老年人綜合評估相關工具研究進展

張 艷，顧艷葒

·新進展·

老年人綜合評估相關工具研究進展

張 艷1，顧艷葒2*

老年人綜合評估(CGA)是老年醫學的核心技術，廣泛應用于臨床。評估工具種類繁多，其中綜合評估工具有美國老年人資源與服務多維功能評估問卷(OMFAQ)和老年評估系統標準(EASY-Care Standard)等；針對特殊老年人群的綜合評估工具，如血液病學老年人評估工具(GAH)、長期照護老年人綜合評估工具(LTC-CGA)等?？墒褂煤喢骼夏耆司C合評估(aCGA)、虛弱老年人篩查(VES-13)、老年評估8項(G-8)、韓國老年腫瘤研究組評分(KG-7)等有效的篩查工具選擇出需要完整綜合評估的老年人。本文對以上CGA相關工具使用與研究情況進行綜述。

老年人；評估工具；綜述

張艷，顧艷葒.老年人綜合評估相關工具研究進展[J].中國全科醫學，2017，20(17)：2150-2154.[www.chinagp.net]

ZHANG Y,GU Y H.Research progress of the related tools of the comprehensive geriatric assessment[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2150-2154.

老年人綜合評估(CGA)是一項多維度、多學科的評估，其目的是評估老年人的功能、軀體健康、認知和精神健康以及生活社會環境等方面的內容，以便輔助臨床診斷、制定治療和隨訪計劃、協調安排醫療照護內容、評估長期照護需求和最佳照護場所等，已發展為老年醫學實踐中不可缺少的方法之一，并在臨床得到廣泛的應用。評估方法主要有兩種：一是使用綜合測量工具進行測量并對結果做出評價；二是使用單項測量工具分別對老年人的各個方面進行評估，最后綜合評價測量結果。本文對CGA相關工具的研究進展進行綜述，為今后老年人健康評估工具的發展提供借鑒。

1 普適性評估工具

1.1 美國老年人資源與服務多維功能評估問卷(OMFAQ) 美國老年人資源與服務(OARS)評價方法是由杜克大學老年與人類發展研究中心創立的，其中包括OMFAQ，共70個問題，該問卷包括社會健康、經濟狀況、精神健康、身體健康和日常生活能力5個維度，采用6分制：從很好(1分)到完全損害(6分)，綜合評分5～30分，得分越高說明老年人綜合健康狀況越差[1]。OMFAQ是國外較早評估老年人整體功能狀態的工具，用于臨床評估、人口調查、項目評價、人員培訓、服務規劃等，而我國主要用于社區或養老機構對老年人綜合健康功能狀態的調查[2-4]，了解老年人的健康需求。

FILLENBAUM等[5]將OMFAQ中經濟狀況、精神健康、身體健康、日常生活能力4個維度評估結果與相關標準測量結果比較，Kendall相關系數分別為0.62、0.60、0.75、0.83，社會健康無比較標準，各維度評價者之間的可靠性相關系數為0.662～0.865。傅東波等[6]將該問卷翻譯成中文版并結合上海市老年人具體情況修訂成上海市老年人健康功能評估量表，應用于社區老年人，同一評分者評分的穩定性組內相關系數(ICC)值為0.61～0.83，不同評分者評分的一致性ICC值為0.54～0.84，因本研究的調查員均為即將畢業的醫學生，在多維功能評估方面不太熟練，在一定程度上影響了評分的一致性和穩定性，而重測信度(ICC值為0.32～0.64)較兩者差，主要是因為兩次調查前后間隔時間較長(近2個月)，并且此次調查的間隔期正好是上海市天氣最冷的時間，可能使老年人的功能狀況(特別是軀體健康)發生了變化，從而導致重測信度較低，但其研究結果仍有統計學意義。

1.2 老年評估系統標準(EASY-Care Standard) EASY-Care Standard于1993年由歐洲專家組進行構建[7]，專家經過多次修訂，形成最新版本EASY-Care Standard(2010)[8]。該工具第1部分為老年人相關個人信息及病史等；第2部分是對目前的需求和優先需求事項進行評估，包括視聽力和溝通能力、自理能力、日常活動、安全、居住和經濟狀況、維持健康、精神健康7個維度，共49個條目；第3部分是根據第2部分評估的結果，對日?；顒又С值男枨蟆⒄兆o中緊急入院的危險和跌倒的危險進行評分[8]，最終確定老年人的優先需求及其他需求。

