原發性肝臟鱗狀細胞癌2例

趙 亮 孫 力 孔風為 韓建波 劉東曉 易永祥

(南京市第二醫院普通外科，江蘇 南京 210003)

原發性肝臟鱗狀細胞癌2例

趙 亮 孫 力1孔風為1韓建波 劉東曉 易永祥

(南京市第二醫院普通外科，江蘇 南京 210003)

目的 探討原發性肝臟鱗狀細胞癌(PSCCL)的臨床特征。方法 對2000年以來收治的2例PSCCL患者的臨床資料進行總結歸納。結果 病例1經手術治療后堿性磷酸酶及谷氨酰胺轉肽酶降至最低點，術后2個月復查時再次回升，并同步經影像學檢查發現腫瘤復發。病例2術前的堿性磷酸酶及谷氨酰胺轉肽酶亦遠高于正常，并隨手術切除腫瘤而下降；術后3月復查時發現再次升高，提示原發性肝臟鱗狀細胞癌的生長與堿性磷酸酶和谷氨酰轉肽酶有一定的相關性。兩患者病理提示腫瘤周大量存在的炎癥細胞浸潤，并觀察到正常膽管不典型鱗化并異型增生。結論 PSCCL的發病原因可能與肝囊腫及肝膽管結石的發生有一定關系，臨床表現無特異性，影像學檢查可協助診斷，手術方式的選擇對預后影響很大。

原發性肝臟鱗狀細胞癌；谷丙轉氨酶；谷氨酰轉移酶

原發性肝臟鱗狀細胞癌(PSCCL)是一種罕見的肝臟異源性惡性腫瘤，國內外文獻均以個案報道為主。本病可發生于任何年齡，以男性多見，且預后不佳。本研究著眼于臨床實踐，對2000年以來收治的2例PSCCL患者的臨床資料進行總結歸納，旨在為臨床診斷與治療提供參考依據。

