神經內鏡在老年梗阻性腦積水患者中的應用價值

王世強 陳 杰 婁四龍 毛德強 戴勤弼

(重慶市腫瘤研究所/醫院/癌癥中心神經外科，重慶 400030)

神經內鏡在老年梗阻性腦積水患者中的應用價值

王世強 陳 杰 婁四龍 毛德強 戴勤弼

(重慶市腫瘤研究所/醫院/癌癥中心神經外科，重慶 400030)

目的 探討內鏡下第三腦室造瘺術(ETV)在老年梗阻性腦積水臨床治療中的應用價值。方法 利用神經內鏡行ETV，對21例老年梗阻性腦積水患者進行療效評價。結果 19例臨床癥狀明顯好轉，1例術后癥狀緩解不明顯，1例術后8個月癥狀加重，復查磁共振成像(MRI)提示造瘺口閉合，行腦室-腹腔分流手術后癥狀有所好轉。結論 神經內鏡行ETV治療梗阻性腦積水安全、有效，在梗阻性腦積水治療中已逐漸成為首選的一種治療方法，未來有取代傳統腦室腹腔引流術手術的趨勢。

神經內鏡；第三腦室底造瘺術；梗阻性腦積水

近年來，隨著微創神經外科理念的提升和影像技術的飛速發展，神經內鏡設備有了很大的改良，內鏡手術技術也有了很大的提高。神經內鏡下第三腦室底造瘺術(ETV)的成功率已越來越高，并發癥越來越少，目前已成為梗阻性腦積水的首選手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2013年9月至2015年9月應用ETV共治療21例老年梗阻性腦積水患者，男12例，女9例，年齡60～77歲〔平均(62.52+5.24)〕歲。21例術前均行磁共振成像(MRI)檢查，評估基底池間隙。

臨床癥狀：頭痛5例(23.8%)，嘔吐3例(14.3%)，視物模糊6例(28.6%)，共濟失調3例(14.3%)，癲癇發作2例(9.5%)，肢體肌力下降1例(4.8%)，視力下降1例(4.8%)。病因：顱腦外傷3例(14.3%)，腦囊蟲病1例(4.8%)，顱內腫瘤9例(42.9%)，顱內感染3例(14.3%)，先天性腦積水3例(14.3%)，病因不明2例(9.5%)。

1.2 手術方法 手術在全麻下進行，麻醉成功后，患者取仰臥位，頭部略上抬。常規消毒鋪巾，在右側額部做弧形頭皮切口，用動力系統于中線旁開約2.5 cm、冠狀縫前約3.0 cm處鉆孔，電凝并“十”字形切開硬腦膜，電凝腦皮層蛛網膜。取腦穿針穿刺右側腦室額角(平行于矢狀面，針尖指向雙側外耳道假想連線)，流出腦脊液后拔出。內鏡穿刺鞘沿穿刺道慢慢插入，輕柔地進入側腦室，拔出管芯，置入內鏡，顯露室間孔后可辨認脈絡叢、丘紋靜脈、隔靜脈等重要結構，繼續向前進入室間孔，可觀察到乳頭體、漏斗等結構，于兩側乳頭體前方、漏斗隱窩后呈半透明狀的第三腦室底進行造瘺。用閉合的內鏡組織鉗尖端穿透三腦室底部的透明膜，張開活檢鉗使造瘺口直徑不小于5 mm，必要時可用3F球囊導管擴張造瘺口，繼續向前推進腦室鏡進入腳間池，用顯微剪刀銳性剪開基底池粘連的蛛網膜，隨后打開Liliequist膜使第三腦室底與基底池充分溝通。此時可觀察造瘺口邊緣擺動情況，如波動良好證明腦脊液流動通暢。反復37°C林格液沖洗腦室，無明顯活動性出血后撤出腦室鏡及工作通道，螺旋型明膠海綿填塞穿刺通道。雙層縫合頭皮切口后結束手術。