PHILIP等[9]采用多中心、定量和定性相結合的研究方法，臨床醫生和患者對此工具均有著較高的可接受性。臺灣學者林淑緩等[10]將該工具翻譯及文化調試后，中文版EASY-Care Standard的專家內容效度為0.71～0.95，3方面健康評分內容效度為0.89～0.94，并且不同族群老年人健康需求各不相同。此后，LEE等[11]使用此工具揭示了老年人的主要健康需求，且女性健康需求較男性多。

綜上所述，以上兩種工具均適用于社區或初級衛生保健機構的老年人，EASY-Care Standard更加簡便，耗時較少，CRAIG等[12]研究結果表明其有效性和可接受性較好，但可靠性仍需更多研究驗證。而我國僅有少數學者通過文獻回顧，使用德爾菲專家咨詢法進行CGA工具的研發，如劉淼等[13]在OARS評價方法的基礎上，增加了近年來逐漸重視的老年綜合征，結合我國實際國情修改部分條目，最終形成了包括6個維度53個條目的社區老年健康綜合評估量表，在3類不同經濟水平的社區老年人群中檢測，結果顯示量表的分半信度為0.706，6個維度及總評分的Cronbach′s α系數均在0.5～0.9之間，有較好的內部一致性；各條目與所屬維度得分的相關系數均>0.5，并且各條目與所屬維度相關性有統計學意義(P<0.001)，具有較好的內容效度，因子分析提取的6個公因子與量表設計的6個維度基本吻合，結構合理，但此量表的評估效度和其實用性還需在更大樣本人群的對比研究中加以驗證。

2 特異性CGA工具

2.1 血液病學老年人評估工具(GAH) GAH由BONANAD等[14]于2015年編制，用于評估惡性血液病老年人，共30個條目，包括用藥、步速、情緒、日常生活活動、自評健康狀況、營養、心理、合并癥8個維度，構建完成后對來自西班牙20家醫院的血液病門診的349例患者進行調查，內部一致性Cronbach′s α系數為0.610，重測信度ICC值為0.659～0.928，因子分析共提取9個公因子，累積方差貢獻率為60%，Cronbach′s α系數為0.615～0.810，無天花板和地板效應。因缺乏標準的對比工具，效標效度結果較差。

GAH是由血液病學和老年病學專家組經過多個步驟共同設計而成，整個評估需10～12 min。在該研究中還有其他血液病沒有納入，如淋巴瘤，需在未來的研究中繼續探討，以證實此工具是否能改善血液腫瘤患者的臨床決策。目前國內尚未見漢化版量表。

2.2 長期照護老年人綜合評估工具(LTC-CGA) LTC-CGA于2006年由加拿大哈利法克斯首都區衛生監督所在其老年人初級保健項目中為長期照護機構而設計。通過修改原始的CGA工具，如增加記錄阿爾茨海默病患者常見的行為障礙、老年人足部和牙齒的護理需求以及皮膚完整性的情況等，該工具包括認知狀態、情感、行為、交流能力、日?；顒?、營養等內容[15]，該評估表僅需一個頁面即可容納，2011年6月開始在加拿大哈利法克斯首都區衛生監督所的長期照護機構中實施[16]。MARSHALL等[16]使用定量和定性相結合法，探究LTC-CGA的可接受性和實用性。通過對10家長期照護機構中598例老年人進行評估，取得較高的完成率(78%)；由相關利益群體如醫生、家庭成員等構成11個核心小組，共75名參與者，通過質性訪談，醫生和護士認為LTC-CGA可用來回顧以往照護決策，尤其在探討為什么做出此照護決定或者為什么開出特殊藥物，可給予其幫助；可幫助醫生追蹤照護中發生的變化，包括調整用藥，不良事件等；可指導護士和臨床護工盡快明確新患者具體需求，但由誰來擔任LTC-CGA的角色尚不明確。目前國內尚未見漢化版量表。

