推進分級診療，構建連續健康服務

郭燕紅

·述評·

推進分級診療，構建連續健康服務

郭燕紅

本文從《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》深入解讀、全國分級診療工作開展情況、下一步工作安排三個方面，對推進分級診療、構建連續健康服務進行論述。在文件深入解讀中指出：分級診療的核心是建立以患者為中心的醫療機構之間的分工合作機制；分級診療的精髓是以患者為中心的整合式醫療，醫療機構提供連續性的醫療服務，醫療服務的資源布局圍繞患者服務需求來配置，醫療服務的流程圍繞方便患者來設計；分級診療的目標是方便群眾看病就醫，為群眾提供優質、高效、便捷、連續的健康服務。目前全國各地開展分級診療工作的主要做法包括：優化醫療資源配置，構建分級診療基礎；組建醫療聯合體或醫療集團，構建分級診療載體；不斷完善醫保、價格等配套政策，為分級診療提供重要支撐；提升基層服務能力，方便群眾就近就醫；探索創新分級診療服務模式，加大信息化建設力度；以病種為突破口，以點帶面推進分級診療；加強宣傳，引導患者建立科學就醫理念。下一步工作安排總結為：抓住六個環節，實現四個分開，解決四個問題。抓住六個環節即：政府主導是根本；群眾自愿是基礎；醫療聯合體是載體；信息化是前提；配套政策是關鍵；高血壓、糖尿病等慢性病管理是突破口。實現四個分開即：區域分開；城鄉分開；上下分開；急慢分開。解決四個問題即：患者“愿意去”；基層醫療衛生機構“接得住”；大醫院“舍得放”；政策制度要配套。希望本文能為推進形成分級診療格局、為群眾提供連續健康服務提供思路和借鑒。

分級診療；健康促進

郭燕紅.推進分級診療，構建連續健康服務[J].中國全科醫學，2017，20(1)：1-5.[www.chinagp.net]

推進健康中國建設，是全面建成小康社會、基本實現社會主義現代化的重要基礎，是全面提升中華民族健康素質、實現人民健康與經濟社會協調發展的國家戰略。習近平總書記在全國衛生與健康大會上明確提出，深化醫改要突出建機制，圍繞重點領域和關鍵環節，著力抓好分級診療、現代醫院管理、全民基本醫保、藥品供應保障、綜合監管五項制度建設[1]。由“三方五家”，即世界銀行、世界衛生組織和中國財政部、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部，歷時兩年的醫改聯合研究指出，中國在實現全民健康覆蓋方面迅速邁進，醫改成就舉世矚目，但還需要采取一系列關鍵舉措和進一步深化醫藥衛生體制改革，以滿足人民不斷增長的健康需求，并進一步控制不合理費用的增長。這些措施包括推動體制機制改革創新，實施分級診療制度，促進人民群眾更多地使用基層衛生服務，減少依賴費用較高的醫院服務等[2]。推進分級診療制度建設已成為優化就醫秩序、推進醫療衛生供給側結構性改革以適應人民群眾健康需求的重大舉措。2015年9月，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見(指導意見)》(國辦發〔2015〕70號)，部署加快推進分級診療制度建設，形成科學有序就醫格局，提高人民健康水平，進一步保障和改善民生[3]。我國大力推進分級診療，最終的目的就是為人民群眾構建有序的、連續的、同質化的健康服務。本文從《指導意見》深入解讀、全國分級診療工作開展情況、下一步工作安排三個方面，對推進分級診療、構建連續健康服務進行論述。

1 《指導意見》深入解讀

《指導意見》包括總體要求、以強基層為重點完善分級診療服務體系、建立健全分級診療保障機制、組織實施及分級診療試點工作考核評價標準五個要點。本文將幾個方面的內容綜合成三點：第一，分級診療的核心是：建立以患者為中心的醫療機構之間的分工合作機制。第二，分級診療的精髓是：以患者為中心的整合式醫療，醫療機構提供連續性的醫療服務，醫療服務的資源布局圍繞患者服務需求來配置，醫療服務的流程圍繞方便患者來設計。第三，分級診療的目標是：方便群眾看病就醫，為群眾提供優質、高效、便捷、連續的健康服務。

