輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石術后全身炎癥反應綜合征及殘石存在的研究

王春濤，郝 斌

·論著·

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石術后全身炎癥反應綜合征及殘石存在的研究

王春濤，郝 斌*

目的 探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石術后全身炎癥反應綜合征(SIRS)和殘石存在發生情況。方法 選取2012年9月—2015年7月鄭州大學第二附屬醫院診斷為腎盞憩室結石的患者共30例為研究對象，所有患者經腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)+靜脈腎盂造影(IVP)或CT尿路造影(CTU)檢查后診斷為腎盞憩室結石并行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。記錄術后SIRS發生情況，術后1個月及3個月復查雙腎CT平掃了解殘石存在情況。結果 手術時間(67.3±21.2) min，術中出血量(7.0±4.1)ml,術后住院天數(4.1±2.7)d。術后發生SIRS 6例(20.0%)，給予積極抗感染、補液等對癥處理后均未發生尿膿毒血癥及感染性休克。術后1個月殘石存在6例，殘石存在率為20.0%；術后3個月殘石存在5例，殘石存在率為16.7%。不同性別、年齡、結石直徑、結石位置、結石數量、腎盂腎盞夾角患者SIRS發生情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；是否合并糖尿病、術中有無感染跡象、是否有感染性結石成分患者SIRS發生情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。不同性別、年齡、結石直徑、結石數量、是否合并糖尿病、術中有無感染跡象、是否有感染性結石成分患者術后殘石存在發生情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；不同結石位置、腎盂腎盞夾角患者術后殘石存在發生情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是目前治療腎盞憩室結石比較安全、有效的方法之一,但對有發生SIRS危險因素的患者要注意術后感染的防治。對有殘石存在危險因素的患者要做好術前手術方式的選擇及術后排石的工作。

腎結石；輸尿管鏡檢查；全身炎癥反應綜合征；影響因素分析

王春濤，郝斌.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石術后全身炎癥反應綜合征及殘石存在的研究[J].中國全科醫學，2017，20(17)：2079-2084.[www.chinagp.net]

WANG C T,HAO B.Associated factors of SIRS and residual stones after flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for calyceal diverticular stones[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2079-2084.

本研究背景：

輸尿管軟鏡治療泌尿系結石的應用越來越廣泛，但其術后發生全身炎癥反應綜合征(SIRS)及其進一步進展的尿膿毒血癥、感染性休克、殘石是影響術后患者恢復的重要因素。國內外對輸尿管軟鏡治療腎結石術后發生上述并發癥報道并不少見，但是對于輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結石這一特殊類型的結石術后發生上述并發癥的報道罕見，本研究分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石術后SIRS和殘石存在發生情況，并分析其影響因素，進而規避危險因素，提高臨床治療的安全性。

腎盞憩室首先由RAYER[1]于1841年描述，當時稱為尿囊腫，其發病率常被低估，文獻報道其發病率為0.21%～0.60%[2-4]。因為絕大多數腎盞憩室沒有任何癥狀，常不被注意，臨床上發現時已伴有感染、結石形成和血尿等癥狀。本院開展輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石取得了良好療效，但也發現了一些問題尤其是全身炎癥反應綜合征(SIRS)及殘石存在等，特此本研究回顧性分析腎盞憩室結石患者的臨床資料，分析其術后發生SIRS及殘石存在的情況，為以后更好地治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月—2015年7月鄭州大學第二附屬醫院診斷為腎盞憩室結石的患者共30例為研究對象，其中男14例，女16例；年齡41～68歲，平均年齡(55.2±15.0)歲，≥65歲9例，<65歲21例；結石直徑(1.8±0.5)cm，≥2 cm 7例，<2 cm 23例；結石位于中上盞20例，下盞10例；單發結石8例，多發結石22例；腎盂腎盞夾角≥90° 24例，<90° 6例；合并糖尿病8例。所有患者經腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)+靜脈腎盂造影(IVP)或CT尿路造影(CTU)檢查后診斷為腎盞憩室結石。

