四維超聲診斷老年盆腔臟器脫垂及手術效果評估

黃 蓉 申志揚 喻紅霞

(鄭州大學第二附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450014)

四維超聲診斷老年盆腔臟器脫垂及手術效果評估

黃 蓉 申志揚 喻紅霞

(鄭州大學第二附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450014)

目的 探討盆底四維超聲對盆腔臟器脫垂(POP)的診斷價值以及對盆底手術后效果的評估。方法 測量90例POP患者術前和術后及100例陰性對照組盆底結構二維、三維及四維超聲數據指標，評估術前及術后的膀胱最低點、子宮宮頸前后唇、直腸壺腹部與恥骨聯合后下緣的距離，肛提肌裂孔面積，并觀察兩組肛提肌形態結構。結果 盆底手術前，Valsalva動作下POP組膀胱頸移動度較對照組增大(P<0.05)；子宮宮頸前后唇距離恥骨聯合后下緣水平線距離小于15 mm、膀胱最低點及直腸壺腹部位于恥骨聯合后下緣水平線以下；術后，Valsalva動作下POP組膀胱頸移動度較術前減小(P<0.05)；陰道殘端位于恥骨聯合后下緣水平線以上且距離大于15 mm、膀胱最低點及直腸壺腹部均位于恥骨聯合后下緣水平線以上。結論 盆底四維超聲能很好地評估老年女性盆底結構，是有效診斷POP的輔助手段。同時，盆底四維超聲還可以用來對盆底手術后效果的評估提供有效的依據，預防術后POP的復發。

四維超聲；盆腔臟器脫垂；盆底手術

我國盆腔臟器脫垂(POP)的發病率約為40%〔1〕。臨床主要表現為陰道前、后壁脫垂和子宮脫垂。手術是治療POP的首選方式〔2，3〕，對于沒有生育要求的老年女性，腹腔鏡下子宮、雙附件切除術+陰道前、后壁修補術+陰道殘端高位骶韌帶懸吊術是臨床選取較多的盆底手術方式之一，本研究旨在探討四維超聲對POP的診斷價值及對盆底手術后效果的評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年10月至2015年12月我院患有POP(子宮脫垂合并陰道前、后壁脫垂)的患者，POP診斷標準按1981年部分省、市自治區“兩病”科研協作組提出的標準，手術前進行經會陰盆底四維超聲檢查且手術6個月后進行其復查的65歲以上老年女性患者90例，并選取100例無POP的未孕女性作為對照組。患者入組前均知情同意。

1.2 儀器與方法 選擇GE Volusion E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配置 RAB4-8L三維凸陣探頭，頻率4.0～8.0 MHz，二維掃查角度70°，實時三維容積角度85°。

檢查前囑患者排空膀胱及直腸，使膀胱內殘余尿量<50 ml。取膀胱截石位，將探頭貼緊患者會陰部以確保探頭的穩定性，探頭表面距離恥骨聯合應不超過1 cm。顯示初始平面為正中矢狀切面，然后啟動四維模式，分別采集患者在靜息、最大瓦氏(Valsalva)動作時所有的容積數據，并通過回放、旋轉、平移調整得到Render模式下最佳肛提肌裂孔平面，并在TUI模式下觀察肛提肌的完整性。但需注意，在做Valsalva動作時，不要用探頭擠壓膨出物。

在正中矢狀面上分別測量靜息狀態及最大Valsalva動作膀胱頸至恥骨聯合后下緣的垂直距離、計算出膀胱頸移動度、測量膀胱最低點、子宮宮頸前后唇距恥骨聯合后下緣的垂直距離，測量直腸壺腹部距恥骨聯合后下緣的垂直距離，并觀察有無膨出物向陰道內膨出，如有，測量膨出物與肛管的夾角及膨出高度，并在Render模式下測量Valsalva動作下肛提肌裂孔面積。囑患者縮肛，在TUI模式下觀察肛提肌是否連續完整。所有數據均測量3次后取平均值。

1.3 手術方式 腹腔鏡下子宮、雙附件切除術+陰道前、后壁修補術+陰道殘端骶韌帶懸吊術。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件行t檢驗。