“三方五家”的醫改聯合研究報告指出：中國亟須通過改革建立“以人為本”的一體化衛生服務體系來應對新的挑戰[2]。針對建立高價值的一體化醫療衛生服務提供體系和籌資模式，報告提出了務實而具體的改革建議：第一，建立“以人為本的優質的一體化服務”(PCIC)新模式，加強基層衛生服務的核心地位。這一新模式將圍繞個人及家庭健康需求組織服務，通過信息化方式和數據共享，實現基層衛生服務與上級醫療機構服務的一體化整合，以及實現醫療服務和社會服務的整合。第二，持續改進醫療服務質量，建立有效協調機制，加強所有利益相關方的溝通合作，發揮行業組織的作用，負責衛生領域系統性質量和績效的改善，包括公共和民營部門。第三，讓患者熟悉并了解醫療衛生服務，增加對衛生體系的信任度，鼓勵患者積極參與有關其自身健康服務的決策過程。第四，改革公立醫院，使其更加側重疑難重癥的治療，將常規性服務轉向基層衛生服務機構。第五，改變服務提供者的激勵機制，以患者健康結果而不是提供治療的數量或開藥量作為支付的基礎。第六，提高醫務人員的地位，尤其是基層衛生服務人員，為他們提供更優厚的薪酬和更大的支持，建設適應新型服務提供體系的衛生人力隊伍。第七，允許合格的民營醫療機構提供經濟有效的衛生服務，與公立機構進行公平競爭，協同發展，并建立適當的市場監管機制。第八，根據疾病負擔、人口分布狀況及日常衛生服務需求，確定衛生領域公共資本投資的優先順序[2]。推進分級診療制度建設就是要通過改革，建立“以人為本”的一體化衛生服務體系，即通過分級診療構建連續的醫療服務的體系和供給側。世界衛生組織總干事陳馮富珍表示：“現在要以人為本。這就意味著要加強從社區到醫院、再到社區的各級衛生服務，建立各級之間的有效聯系，從而讓人們在全過程的每個環節都能獲得所需的服務”[4]。從中可以看出，在連續醫療服務的過程中，每個機構只是功能定位的不同，但是同樣都是圍繞人的疾病預防、診斷治療、康復護理等需求的連續化、同質化服務，所以分級診療既要有機構之間的分工，還要有機構之間的協作，但更重要的是醫療衛生服務質量的同質化。

《指導意見》將分級診療模式概括為16個字：“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。在這16個字背后，包含著不同的方式手段，要按照“剛性制度、柔性操作”的原則，創新工作方式。如，基層首診，怎么才能引導群眾去基層首診，這其中包括了基層醫療衛生機構的能力、服務方式及居民的簽約意愿；雙向轉診包括了連續醫療服務中不同機構的分工協作機制；急慢分治是明確和落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能，形成治療-康復-護理的同質化服務鏈；上下聯動促進醫院的優質醫療資源更好地下沉，推動醫療資源合理配置和縱向流動。

強基層是完善分級診療服務體系的重點，包含了幾個方面的內容：明確各級各類醫療機構診療服務功能定位；加強基層醫療衛生人才隊伍建設；大力提高基層醫療衛生服務能力；全面提升縣級公立醫院綜合能力；整合推進區域醫療資源共享；加快推進醫療衛生信息化建設。如果基層醫療衛生機構的能力得到提升、服務方式得到改善、積極性得到調動，患者就不會舍近求遠、費勁周折地看病就醫，所以強基層非常關鍵，是夯實分級診療制度的基礎。