1.2 手術方法 采用全身麻醉并結合患者心肺情況靈活采取其他麻醉。麻醉成功后，取截石位，術區常規消毒鋪巾，進F 8/9.8輸尿管硬鏡檢查膀胱頸口、三角區，在鎳鈦超滑導絲引導下進鏡至腎盂，如進鏡過程中發現結石則給予鈥激光碎石術，保留超滑導絲，退出輸尿管硬鏡，助手拉直導絲，根據硬鏡進鏡長度，沿導絲將Cook輸尿管軟鏡鞘(F 12/14，男45 cm,女35 cm)插入到腎盂輸尿管連接部，保留其外鞘，抽出內芯。將OLYMPUS電子輸尿管軟鏡置入軟鏡鞘內，進鏡至腎盂，依序鏡檢腎盂、腎盞，找到腎盞憩室頸口，若憩室頸口狹窄至軟鏡無法進入憩室，則用鈥激光(20 Hz,1.2 J) 切開頸口，切開到輸尿管軟鏡能進入即可。輸尿管軟鏡入憩室后調整鈥激光至低能量(<0.8～1.0 J)、快頻率(15～20 Hz)以“蠶噬法”碎石，若結石裂成較大塊時，調整鈥激光為高能量(1.5～2.0 J)、慢頻率(8～10 Hz)，盡量將結石打碎至<3 mm，以利于結石排出。術中通過采用注射器人工脈沖沖水法，將部分結石通過輸尿管軟鏡鞘沖出，不必連續及大流量沖水，保持術野清晰即可，無法沖出的憩室內結石用Cook套石籃取出。檢查憩室內無結石殘留，盞頸無活動性出血后留置導絲，退出輸尿管軟鏡和軟鏡鞘，沿導絲常規留置5 F雙J管至腎盞憩室內，術畢留置F 18尿管,術后次日復查KUB明確碎石效果及雙J管位置。記錄手術時間、術中出血量、術后住院天數等。術中感染跡象：腎盂內混濁黏稠分泌物、結石上膿苔、結石呈鳥糞石樣。感染性結石采用紅外線光譜分析儀〔藍莫德(天津)科學儀器有限公司〕進行分析，選取結石標本表皮或核心部分少許，與適量溴化鉀混合研碎，放入烘烤箱烘烤5～10 min，烘干后取出倒入專用模具內適量，加壓1 min，然后將做成的結石晶片放入紅外線光譜分析儀內檢測并自動分析出結石成分，感染性結石包括:六水磷酸鎂銨、一水磷酸鎂銨、磷酸氫鎂、碳酸磷灰石。

1.3 觀察指標 記錄術后發生SIRS情況，術后1個月及3個月復查雙腎CT平掃了解有無殘石存在。

2 結果

2.1 手術情況 手術時間(67.3±21.2) min，術中出血量(7.0±4.1)ml,術后住院天數(4.1±2.7)d。術后發生SIRS 6例(20.0%)，給予積極抗感染、補液等對癥處理后均未發生尿膿毒血癥及感染性休克。術后1個月殘石存在6例，殘石存在率為20.0%；術后3個月殘石存在5例，殘石存在率為16.7%。

2.2 不同臨床特征患者SIRS發生情況比較 不同性別、年齡、結石直徑、結石位置、結石數量、腎盂腎盞夾角患者SIRS發生情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；是否合并糖尿病、術中有無感染跡象、是否有感染性結石成分患者SIRS發生情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 不同臨床特征患者術后殘石存在發生情況比較 不同性別、年齡、結石直徑、結石數量、是否合并糖尿病、術中有無感染跡象、是否有感染性結石成分患者術后殘石存在發生情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；不同結石位置、腎盂腎盞夾角患者術后殘石存在發生情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 不同臨床特征患者SIRS發生情況比較

Table 1 Comparison of incidence of SIRS in participants by clinical data patients

因素例數SIRS是否P值性別0.657 男142/1412/14 女164/1612/16年齡(歲)0.329 ≥6593/96/9 <65213(14.3)18(85.7)結石直徑(cm)0.120 ≥273/74/7 <2233(13.0)20(87.0)結石位置0.141 中上盞202/2018/20 下盞104/106/10結石數量0.300 單發結石83/85/8 多發結石223(13.6)19(86.4)腎盂腎盞夾角(°)0.571 ≥90244(16.7)20(83.3) <9062/64/6合并糖尿病0.029 有84/84/8 無222(9.1)20(90.9)術中感染跡象0.041 有53/52/5 無253(12.0)22(88.0)感染性結石成分0.005 是33/30 否273(11.1)24(88.9)

注：SIRS=全身炎癥反應綜合征

表2 不同臨床特征患者術后殘石存在發生情況比較

Table 2 Comparison of incidence of residual stones in participants by clinical data patients