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素預防顱內感染，補液等對癥治療，術后7 d之內常規行1～3次腰椎穿刺術。術后麻醉清醒后常規行頭顱CT檢查，1 w后行頭顱MRI檢查，觀察腦室系統的縮小程度、造瘺口通暢程度等。

2 結 果

手術效果本組21例均造瘺成功。術中1例出現小動脈出血，經持續用37℃林格液沖洗后出血自止。1例術后8個月復查MRI出現造瘺口閉合，行腦室-腹腔分流術后臨床癥狀好轉。發熱2例，經抗生素及腰椎穿刺后，體溫恢復正常。顱內積氣5例，硬膜下積液3例，穿刺道出血1例，腦室內積血1例，2 w后復查頭部CT自行吸收。21例均獲隨訪，時間3～18個月。19例臨床癥狀明顯緩解，復查CT或MRI見腦室有不同程度縮小；2例癥狀緩解緩解不明顯，復查MRI腦室無明顯變化，患者拒絕行腦室腹腔分流術。

3 討 論

在老年患者中，梗阻性腦積水是臨床常見類型，傳統治療以腦室分流手術為主，但長期效果往往出現相應的并發癥，常見的原因包括感染、分流組件脫落、分流管近端或者遠端堵塞。分流手術第1年，預期手術失敗率大約為31%，失敗的最常見原因是分流管近端堵塞〔1〕。

近年來，運用神經內鏡技術進行ETV治療腦積水的報道越來越多，成功率50%～90%，并發癥發生率在5%以下，手術死亡率低于1%〔2〕。由于腦積水后三腦室底部解剖常發生變異，正確認識三腦室底的局部解剖對取得手術成功十分重要〔3〕。造瘺位置選在漏斗隱窩和乳頭體之間的三角形無血管區，如分辨不清三腦室底部解剖結構而盲目進行造瘺，往往可以導致嚴重出血等致命性的并發癥。因此術前應進行頭部MRI掃描，尤其是正中矢狀位圖像，充分評估三腦室底和基底池形態之間的關系，除此還要了解基底池寬度、基底動脈的位置等重要信息。對于術前診斷或懷疑有解剖變異的患者，術中采用神經導航來引導手術，或者實時進行性血管多普勒探測基底動脈位置，對于“復雜腦積水”患者不要強行造瘺，必要時可中轉分流手術。第三腦室底的解剖變異不僅是影響ETV難易程度的重要指標，而且還是判斷手術預后的重要指標，如第三腦室底部向下凹陷說明第三腦室與基底池存在壓力差，這在梗阻性腦積水中表現尤其明顯，術后效果往往較好。有學者總結第三腦室底部形態有4種變異，有些有利于手術操作，有些反而會增大造瘺難度，而有些可導致造瘺失敗〔4〕。總結如下：(1)下陷、菲薄型：此種最常見，提示幕上腦室與基底池之間長期存在壓力差，常見于慢性梗阻性腦積水患者。這種情況第三腦室底部的結構清晰，術中操作也相對簡單，手術療效相對效果較好。(2)狹窄、稠厚型：多見于腦室內出血和感染的患者，但卻不是ETV的禁忌證，如果術前通過MRI發現第三腦室底增厚，患者既往曾有腦室感染、出血等導致腦室解剖變異的因素存在，術中可配合導航定位，辨清解剖結構之后，可采用組織鉗或者雙極遁形穿透第三腦室底，之后可用 3F球囊擴大造瘺口。對于三腦室底部增厚不能分辨出乳頭體前緣的患者，造瘺口應遠離乳頭體，盡量靠近漏斗隱窩，處理基底池蛛網膜粘連，也盡量靠近斜坡方向進行操作，因此處無重要組織神經，可降低損傷基底動脈的概率。(3)上凸、松弛型：多見于腦室穿刺后部分腦脊液釋放，腦室內壓力減小導致基底池內壓力相對增高，薄弱的三腦室底部向上凸出所致。(4)解剖結構分辨不清：多見于先天畸形，腦室內出血后含鐵血黃素沉積，腦室內感染后粘連膜性結構等原因。多數經過內鏡下仔細辨認和導航定位后可見乳頭體、漏斗等解剖結構。如果解剖結果辨別不清，切不可盲目進行手術，而應暫停手術或改行腦室分流術。