2 全國分級診療工作開展情況

按照黨中央、國務院有關決策部署，國家衛生計生委對各地分級診療工作開展情況進行調查研究，并推進分級診療試點工作。各地衛生計生行政部門、醫療機構結合當地實際，積極探索開展分級診療工作。目前，全國分級診療成效逐步顯現：全國共有四川、青海、江蘇、安徽、浙江等24個省份印發分級診療文件，其他省份已經完成文件起草工作。28個省份的1 043個縣(市、區)開展分級診療試點，30個省份的1 415個縣(市、區)開展基層首診責任制試點。

全國各地開展分級診療的主要做法包括：第一，優化醫療資源配置，構建分級診療基礎。第二，組建醫療聯合體或醫療集團，構建分級診療載體。第三，不斷完善醫保、價格等配套政策，為分級診療提供重要支撐。第四，提升基層服務能力，方便群眾就近就醫。第五，探索創新分級診療服務模式，加大信息化建設力度。第六，以病種為突破口，以點帶面推進分級診療。第七，加強宣傳，引導患者建立科學就醫理念。本文選取了部分典型地區進行介紹，希望這些地區的鮮活樣本能為我國其他地區建設分級診療制度提供借鑒。

2.1 優化醫療資源配置，構建分級診療基礎 各地以制定完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃為抓手，優化區域內醫療資源配置，為分級診療制度的建立夯實基礎。江蘇省出臺了兒童、精神、傳染、急救、康復5個專項發展規劃，制定《江蘇省關于建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構之間上下聯動分工協作機制的意見》。上海市實施“5+3+1”規劃，在4個郊區新建5家三級醫院，將3個郊區縣的中心醫院提升為三級醫院，遷建1家郊區三級醫院，實現上海郊區縣均有三級醫院，使優質醫療服務可及性明顯提高。

2.2 組建醫療聯合體或醫療集團，構建分級診療載體 北京、上海、湖北、寧夏、重慶等地在醫療聯合體、醫療集團管理相關政策文件中，對分級診療做出了制度安排。北京市朝陽區建立4個綜合醫療聯合體和2個專科醫療聯合體，2014年醫療聯合體牽頭醫院已下轉患者1 046名，成員單位上轉患者2 103名。上海市下發《關于本市區域醫療聯合體試點的指導意見》，并于2011年分別啟動了瑞金-盧灣、新華-崇明兩個區域醫療聯合體試點，各區縣組建區域醫療聯合體40個。江蘇省組建了40余個醫療聯合體/醫療集團，在醫療聯合體/醫療集團內部實行資源共享、信息互聯、人員調配、同質服務。溫州市11家三級公立醫院將24家縣級醫院納入到6個省市醫療聯合體內；96家鄉鎮中心衛生院、社區衛生服務中心納入22個縣域醫療聯合體內，實現城市優質醫療資源下沉區域全覆蓋的目標。

2.3 不斷完善醫保、價格等配套政策，為分級診療提供重要支撐 上海市探索建立以簽約居民為切入點的醫保費用管理機制，由醫保管理部門賦予家庭醫生管理簽約居民醫保費用的職能，由家庭醫生對簽約居民在各級醫療機構就診所發生的醫保費用(包括自費費用)進行監管，并建立相匹配的激勵與約束機制；重點提高了手術治療、一般護理等體現醫務人員技術勞務價值的服務價格以及中醫、兒科、精神科等專科服務價格。安徽省2015年實行按病種付費的病例數占出院患者總數的30%以上，2017年達到50%；探索開展基于醫療聯合體分工協作機制的打包支付方式辦法；醫保基金進一步向基層傾斜，積極支持基層醫療衛生機構的全科醫生與轄區內城鄉居民簽約服務，醫保基金適當承擔簽約費用，在基層醫療衛生機構逐步推行按人頭付費；根據技術發展、疾病診療基本需求和服務項目成本變化，建立醫療服務項目和價格適時動態調整機制，發揮價格調整在分級診療中的引導作用。