因素例數殘石存在是否P值性別0.336 男141/1413/14 女164/1612/16年齡(歲)0.143 ≥6593/96/9 <65212(9.5)19(90.5)結石直徑(cm)0.068 ≥2cm73/74/7 <2cm232(8.7)21(91.3)結石位置0.031 中上盞201/2019/20 下盞104/106/10結石數量0.102 單發結石83/85/8 多發結石222(9.1)20(90.9)腎盂腎盞夾角(°)0.041 ≥90242(8.3)22(91.7) <9063/63/6合并糖尿病1.000 有81/87/8 無224/2218/22術中感染跡象0.183 有52/53/5 無253/2522/25感染性結石成分0.064 是32/31/3 否273(11.1)24(88.9)

3 討論

腎盞憩室是腎實質內覆蓋移行上皮細胞的囊腔結構，病因可能是3、4節輸尿管芽退化過度所致,亦與局限性腎皮質膿腫侵犯集合系統、兒童期膀胱輸尿管反流導致腎盂內壓力增高[5]、結石梗阻、腎盂腎炎、腎損傷、圍繞腎小盞周圍的括約肌失弛緩癥、痙攣或功能失調也不無關系。憩室內結石形成的原因有尿流動力或代謝的因素，也有兩者共同作用的報道[6],腎盞憩室結石的診斷分為兩部分：第一步是腎盞憩室的診斷，第二步是其內結石的診斷。結石的診斷較容易，腎盞憩室的診斷在臨床較為困難。腎盞憩室的診斷需要靜脈尿路造影(IVU)、腎臟CT平掃及增強掃描、逆行腎盂輸尿管造影，對造影劑過敏或肝腎功能異常者可行CTU替代。

憩室結石較小且無臨床癥狀可無需特殊處理，定期復查泌尿系彩超即可；腎盞憩室結石伴有腰痛、感染或血尿是需要治療的指征。憩室并發腫瘤也有文獻報道[7]，如影像學發現腫瘤并發的可能性則需盡早手術探查。應用較廣的治療方法有體外沖擊波碎石術(ESWL)、輸尿管軟鏡、經皮腎鏡。ESWL在輸尿管軟鏡及經皮腎鏡廣泛應用前應用較多，但其排石率低，既往文獻報道ESWL治療腎盞憩室結石的排石率為4%～58%[8-9]；感染、出血、憩室及結石復發的風險大，現已很少應用?，F在處理腎盞憩室結石應用較多的有輸尿管軟鏡及經皮腎鏡，但經皮腎鏡處理腎盞憩室結石存在處理前組、上盞、腹側腎盞憩室結石時的手術難度上升，腎實質出血、損傷胸膜[10-11]、尿瘺等棘手問題。隨著微創泌尿外科的發展，尤其是輸尿管軟鏡的發展，其在腎盞憩室結石的診斷及治療上越來越顯現出優勢。

本研究應用輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結石，體會如下：輸尿管軟鏡具有經皮腎鏡及ESWL等常用處理腎盞憩室結石不具有的優點，即診斷功能。術中輸尿管軟鏡能夠進入上中下各盞進行鏡檢從而發現憩室開口，如肉眼未能發現憩室開口，通過輸尿管軟鏡操作通道注入造影劑，在X線透視下尋找憩室開口；也可經術前留置的輸尿管導管注入亞甲藍，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗各腎盞，再次X線透視下僅憩室顯影，再次進輸尿管軟鏡可見亞甲藍自憩室口溢出，從而發現憩室口[12]。

既往文獻報道輸尿管軟鏡適用于腎臟中上極、腹側、背側憩室結石[13]，也有研究推薦對于結石<20 mm的腎盞憩室結石可首選輸尿管軟鏡治療[14-15]。本研究結果顯示輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結石術后發生SIRS 6例(20.0%)，術后1個月殘石存在率為20.0%，術后3個月殘石存在率為16.7%。不同結石直徑患者術后SIRS發生情況及殘石存在情況無差異。說明輸尿管軟鏡治療≥2 cm腎盞憩室結石的安全性和有效性，輸尿管軟鏡的適用范圍可以根據情況進一步擴大。

本研究結果顯示，不同結石位置、腎盂腎盞夾角患者殘石存在發生情況比較有差異。說明對于下盞憩室結石、腎盂腎盞夾角<90°的患者要注意輸尿管軟鏡的適用范圍，必要時具有上述危險因素的患者可行經皮腎鏡治療或輸尿管軟鏡術后配合物理震動排石機輔助憩室結石的排出。