3 CGA篩查工具

CGA適用于所有的老年人，但即將或已有功能喪失的老年人會從中獲得更大的益處，因此有學者致力于研究CGA篩查工具，篩選出需完整綜合評估的老年人。

3.1 簡明老年人綜合評估(aCGA) OVERCASH等[17]使用日常生活能力量表(ADL)、工具性日常生活能力量表(IADL)、簡易精神狀態檢查量表(MMSE)和老年抑郁量表(GDS)對513例老年癌癥患者進行評估，并從中選取相關性較高的條目，共15個條目：ADL中3個、IADL中4個、MMSE中4個和GDS中4個構成aCGA，約需5 min完成評估。4個量表相對于整個CGA和aCGA的Cronbach′s α系數分別為0.65～0.92、0.70～0.94，aCGA相對于4個量表的可靠性為0.70～0.93，結構效度為0.84～0.96，并確定當aCGA中MMSE方面得分≤6分，GDS方面得分≥2分時，則需使用完整版本的MMSE、GDS對老年人進行評估，而與老年人功能狀態相關的ADL和IADL方面，只要老年人需要幫助，臨床上就必須給予全面的評估，不存在臨界值[18]。aCGA是通過對老年癌癥患者的評估而構建的，而在其他非癌癥老年人中使用仍需進行相關研究，以確定此工具使用的有效性。

3.2 虛弱老年人篩查(VES-13) VES-13由SALIBA等[19]編制，共13個條目，涉及6個身體功能方面的問題、5個日常生活活動能力的問題、自評健康以及年齡，是一個自評問卷，約需5 min。當VES-13評分≥3分時，可識別32%的虛弱老年人，并且這部分人群2年內功能下降或死亡的風險是VES-13評分<3分的老年人的4.2倍。而在STERNBERG[20]的研究中，VES-13評分≥3分時，可以識別出65%的虛弱老年人。兩個研究的差異，可能與STERNBERG[20]的研究是以診斷為基礎的系統評分有關，應考慮是否調整臨界值。

VES-13作為篩查工具，其陰性預測值有重要的意義。CASTAGNETO等[21]通過對117例患者進行調查，VES-13相對于疾病累積評定量表(CIRS)、IADL、ADL、簡明心理狀態問卷(SPMSQ)的陰性預測值分別為74.6%、90.1%、93.0%、100.0%，可有效識別需綜合評估的老年人，CARNEIRO等[22]將VES-13翻譯成葡萄牙語，翻譯后量表重測信度Kappa系數≥0.612，各條目內部一致性Cronbach′s α系數為0.826～0.880，整個量表Cronbach′s α系數為0.848。此工具現被廣泛應用于老年癌癥患者，有研究表明VES-13可用于預測癌癥患者化療時是否有遭受毒性的危險[23]，但相關研究靈敏度和特異度有一定差異：在VES-13臨界值定為3分時，LUCIANI等[24]研究中其靈敏度為87%，而FALCI等[25]研究中靈敏度低至60%；在MOHILE等[26]研究中其特異度為85.7%，而LUCIANI等[24]研究中特異度僅為62%，并且有研究表明30%的老年癌癥患者難以獨立完成問卷[25]，因此，對于VES-13能否有效識別需要完整綜合評估的老年人以及其使用情況還需更多的臨床研究。

3.3 老年評估8項(G-8) G-8由BELLERA等[27]編制，共8個條目，是由微型營養評價量表(MNA)中7個條目：營養狀態、體質量下降、體質指數、活動能力、心理狀態、藥物數量、健康的自我認知，再加上年齡分類構成，并使用此工具進行了多中心研究，確定G-8的臨界值為14分，此時有良好的靈敏度(85%)和較好的特異度(>65%)。G-8是為老年癌癥患者而構建的，適用于各類癌癥，有研究結果表明G-8可以有效識別從CGA中受益的血液惡性腫瘤患者[28]，但不能預測1年生存期[29]，還可預示頭頸部癌癥老年患者何時需要進行生存質量的調整[30]，LIUU等[31]調查了518例老年患者，對不同部位腫瘤和是否轉移情況下該篩查工具的靈敏度和特異度進行計算，結果顯示不同部位腫瘤G-8篩查準確性有著較大的變化。

3.4 韓國老年腫瘤研究組評分(KG-7) KIM等[32]選取1 284例接受完整綜合評估的老年患者構建了一個發展隊列，各類疾病患者中癌癥患者占12.2%，通過檢索電子醫療記錄獲得老年評估的結果，根據分析結果，從身體功能、活動能力、營養狀況、合并癥、認知功能和心理狀態等領域選取靈敏度和特異度較高的條目后，由腫瘤學和老年病學專家組最終確定由7個問題組成。

在發展隊列中，預測異常的老年評估方面，KG-7的ROC曲線下面積為0.93，高于G-8的ROC曲線下面積(0.87)，KG-7有著更好的診斷效果，當KG-7臨界值定為≤5分時，其靈敏度和陰性預測值分別為95.0%、82.6%，表示此工具有著較好的篩查能力；研究者將KG-7在由98例癌癥患者組成的驗證隊列中進一步進行驗證，結果顯示，KG-7的ROC曲線下面積為0.82，其靈敏度和陰性預測值分別為89.5%、75%[32]，KG-7的良好診斷效果和篩查能力再次得到驗證。