2.4 提升基層服務能力，方便群眾就近就醫 廣東省2013—2014年撥出3 700萬元，支持粵東、西、北等13個縣醫院進行臨床重點專科建設；開展“衛生人才智力扶持山區計劃”，先后選派297名支醫隊員赴貧困山區縣級醫院進行支醫工作；推進“五個一設備配置項目”，為1 052個鄉鎮衛生院一次性下達省級補助經費3.4億元；啟動邊遠地區鄉鎮衛生院醫務人員崗位津貼政策，每年財政新增投入3.87億元。江蘇省省級財政近兩年投入3.6億元人才隊伍建設和專科建設資金，大力實施“科教興衛工程”和高層次衛生人才“六個一”工程；實施基層人才“百千萬”提升計劃，采取公開招募、定向免費培養、務實進修、在崗培訓等方式，培養和引進基層人才。

2.5 探索創新分級診療服務模式，加大信息化建設力度 上海市積極探索“1+1+1”分級診療服務模式，居民在自愿選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，再選擇1家區級醫療機構、1家市級醫療機構進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合；以60歲以上老年人為主體，以自愿簽約為原則，以優質服務為基礎，采取漸進式的推進策略，探索建立分級診療制度。廈門市組建由專科醫師、全科醫師和健康管理師組成的團隊，以“三師”為紐帶實現大醫院和社區衛生服務機構的銜接。

2.6 以病種為突破口，以點帶面推進分級診療 廈門市2012年開始探索由大醫院與專科醫院接管社區衛生服務機構，打造醫院-社區一體化管理；2013年，開始采取“上下共管”的模式，通過大醫院的專科醫師與基層醫療衛生機構的全科醫師結對子，共同對慢性病作患者進行全程服務管理；2014年至今，廈門市選擇糖尿病和高血壓兩種慢性病作為突破口推進分級診療政策，創設了“糖友網”和“高友網”的管理平臺，搭建“三師兩網”的服務構架，形成了“急慢分治、慢病先行、三師共管、上下一體”的特色分級診療制度。吉林省乾安縣制定出臺多個文件，明確縣、鄉、村三級農村醫療衛生服務網的功能定位和診治的病種目錄，其中：村衛生室28個病種，鄉鎮衛生院69個病種，縣級醫院449個病種，經外請醫生可以在縣級醫院治療的疾病25種。安徽省分步實施病種的分級診療，2015年重點做好高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、股骨頸骨折、腰椎間盤突出癥6種常見病種的分級診療，到2017年建立以20～30種常見病、多發病為重點的分級診療規范。

2.7 加強宣傳，引導患者建立科學就醫理念 四川省專門出臺深入開展分級診療服務主題宣傳工作的文件，充分利用四川日報、人民網、新華網等主流新聞媒體，采取宣傳報道、專題講座、發放宣傳手冊等方式，營造分級診療良好氛圍。浙江省在分級診療試點工作初期召開新聞通報會，宣傳好的做法、成功的經驗和科學的就醫理念。

3 下一步工作安排

下一步工作安排主要是三個方面：抓住六個環節，實現四個分開，解決四個問題。

3.1 抓住六個環節 即：政府主導是根本；群眾自愿是基礎；醫療聯合體是載體；信息化是前提；配套政策是關鍵；高血壓、糖尿病等慢性病管理是突破口。

政府主導是根本，分級診療作為醫改重點推進工作，要依靠政府主導。群眾的意愿非常重要，怎么讓老百姓自愿進行基層首診，這一點也非常關鍵。選擇高血壓、糖尿病等慢性病為突破口有以下幾個方面的考慮：第一，高血壓、糖尿病患病率高，患者覆蓋面廣。我國現有高血壓患者約2.7億人(包括患病但沒有就診的患者)，糖尿病患者9 240萬人。二級以上醫院門診就診患者中，診斷明確、病情穩定的高血壓、糖尿病患者占有相當比例，適合轉診至基層醫療衛生機構實施分級診療。第二，診療方案清晰，風險可控。高血壓、糖尿病可以通過規范的藥物治療控制病情；基本診療措施和適宜技術均可以在基層開展。第三，疾病病程長，需要連續治療和健康干預，且效果明顯。第四，部分地方已經積累了一定的經驗，如廈門、鎮江、天津、深圳、北京等地形成了一定的工作基礎和經驗。