輸尿管軟鏡的適用范圍有進一步擴大的潛能：第一，輸尿管軟鏡彎曲能力的進步使處理腹側或背側憩室結石均不再成為問題，甚至對比較棘手的下盞憩室結石也能很好地處理(腎盂腎盞夾角較大，且在輸尿管軟鏡的彎曲能力之內的下盞憩室結石)。第二，鈥激光的發展使狹窄甚至閉塞的腎盞憩室應用輸尿管軟鏡處理成為可能，避免了行經皮腎鏡處理隨之可能發生的出血等風險，頸口的擴大也促進了結石的排出。腎盞憩室的存在使結石的復發存在基礎，利用鈥激光燒灼囊壁使其瘢痕化萎縮從而消除了結石復發的基礎，但要確定腎盞憩室與腎實質邊緣不相通以避免尿瘺的發生。第三，輸尿管軟鏡術中利用Cook套石籃取凈憩室內的結石也是輸尿管軟鏡的一大優勢。

值得一提的是為了提高輸尿管軟鏡的安全性，對于初期使用輸尿管軟鏡者，推薦在術前行輸尿管硬鏡檢查并留置F 7輸尿管支架管2～4周[14]，這樣可以擴張輸尿管，術中可以減少輸尿管軟鏡置入阻力。本研究的經驗是術前常規不留置輸尿管支架管而是術中先行輸尿管硬鏡檢查。這樣的好處有：(1)可以用輸尿管硬鏡擴張輸尿管以便于輸尿管軟鏡的置入。(2)輸尿管硬鏡檢查還可以發現輸尿管及腎盂中的結石、占位并處理，可以減少直接進輸尿管軟鏡鏡鞘導致輸尿管及腎盂中結石及占位的漏診，同時也可以減少不規則結石對輸尿管軟鏡及鏡鞘的磨損。

本研究中術后發生SIRS 6例，輸尿管軟鏡碎石術后應注意術后感染的發生，是否合并糖尿病、術中有無感染跡象、是否有感染性結石成分患者SIRS發生情況比較有差異。提示對于具有上述危險因素的患者，尤其是術中發現感染跡象，需即刻給予留置輸尿管支架管結束手術并復查血常規、C反應蛋白(CRP)，給予抗感染、補液治療。

輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結石術后SIRS發病率的報道國內外間存在差異，SIRS的發病率國內為9.8%～29.9%，國外為25.8%～37.0%[16]。有報道稱尿路感染中51.5%發熱，其中31.9%成為尿膿毒血癥，2%出現嚴重的膿毒血癥，0.3%發展為感染性休克，病死率高達30%～50%[17]。

術前尿培養陽性與術后SIRS的關系國內外的研究尚未有統一的結論。單因素分析發現二者間無相關性[18]。而LOJANAPIWAT等[19]的報道認為二者間存在相關性。BAG等[20]也發現術前應用呋喃妥因的患者術后SIRS發生率遠低于未應用抗生素的患者(19%與49%)，術前尿培養及術后腎盂尿、結石培養的結果變化可以成為更換抗生素的依據，且結石培養陽性患者術后發生SIRS的風險是陰性患者的3.6倍[21]。學者依據結石培養結果調整抗生素很好地控制了SIRS的發展[22]。KORAS等[23]研究顯示，感染性結石是SIRS發生的獨立危險因素。感染性結石占結石的22.6%，其基質的核心是細菌，大腸埃希菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌較多見。因此對于術前存在尿常規和尿培養異常、考慮為感染性結石以及存在其他高危因素如高齡、女性、糖尿病病史、免疫力低下(腎移植術后、正使用抗腫瘤藥物及免疫抑制劑、獲得性免疫缺陷綜合征患者)、泌尿系統畸形、結石直徑大、術中灌注液體的量大、術前未糾正的泌尿系感染、術中感染跡象、術后感染標志物水平升高、術后腎功能異常、泌尿系支架的使用、輸尿管軟鏡鞘的直徑過小、體外沖擊波碎石后發熱病史、遺傳易感因素、術者無菌觀念不強、手術時間過長、術中出血、術后尿路梗阻的患者，應做好術前準備工作，常規行中段尿細菌培養+藥敏試驗，培養陽性者術前按藥物敏感試驗選用抗生素治療3 d，尿細菌培養陰性者在術前30 min常規使用廣譜抗生素。