2 結 果

盆底手術前：POP組Valsalva動作下，膀胱頸移動度較對照組增加〔(27.23±8.42)mm vs (17.47±4.12)mm，P<0.05〕，且膀胱最低點位于恥骨聯合后下緣水平線以下〔-6.37±11.69)mm〕，子宮宮頸前后唇距離恥骨聯合后下緣距離小于15 mm〔(-3.79±8.12)mm vs (28.43±6.80)mm〕；直腸壺腹部位于恥骨聯合后下緣水平線下〔(-11.73±8.62)mm〕，其中有51例直腸壺腹部位于恥骨聯合后下緣水平線下、膨入陰道內、膨出物與肛管夾角約為90°，另39例直腸壺腹部位于恥骨聯合后下緣水平線下，距離≥15 mm，膨出物與肛管夾角為鈍角；肛提肌裂孔面積較對照組增大〔(23.40±5.56)cm2vs (14.20±2.49)cm2,P<0.05〕、結構疏松且失去正常菱形形態變為橢圓形。盆底手術術后：POP組valsalva動作下，膀胱頸移動度〔(23.15±4.41)mm〕較術前減小(P<0.5)，且膀胱最低點位于恥骨聯合后下緣水平線上〔(8.43±6.12)mm〕；因骶韌帶懸吊陰道殘端，陰道殘端位于恥骨聯合后下緣水平線上；直腸壺腹部位于恥骨聯合后下緣水平線上〔(11.7±9.39)mm〕；肛提肌裂孔面積〔(20.71±3.49)cm2〕較術前差異無統計學意義(P>0.05)，形態結構較術前未見明顯改變。

3 討 論

POP的發病率較高，一般多見于多產、肥胖的老年女性，其原因一般被認為是盆底支持結構，如肌肉、筋膜組織退化、缺損或功能障礙導致女性自覺陰道內塊狀物脫出，腰骶部酸軟或下墜感，嚴重影響了女性的生活質量。盆底肌肉損傷對POP的發生有主要的影響〔4〕，盆底肌肉損傷的形式為撕裂或直腸肌肉的不可逆性擴張，這損害盆底肌肉的功能〔5,6〕，增加POP發生的風險，并與盆底手術后POP的復發有一定相關性〔7～9〕。目前，我國臨床常用的診斷POP的方式為POP定量分析法(POP-Q)〔10〕，但該診斷體系的系統檢查及測量非常繁瑣，不易理解并掌握，且不能反映陰道側壁缺損及宮頸延長等〔11〕。而盆底四維超聲憑借其操作簡單、費用低廉、具備斷層成像、三維重建、實時成像、無輻射、無痛苦的優點，且對軟組織的分辨力較高，可動態觀察盆底的結構、功能變化。在本研究中，POP組Render模式下，肛提肌裂孔結構疏松，雙側恥骨直腸肌對稱不良，面積增大,而對照組肛提肌裂孔結構規則，呈“V”形，雙側恥骨直腸肌對稱，回聲連續均勻。有研究稱，肛提肌是否斷裂與POP術后復發具有一定的相關性〔12〕。盆底四維超聲能量化膀胱頸、子宮宮頸前后唇、直腸壺腹部與恥骨聯合后下緣水平線的距離，并能動態的評價Valsalva動作下上述結構的改變，為POP的診斷提供影像學解剖依據。本研究結果說明盆底四維超聲能夠直觀、無創地觀察手術后患者膀胱頸、陰道殘端、直腸壺腹部與恥骨聯合后下緣水平線關系，不僅能夠評價手術效果還能預防手術后POP的復發。總之，盆底四維超聲在診斷POP方面具有獨有的優點，不僅可以動態觀察肛提肌裂孔的形態與變化，還能評估POP程度，并測量相關指標，有利于在患者出現嚴重的臨床癥狀之前對POP進行治療，還能輔助預防POP手術后復發。

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5 Delancey JO,Morgan DM,Fenner DE,etal.Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse〔J〕.Obstet Gynecol,2007;109(2):295-302.

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7 Rodrigo N,Wong V,Shek KL,etal.The use of 3-dimensional ultrasound of the pelvic floor to predict recurrence risk after pelvic reconstructive surgery〔J〕.Aust N Z J Obstet Gynaecol,2014;54(3):206-11.

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10 Weber AM,Abrams P,Brubaker L,etal.The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders〔J〕.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2001;12(3):178-86.

11 Miklos JR,Kohli N.Laparoscopic paravaginal repair plus burch colposuspension:Review and descriptive technique〔J〕.Urology,2000;56(6Suppl1):64-9.

12 DeLancey JO.Structural anatomy of the posterior pelvic com-partment as it relates to rectocele〔J〕.Am J Obstet Gynecol,1999;180(4):815-23.

〔2016-09-13修回〕

(編輯 徐 杰)

申志揚(1956-)，女，主任醫師，主要從事超聲診斷研究。

黃 蓉(1990-)，女，在讀碩士，主要從事婦科盆底四維超聲診斷學研究。

R711.33

A

1005-9202(2017)06-1494-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.085