3.2 實現四個分開 即：區域分開；城鄉分開；上下分開；急慢分開。

第一是區域分開：以醫學中心、區域醫療中心和臨床重點專科建設為核心。第二是城鄉分開：以縣醫院建設為核心，讓居民看病不出縣，一方面降低醫療費用，另一方面緩解城市醫院的壓力。第三是上下分開：以單病種管理為突破口，大醫院以診治疑難復雜疾病和急危重癥為主，基層醫療衛生機構主要承擔常見病、多發病日常診療任務。第四是急慢分開：以日間手術為突破口，加強亞急性病和慢性病醫療服務體系建設，提高三級醫院效率，同時保證疾病不同診療康復階段的連續性。

3.3 解決四個問題 即：患者“愿意去”；基層醫療衛生機構“接得住”；大醫院“舍得放”；政策制度要配套。

患者信任基層醫療衛生機構，主動選擇基層就診是實施試點工作的基本條件。一是縱向整合醫療資源，形成二級以上醫院和基層醫療衛生機構醫療聯合體。二是二級以上醫院醫師和基層醫療衛生機構醫務人員組成團隊，為患者提供連續的診療服務。三是完善基層醫療衛生機構藥品配備與供應，實現基層醫療衛生機構與大醫院的有效銜接。

基層醫療衛生機構具備診療能力和工作積極性，是實施分級診療的重要基礎。一是通過醫療聯合體、醫療集團、對口支援、委托經營管理等方式，提升基層醫療衛生機構的診療能力。二是落實家庭醫生簽約服務制度，從老年人、慢性病患者入手。以需求為中心，組建家庭醫生簽約團隊，優化內涵，確保質量，讓群眾樂于利用簽約服務。三是完善診療方案和轉診流程，加強醫務人員培訓，實行標準化的服務。四是改革支付方式，完善績效工資制度，增加基層公共衛生服務經費，用于患者篩查、隨訪、體檢、健康管理等費用。

大醫院愿意將診斷明確、病情穩定的患者轉診至基層醫療衛生機構是實施分級診療工作的關鍵一環。一是要大力推進公立醫院改革，全面落實政府對公立醫院6項投入政策。二是改革醫保支付方式，精細化測算醫保支付標準，提高三級醫院收治疑難復雜疾病的積極性，通過經濟杠桿引導三級醫院主動向下轉診患者。三是完善公立醫院績效考核制度，降低對診療人次考核比重，增加對功能定位落實情況和分級診療實施情況的考核，使醫院“舍得放”后總收入不降低，患者結構和收入結構得到優化。

建立分級診療制度是一項復雜的系統工程，涉及能力提升、機制轉換、醫保支付、價格管理、薪酬制度、信息化建設及監督考核等多個方面政策措施的完善。

4 小結

分級診療制度建設具有迫切性、長期性、復雜性，在推進健康中國建設和深化醫改的進程中，要加快推進分級診療制度建設，按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的要求，繼續加強基層醫療衛生機構和縣級醫院能力建設，擴大家庭醫生簽約服務，力爭到2020年，將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋，引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉，通過強基層、建機制，推進形成分級診療格局，為人民群眾提供連續的健康服務。

[1]習近平：把人民健康放在優先發展戰略地位[EB/OL].(2016-08-20) [2016-11-20].http://news.xinhuanet.com/politics/2016-08/20/c_1119425802.htm. XI Jin-ping:People′s health must be placed on our development agenda as a strategic priority[EB/OL].(2016-08-20) [2016-11-20].http://news.xinhuanet.com/politics/2016-08/20/c_1119425802.htm.