術后發生SIRS患者即刻使用抗菌藥物十分重要。KUMAR等[24]研究顯示，血壓出現下降后1 h以內使用有效抗菌藥物可以增加患者的生存率達80%,并且在隨后的6 h，生存率每隔1 h下降8%。KUMAR等[24]研究也顯示,尿膿毒血癥致病菌多為大腸埃希菌，故在無藥敏的前提下優先在發熱1 h內使用喹諾酮類或者第三代頭孢等對革蘭陰性桿菌敏感的藥物，但是國內的王澍等[25]發現第二代頭孢、部分第三代頭孢、喹諾酮類抗生素耐藥率已經十分高，而且半合成青霉素類也有很高的耐藥率，這些藥物作為經驗用藥似乎已經有些吃力了。本研究臨床治療SIRS及尿膿毒血癥的經驗：推薦以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦作為基礎抗菌藥物，如感染控制后可依據藥敏結果降階使用抗菌藥物，如果未能控制，則即刻升階抗菌藥物如即刻使用亞胺培南-西司他丁鈉0.5 g，1次/8 h,并聯用抗假單胞菌青霉素藥物哌拉西林鈉-三唑巴坦鈉4.5 g，2次/d，懷疑有真菌感染者聯合氟康唑100 mg，1次/d。治療48～72 h后需要根據病情調整抗菌藥物選用窄譜抗生素以減輕不良反應，同時上述抗菌藥物均需足療程、足量，防止真菌、混合感染、耐藥的發生。

綜上所述,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是目前治療腎盞憩室結石比較安全、有效的方法之一,但對有上述發生SIRS的危險因素的患者要注意術后感染的防治。對有殘石存在危險因素的患者要做好術前手術方式的選擇及術后排石的工作。本研究尚存在很多局限：如為回顧性分析、病例數少、未納入對照組，今后需收集更多病例做進一步大樣本、多中心研究。

作者貢獻：郝斌進行文章的構思與設計，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；王春濤進行研究的實施與可行性分析，數據收集、整理，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Associated Factors of SIRS and Residual Stones after Flexible Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy for Calyceal Diverticular Stones

WANGChun-tao,HAOBin*

DepartmentofUrology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China*Correspondingauthor：HAOBin，Chiefphysician；E-mail:binhao68@126.com

Objective To investigate the associated factors of systemic inflammatory response syndrome(SIRS) and residual stones after flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for calyceal diverticular stones.Methods The 30 participants enrolled in this study were from the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,they were diagnosed with calyceal diverticular stones between September 2012 and July 2015 by kidney-ureter-bladder(KUB) abdominal radiography combined with intravenous pyelography(IVP) or CT urography(CTU) and treated by flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Postoperative SIRS occurred in the participants were observed and recorded.CT plain scanning was performed in all of them at the time of 1,3 months after the surgery for detecting the residual stones in bilateral kidneys.Results The average intraoperative duration,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay was(67.3±21.2)min,(7.0±4.1) ml,(4.1±2.7) days,respectively.Twenty percent of them(6/30) had postoperative SIRS,but no urosepsis and septic shock after receiving the treatment against infection,fluid infusion and other symptomatic treatment.The residual stone rate detected by the CT scanning performed at the time of 1,3 months after the surgery was 20.0%(6/30),and 16.7%(5/30),respectively.Among the participants,the incidence of SIRS was significantly associated with diabetes,intraoperative infection,and infection-related stone fragments(P<0.05),while it was not associated with gender,age,kidney stone size,location and amount,angle between the renal pelvis and calyce(P>0.05);the incidence of postoperative residual stones was substantially associated with kidney stone location and angle between the renal pelvis and calyce(P<0.05),but not with gender,age,kidney stone size and amount,diabetes,intraoperative infection,and infection-related stone fragments(P>0.05).Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy is one of the safe and effective ways for the treatment of calyceal diverticular stones.For patients with the risk factors for SIRS,attention should be paid to the prevention and treatment of postoperative infection;for those with the risk factors for residual stones,surgical method and management option for residual stones should be selected carefully.

Kidney calculi；Ureteroscopy；Systemic inflammatory response syndrome；Root cause analysis

R 692.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.008

2016-08-19；

2017-03-20)

450014河南省鄭州市，鄭州大學第二附屬醫院泌尿外科

*通信作者：郝斌，主任醫師；E-mail:binhao68@126.com