亞，每個領域的專業人員均要從本專業的角度出發盡可能去拓展業務發展。因此，作業治療師上門去患者家里提供服務時，就要對整體的環境進行必要的診斷。

第一，在診斷的過程中要了解患者的目標是什么，要使患者明白哪些軀體功能是可以恢復的，哪些是永遠不可能恢復的，但可以幫助患者實現自己的夢想，并和患者一起制定生活、工作目標。在設計康復服務的目標時，必須考慮社區是否能夠提供額外的物理康復服務(提高患者物理功能)，而不是出院以后是否有職業康復服務(協助患者恢復工作)[16]。

第二，根據患者肢體功能受限情況來評估生活環境、工作環境等自然環境以及社會環境。在設計或選擇干預措施時，必須首先整體評估患者所在的家庭和社區環境是否能滿足患者的期望目標或行為目標[7]。例如，內脊髓損傷患者的康復是艱難、長期的過程，讓家庭成員參與護理照顧可以提高患者的健康自我管理能力，建立親密的合作伙伴，極大增加了社區康復的收益[16]。

第三，在評估結束后對環境進行改造。偏癱患者只能坐在輪椅上行動，其可能需要乘坐公交車，能坐在輪椅上做飯、上廁所、洗澡等，除需要對家庭的重新裝修改造以外，還要對公共汽車、道路、建筑物、電梯等社會環境進行改造，這些社區康復的措施是公共衛生和社區衛生保健的重要組成部分，一切資金由澳大利亞政府來提供。

然而，環境改造及其經費在中國是一個非常復雜且難以解決的問題。在中國大陸，已有極個別社區衛生服務機構嘗試開展了環境改造(ADSL項目)，但改造僅局限在社區衛生機構內部，而不是在有康復需要的患者家里。環境改造由誰來執行，能否收費，收費的標準是多少，誰來管理和收費，這一系列問題阻礙了社區康復的定義和發展。

5 小結

過去幾十年，澳大利亞的社區康復作為核心戰略在全社會得到了優先發展，極大提高了殘疾人的生活質量，特別表現在農村地區[20]和土著社區[21]。澳大利亞康復事業的顯著成就集中表現在自我管理、協調服務、社區康復和福利、工作獎勵等，這是澳大利亞有關職業康復的社會和人文模型，并且成為了澳大利亞政府的社會和衛生政策[7]。其中，很多重要的社會屬性，如代理和自我決策、包容、參與、合作伙伴關系和連續性護理、權力再分配、共享的責任、福利制的社會結構等，均需要政府在經濟上大力推動。

與西方發達國家相比，中國的社區康復工作從理念、人力資源管理、培訓教育、干預手段、資金來源等方面存在著差異，這些差異的存在可能與不同國家、民族間的文化價值以及政治、經濟、政策體制等有關。純粹的醫院康復醫療技術上的進步，一味追求高科技產品并不能代表現代康復發展的水平和方向，中國的社區康復事業任重而道遠。

作者貢獻：張志軍進行文章的構思與設計、文獻/資料整理、撰寫論文，對文章整體負責；劉朝杰進行文章的可行性分析、文獻/資料收集、論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

·世界全科醫學工作瞭望·

【編者按】 澳大利亞的全科醫生具有行業自律性，體現在其自行制定行業標準、自主進行資質考核及自主執業等方面，也體現在《The Medical Republic》這一共享平臺上。Leon Piterman是Monash University的副校長、全科醫學教授，從事全科醫學臨床服務近40年，其建議我國的全科醫生應培養“共和”思想，以為全科醫學領域提供更多的平等交流機會。目前Piterman教授定期為《The Medical Republic》撰寫文章，本刊深受“醫學共和”思想的啟發，特邀本刊編委Monash University楊輝教授對Piterman教授的文章進行編譯，并將進行連載刊登，希望對我國的全科醫生有所幫助和啟發！本文中，Piterman教授講述了自己經歷的兩例有趣的患者，指出恰當的幽默有利于醫患雙方的溝通。在我國緊張、脆弱的醫患關系環境下，Piterman教授通過恰當的幽默以拉近醫患距離的理念值得我們學習、借鑒。

Comparison of Community Rehabilitation Based on Differences in Culture Values between China and Australia

ZHANGZhi-jun1*,LIUChao-jie2

1.PuhuangyuCommunityHealthServiceCenterofFengtaiDistrict,Beijing100075,China2.SchoolofPsychologyandPublicHealth,LaTrobeUniversity,Melbourne3086,Australia*Correspondingauthor：ZHANGZhi-jun，Attendingphysician；E-mail：buyishusheng7@126.com

There are significant differences in community rehabilitation between China and Australia,in terms of the philosophy and goals of rehabilitation,configuration and functions of human resources,and intervention approaches.These differences are associated with differences in the cultural values and the political,economic and social contexts of the two countries. This article analyzed the strategies and measures of community rehabilitation adopted in Australia and their implications on the development of community rehabilitation services in China.

Rehabilitation；Community health services；Australia

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.001

2017-03-30；

2017-06-09)

1.100075北京市豐臺區蒲黃榆社區衛生服務中心 2.3086澳大利亞墨爾本，樂卓博大學心理與公共衛生學院

*通信作者：張志軍，主治醫師；E-mail：buyishusheng7@126.com

【編者按】 當前，我國正快速進入老齡化社會，慢性疾病患病率呈上升趨勢，由此導致的生活自理能力下降及致殘人口不斷增加，面臨巨大的康復需求。然而，我國以基層衛生機構為主導的康復體系，主要強調對患者肢體功能的恢復，忽視了對患者自然、社會環境的改造，無法滿足患者個體化的康復需求。本文從社區康復的理念、人力資源、干預手段等角度剖析了中澳社區康復工作的差異，可為我國社區康復工作模式的發展提供有益的借鑒。