1 臨床資料

病例1：女，44歲。20余年前曾有“甲型肝炎”病史，9年前出現腹瀉伴腹痛，4年前腸鏡示：潰瘍性結腸炎。口服美沙拉嗪治療。3年前當地醫院體檢：谷氨酰胺轉肽酶494 U/L，堿性磷酸酶1 342 U/L。予以口服熊去氧膽酸治療后下降，1年前又升高。復查腹部B超未見異常。手術前2個月出現上腹部疼痛，就診于外院，超聲、CT、MRI均未能明確診斷，考慮為血管瘤及肝膿腫。2 w前PET-CT提示為肝右葉團片狀低密度灶，考慮為惡性腫瘤，其余部位未見腫瘤。轉入我院后檢查：CA199(-)，甲胎蛋白(-)，癌胚抗原(-)，乙肝表面抗原(-)，丙肝抗體(-)，自身免疫抗體均(-)。白細胞計數10.0×109/L，谷丙轉氨酶59.2 IU/L，谷草轉氨酶49.0 IU/L，谷氨酰轉肽酶337.9 U/L，堿性磷酸酶723.7 IU/L。術前CT示：肝右葉可見軟組織腫塊4.4 cm×4.2 cm，增強掃描可見強化，肝內膽管稍擴張。B超示：肝右葉見42 mm×40 mm混合回聲結節，界欠清。行剖腹探查術，術中B超見混雜回聲團塊，邊緣不清，快速病理提示為惡性腫瘤。行右半肝切除+膽囊切除+肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術。病理示：(肝臟)示肝內膽管源性中分化鱗狀細胞癌，癌腫大小約5 cm×2.5 cm×2.5 cm，沿膽管走行分布，伴瘤內局灶性腫瘤性壞死及膿腫灶形成。其余肝組織示中度慢性肝炎改變，慢性膽囊炎。術后10 d，總膽紅素20.4 μmol/L，谷丙轉氨酶56.3 IU/L，谷氨酰轉肽酶170.3 U/L，堿性磷酸酶200.2 IU/L。2個月后復查：總膽紅素15.7 μmol/L，谷丙轉氨酶48.7 IU/L，谷氨酰轉肽酶261.2 U/L，堿性磷酸酶545.0 IU/L。術后2個月CT：肝內見大小約1.3 cm×1.0 cm的結節影，增強掃描可見強化，右側肝內膽管稍擴張。B超示：肝內見13 cm×9 mm低回聲結節，界欠清，右胸腔積液。考慮為復發，患者拒絕治療。術后3個月復查B超示：肝內見33 mm×26 mm，13 mm×13 mm低回聲結節，界欠清。予以肝腫瘤微波消融治療結合生物免疫治療，隨訪中。病例2：男，59歲。入院前1個月余飽食后無明顯誘因出現右上腹隱痛，未伴寒戰發熱，無惡心，無腹脹腹瀉。15 d前患者腹痛逐漸加重，呈持續性，伴小便黃、如濃茶樣。CA199 269.62 U/ml，甲胎蛋白(-)，癌胚抗原(-)，乙肝表面抗原(-)，丙肝抗體(-)，自身免疫抗體均(-)。總膽紅素111.6 μmol/L，直接膽紅素93.0 μmol/L，間接膽紅素18.6 μmol/L，谷丙轉氨酶177.3 IU/L，谷草轉氨酶114.0 IU/L，谷草轉氨酶線粒體同工酶17.0 U/L，谷氨酰轉肽酶450.6 U/L，堿性磷酸酶625.2 IU/L。尿酮體(+)；尿膽紅素()。CT示：膽總管上段可見狹窄梗阻，局部可見一大小約2.8 cm×1.8 cm結節，增強后結節呈不均勻漸進性強化，其以上水平肝內、外膽管擴張。肝左葉可見一不規則低密度腫塊，大小約3.3 cm×5.0 cm，邊界欠清，密度欠均，增強后不均勻強化。膽囊壁厚毛糙，腔內可見那圓形不均勻高密度影，全身其他部位未發現腫瘤病灶。行剖腹探查術，術中見肝左外葉可見腫物凸出，大小約6 cm×4 cm。膽囊大，約13 cm×6 cm，質韌，膽囊附近肝臟觸及一質硬腫物，3.5 cm×3 cm。肝門部增厚，可觸及多枚腫大結節。肝十二指腸韌帶可觸及腫大淋巴結，膽總管可觸及一大小約2 cm×2 cm質硬腫塊。術中B超見肝左葉混雜回聲團塊，邊緣不清，肝內膽管增粗，膽囊壁增厚，可見腫瘤侵犯。遂行“肝門部膽管腫物切除+膽囊切除+肝占位切除+膽腸內引流術”。病理示：肝門部、膽囊：中-低分化鱗狀細胞癌，未見明顯癌栓及神經侵犯現象，癌腫廣泛浸潤膽囊壁及周圍肝組織。肝動脈旁腫物、示軟組織，其內查見鱗癌組織浸潤。膽總管腫物及切緣：膽總管內見鱗癌組織及可疑癌栓1枚，切緣干凈。術后10 d，總膽紅素22.2 μmol/L，谷丙轉氨酶118.7 IU/L，谷氨酰轉肽酶85.1 U/L，堿性磷酸酶236.8 IU/L，CA199 9.91 U/ml。2個月后復查：總膽紅素40.8 μmol/L，谷丙轉氨酶26.1 IU/L，谷氨酰轉肽酶213.2 U/L，堿性磷酸酶453.0 IU/L。術后3個月復查：總膽紅素64.5 μmol/L，直接膽紅素47.4 μmol/L，間接膽紅素17.1 μmol/L，谷丙轉氨酶163.5 IU/L，谷草轉氨酶206.9 IU/L，谷氨酰轉肽酶249.2 U/L，堿性磷酸酶499.0 IU/L。CT示：①膽管癌術后改變，肝內多發低密度灶，考慮肝膿腫；②膽管占位；③肝內膽管擴張積氣、積液。考慮腫瘤復發，梗阻性黃疸，肝膿腫。B超示：肝左膽管管徑5 mm；肝右膽管增粗，最寬處9 mm，管腔內可見團絮樣回聲。肝右葉包膜下可見58 mm×58 mm的液性暗區。予以肝膿腫穿刺引流治療，細菌培養為陰溝腸桿菌。4個月后復查：總膽紅素76.2 μmol/L，直接膽紅素53.4 μmol/L，間接膽紅素22.8 μmol/L，谷丙轉氨酶34.9 IU/L，谷草轉氨酶44.5 IU/L，堿性磷酸酶769.0 IU/L，谷氨酰轉肽酶359.9 U/L，CA199>1 200.00 U/ml。B超示：肝右膽管增粗，右前支管腔內可見28 mm×13 mm實質回聲，肝右膽管分叉處可見33 mm×13 mm混合回聲占位，并引起膽管擠壓。現隨訪中。