KG-7中涉及的問題是從大數據中客觀選擇出來的，易于回答，有著較好的代表性，并且還可預測癌癥患者生存時間，得分越高其生存時間就越長。作為一個新型的篩查工具，研究者在構建時納入的癌癥患者僅占較小的部分，需更多研究探究其在臨床癌癥患者中的使用情況。

4 小結

CGA相關工具較多，OMFAQ作為較早構建的綜合評估問卷，在我國主要用于社區老年人健康問題的調查與影響因素分析，但問卷問題較多，耗時較長，EASY-Care Standard則解決了這一難題。GAH只適用于部分惡性血液病老年患者，LTC-CGA用于長期照護老年人的評估，不僅可以明確老年人的照護需求，還可幫助醫護人員做出照護決策。篩查工具中，G-8和KG-7是為老年癌癥患者設計，但aCGA是通過對癌癥患者的調查結果進行分析而構建的，VES-13雖然是為社區老年人而構建的，可最終卻是用于老年癌癥患者。4種篩查工具中G-8的相關研究較多，但其缺乏社會環境和生物變化的評估，VES-13研究結果有較大的差異，雖然KG-7是新型的篩查工具，相關研究較少，但其構建是基于標準老年人評估所得到的大數據，與其他篩查工具相比有著較高的靈敏度和陰性預測值。

在今后的研究中，存在著較多亟待解決的問題：(1)臨床中不同疾病的老年患者所面對的健康問題有著較大的差異，應開發針對各類疾病的綜合評估工具；(2)現有篩查工具較多，但大部分僅適用于老年癌癥患者，對患有其他疾病的老年人的使用情況研究較少，并且各個篩查工具均存在著不同的問題，可確定作為老年人的篩查工具較少；(3)我國對CGA的研究多數是對此方法在臨床使用的效果分析，對工具使用的研究較少，我國學者應及時關注國外的發展趨勢，借鑒較為成熟的工具，結合我國的文化背景和醫療狀況，致力于開發適合我國老年人群綜合評估工具及篩查工具，為醫療工作者及相關機構了解老年人的健康需求提供科學有效的評估方法。

本文文獻檢索策略：

以“老年人綜合評估”“老年人健康評估”“老年人多維評估”“評估工具”等為中文關鍵詞，“comprehensive geriatric assessment”“elderly health assessment”“multi-dimensional geriatric assessment”“assessment instrument” 等為英文關鍵詞，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、PubMed/Medline、OVID等數據庫。檢索時間截至2016年9月。納入標準：(1) 研究對象為老年人；(2) 評估工具是對老年人的整體評估；(3)用于篩查出需要整體評估的老年人的工具；排除標準：使用多個工具評估老年人整體情況的文獻。

作者貢獻：張艷進行資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；顧艷葒進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：張小龍)

·世界全科醫學工作瞭望·

Research Progress of the Related Tools of the Comprehensive Geriatric Assessment

ZHANGYan1,GUYan-hong2*

1.NantongUniversitySchoolofNursing,Nantong226000,China2.ShanghaiUniversityofMedicine&HealthSciences,Shanghai201318,China*Correspondingauthor:GUYan-hong,Chiefsuperintendentnurse,Professor,Mastersupervisor;E-mail:reddy_gu@163.com

Comprehensive geriatric assessment (CGA) is the core technology of geriatric medicine,which has been widely used in clinical practice.There are a wide range of evaluation tools,including comprehensive assessment tools:Older American Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (OMFAQ) and EASY-Care Standard questionnaire;comprehensive assessment tools targeting at special older population:Geriatric Assessment in Hematology (GAH) and the Long-term Care-CGA (LTC-CGA).We can use effective screening tools such as Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment (aCGA),Vulnerable Elders Survey (VES-13),Geriatric-8 (G-8)，Korean Cancer Study Group Geriatric Score(KG-7) to select older people who need a full CGA.The paper reviews the use and research of CGA-related tools.

Aged;Assessment instrument;Review

R 592

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.023

2016-10-21；

2017-03-08)

1.226000江蘇省南通市，南通大學護理學院

2.201318上海市，上海健康醫學院

*通信作者：顧艷葒，主任護師，教授，碩士生導師；E-mail：reddy_gu@163.com