[2]“三方五家”醫改聯合研究肯定改革成就 提出八項建議[EB/OL].(2016-07-27) [2016-11-20].http://health.people.com.cn/n1/2016/0727/c398004-28589678.html. Affirmation of the achievements and 8 suggestions:joint research on Chinese medical reform by World Bank,World Health Organization,Ministry of Finance of the People′s Republic of China,National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China,Ministry of Human Resources and Social Security of the People′s Republic of China[EB/OL].(2016-07-27) [2016-11-20].http://health.people.com.cn/n1/2016/0727/c398004-28589678.html.

[3]國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見[Z].2015. General Office of the State Council of the People′s Republic of China.Guiding opinions on promoting the construction of hierarchical medical system[Z].2015.

[4]陳馮富珍說對中國政府繼續“以人為本”推進醫改充滿信心[EB/OL].(2012-05-25)[2016-11-20].http://news.xinhuanet.com/world/2012-05/25/c_123187518.htm. CHEN FENG Fu-zhen has enough confidence in Chinese government continuing to promote medical reform based on the people-oriented policy[EB/OL].(2012-05-25)[2016-11-20].http://news.xinhuanet.com/world/2012-05/25/c_123187518.htm.

GUO Y H.Promoting hierarchical medical system to achieve continuing health services delivery in China[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：1-5.

Promoting Hierarchical Medical System to Achieve Continuing Health Services Delivery in China

GUOYan-hong

DeputyDirectorofBureauforMedicalAdministration,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044，China

This article addressed the promotion of hierarchical medical system in China for the construction of continuing heath services from the respects of in-depth interpretation of the General Office of the State Council of the People′s Republic of China:Guiding Opinions on Promoting the Construction of Hierarchical Medical System(hereinafter referred to as the Guiding Opinions),current development of hierarchical medical system in China,and the following work schedule of 3 aspects.In the part of in-depth interpretation of the Guiding Opinions,the following were put forward:the core of hierarchical medical system is building patient-centered division and cooperation mechanism between medical institutions;the essence of hierarchical medical system is patient-centered integrated medical services,medical institutions at all levels provide continuing medical services,medical resources are allocated based on demands,the procedure of medical services is designed to make it much more convenient for patients to see the doctor;the goal of hierarchical medical system is to make medical services be easily available,and to offer high-quality,highly effective,convenient and continuing heath services.The main measures adopted for the development of hierarchical medical system around China currently cover the aspects as follows:building the basis of hierarchical medical system by optimizing the allocation of medical resources;setting up the carriers of hierarchical medical system based on organizing medical association or group;providing important support by continuously perfecting the matched policies of medical insurances and prices;improving the service capabilities of primary medical institutions to make people be access to the medical services nearby;exploring and innovating service models of hierarchical medical system and strengthening informationization construction;promoting the development of hierarchical medical system from point to surface by taking the disease management as a breakthrough;strengthening propaganda in order to guide patients to establish the concept of seeing a doctor in a scientific way.The following work schedule for promoting the development of hierarchical medical system was summarized in the following:Six focused aspects:the root is governmental dominance;the basis is that patients have their first contact at primary medical institutions should be voluntarily;the carrier is medical association;the prerequisite is informatization;the key is matched polices;the breakthrough is chronic disease management,such as hypertension and diabetes.Four separations:region separations;urban and rural areas separations;hospitals and primary health care institutions separations;acute diseases and chronic diseases separations.Solving 4 problems:making patients voluntarily to go to see a doctor in primary medical institutions;strengthening the services capabilities of primary medical institutions in order to meet the needs of treating the patients;guiding tertiary-level hospitals to actively make lower-referrals;formulating and enacting the relevant matched policies.It is hoped this article can offer ideas and reference for promoting the formation of hierarchical medical pattern in order that continuing health services can be provided for the people in China.

Hierarchical medical system;Health promotion

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.001

【編者按】 建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。我國分級診療制度建設的目標任務為：到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。本期特別邀約國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局郭燕紅副局長就“推進分級診療，構建連續健康服務”這一主題進行論述，以期高屋建瓴的闡述為我國分級診療各項工作的開展推進提供指導和借鑒。

100044北京市，國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局副局長