2 討 論

鱗狀細胞癌常發生于身體鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、子宮頸、陰道、食管等處，有些也發生在鱗狀細胞化生的部位，如支氣管、腎盂、膽囊等〔1〕。肝臟無鱗狀上皮組織，故診斷原發性肝臟鱗狀細胞癌時需排除其他部位腫瘤轉移，方能考慮為膽管上皮繼發性鱗狀上皮化生后惡變。一般認為，肝原發鱗狀細胞癌發生與先天性非寄生蟲性肝囊腫、肝內膽管結石、膽囊結石、慢性膽管炎、肝硬化、肝臟畸胎瘤、膽道蛔蟲等疾病相關〔2～4〕。有學者認為肝膽管立方或柱狀上皮，因某些致病因素如肝內膽管結石引起的反復膽道感染，在炎癥的長期刺激作用下，上皮層灶狀鱗化、不典型增生及發展為原位癌及浸潤性癌〔5〕。亦有學者認為此病與先天性膽總管囊腫密切相關，認為膽汁潴留導致膽管異常囊性擴張，在某些致病因素作用下，囊腫內壁的單層立方或柱狀上皮發生灶性鱗狀化生，不典型增生后發展為原位癌及浸潤癌〔4，6，7〕。也有學者認為可能肝膽管細胞本身就是多潛能的干細胞，在以上兩種外因作用下逐漸癌變〔8〕。此外，還有少數學者認為可能來自肝細胞癌的鱗形化或腺癌細胞鱗化或血管內皮細胞癌變導致〔9〕。國內眾多文獻還報道肝原發鱗狀細胞癌患者往往亦合并肝膿腫，且在臨床中易被肝膿腫癥狀掩蓋而漏診此病。本研究病例1未發現單純性良性非寄生性肝囊腫、畸胎瘤、肝內膽管結石、肝硬化等并發癥，僅在術前3年前體檢時發現堿性磷酸酶及谷氨酰胺轉肽酶升高，但影像學檢查未見異常，未能查出病因。術前雖經多次CT、MRI檢查，曾考慮為血管瘤、肝膿腫診斷，未能考慮到腫瘤診斷。經手術治療后堿性磷酸酶及谷氨酰胺轉肽酶降至最低點，術后2個月復查時再次回升，并同步經影像學檢查發現腫瘤復發。病例2術前的堿性磷酸酶及谷氨酰胺轉肽酶亦遠高于正常，并隨手術切除腫瘤而下降。術后3個月復查時發現再次升高。提示原發性肝臟鱗狀細胞癌的生長與堿性磷酸酶和谷氨酰轉肽酶有一定的相關性。病例2合并膽囊結石，亦未發現單純性良性非寄生性肝囊腫、畸胎瘤、肝內膽管結石、肝硬化等并發癥。結合兩患者病理提示腫瘤周圍大量存在的炎癥細胞浸潤，并觀察到正常膽管不典型鱗化并異型增生。提示兩患者肝內膽道存在長期的炎癥反應，并因此引起肝膽管立方或柱狀上皮鱗化、不典型增生及發展為原位癌及浸潤性癌。原發性肝臟鱗狀細胞癌相對于可能引起肝臟慢性炎癥反應的諸如先天性非寄生蟲性肝囊腫、肝內膽管結石、膽囊結石、慢性膽管炎、肝硬化、肝臟畸胎瘤、膽道蛔蟲等疾病，發病率很低。提示此類患者可能存在某些特異的基因或基因表達，能夠在肝臟慢性炎癥并引起膽管細胞鱗狀上皮化生的過程中發揮作用，成為膽管細胞癌變的關鍵點。病理診斷認為在良性鱗狀上皮基礎上出現惡性鱗狀上皮化生，腫瘤細胞呈巢狀排列，并可見角化珠、嗜酸性透明胞質及細胞間橋等存在。如同時合并慢性炎癥改變、肝內膽管結石則更支持為原發性腫瘤。肝原發性鱗狀細胞癌惡性程度高，本病術前診斷困難，發現時大多已晚期，肝移植〔10〕、手術切除〔11〕、介入局部化療〔12，13〕，全身經脈化療和放療效果均不理想。雖經積極的治療及處理，但仍無法阻止其復發和轉移，預后極差。文獻報道的術后生存期一般為3～12個月〔5，9，14〕，絕大部分患者在6個月內死亡。手術被認為是最重要的治療方法〔15〕。國內報道有2例行肝臟移植術，存活超過24個月，因而肝移植治療肝原發性鱗狀細胞癌近期療效及預后較好，但遠期效果不確定。因隨訪時間有限，其對患者遠期預后的影響有待進一步隨訪研究。國內外報道本病對放療和化療不敏感，但也有報道此病對順鉑(CDDP)及5-氟尿嘧啶(5-FU)敏感，介入下肝動脈栓塞化療或灌注上述2種化療藥被認為是非常好的方法〔16～19〕。本研究病例1術后出現2處復發灶，行肝腫瘤微波消融治療及生物免疫治療，患者無明顯不適反應，仍在繼續隨訪中。本研究病例2提示腫瘤可能通過經膽道途徑轉移。腫瘤有較強的侵犯能力，腫瘤的發生和發展和肝內炎癥反應有密切關系，并且鱗化并異型增生可能從基底部開始的。原發性肝臟鱗狀細胞癌患者術后復發引起的諸如梗阻性黃疸，感染等并發癥可繼發食納變差，營養及能量不足，嚴重消耗及負氮平衡，水電解質酸堿平衡紊亂，全身炎癥反應綜合征，炎癥介質和膽紅素引起的多器官損害。這些可能會縮短患者的生存期。通過本例筆者思考是否可以通過改變手術方式，為術后可能出現的問題做準備。

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〔2017-02-28修回〕

(編輯 曲 莉)

江蘇省科技廳臨床醫學專項(BL2014005)；“十二五”南京市衛生局醫學科技發展重大項目(ZDX12008)

易永祥(1966-)，男，碩士，主任醫師，主要從事肝膽外科、肝臟移植研究。

趙 亮(1982-)，男，碩士，主治醫師，主要從事普外科研究。

R73

A

1005-9202(2017)06-1400-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.041

1 徐州市傳染病醫院外科