手術經驗：(1)術者必須緩慢、準確、平穩的將內鏡置入三腦室底部，不能損傷重要的血管神經，要求患者必須處于絕對安靜狀態，避免因患者躁動誤傷腦室內重要結構，盡管大多數ETV用時較短，但手術常規采用器官插管全身麻醉。(2)造瘺位置選在漏斗隱窩與乳頭體之間的三角形無血管區，在三腦室底的下方還有一層蛛網膜，即Liliequist膜，位于腳間池頂部，造瘺時必須一起穿透，才能看到基底動脈及其分支，確保造瘺口通暢，若僅行腦室底造瘺，不打開Liliequist膜，往往造成手術失敗。(3) 用閉合的內鏡組織鉗尖端穿透三腦室底部的透明膜，張開活檢鉗擴大造瘺口，直徑一般不小于5 mm，拔除活檢鉗時不要完全閉合，以免透明膜下方有部分動脈分支誤入活檢鉗內，退出活檢鉗時造成血管扯斷而導致難以控制的出血。(4)術中必須持續沖洗，這樣可以清洗鏡頭上的碎片，清理手術野的積血，防止腦室系統塌陷及避免熱損傷。由于林格液更接近于生理條件，比0.9%生理鹽水更適合于內鏡手術。同時注意沖洗液的溫度和速度，沖洗速度過快容易導致顱內壓增高，造成嚴重的心動過緩，水溫過低可導致術后精神狀態改變，我科一直選用37℃左右林格液持續沖洗，保持沖洗液進出通暢、平衡。(5)輕度出血中的小出血點持續沖洗后可減輕或者完全停止，如果仍持續出血可直視下雙極電凝止血。當中重度出血時，很難快速分辨腦室內結構，此時一定不能慌亂，千萬不能退出內鏡，應對準出血點，持續加壓沖洗，待視野清晰后再用雙極電凝止血。(6)造瘺結束時，暫停沖洗，應觀察到造瘺口隨呼吸和心跳而波動，這是判斷預后是否良好的一個標志。

有學者將ETV并發癥分為三類〔5〕：(1)常規開顱手術都可能遇到的并發癥，如感染、發熱、出血、腦內血腫等。術后發熱可能與術中沖洗液刺激下丘腦體溫調節中樞或血性腦脊液有關。為減少術后發熱，術中應適當控制沖洗液速度及流量，避免過度沖洗，并保持沖洗液溫度在37℃左右，退出內鏡前將血性腦脊液及腦室內的組織碎屑、血凝塊沖洗干凈。有學者提出，術畢往腦室內注入5～10 mg地塞米松可減少術后發熱的發生〔5〕。本組病例中出現2例術后發熱的患者，體溫高至39℃～40℃，考慮與感染及血性腦脊液刺激有關，經多次腰穿及應用抗生素后體溫恢復正常。(2)術中操作導致的并發癥，如損傷穹窿、丘腦、丘紋靜脈，甚至大腦內靜脈，也可損傷動眼神經、展神經而出現術后眼球運動障礙。造瘺口過于偏前術后可出現短暫尿崩；過于偏后或電凝時可損傷乳頭體，術后可引起記憶功能障礙；過于偏外可導致動眼神經麻痹；術中打通Liliequist膜時，沿斜坡操作可損傷動眼神經和展神經。(3)術后由于腦脊液原有動態平衡打破后顱內壓下降導致的并發癥，常見的有術后硬膜下血腫、硬膜下積液等〔6〕。術中腦室穿刺針穿刺腦室后應緩慢釋放腦脊液，降低顱壓后再以內鏡穿刺鞘沿穿刺道進入腦室，并置入內鏡，術中應持續沖洗維持腦內壓力平衡。一旦出現急性硬膜下或硬膜外血腫常需急診開顱清除血腫，術后發生的慢性硬膜下血腫可行鉆孔引流，而硬膜下積液又是無須特殊處理待其自行吸收，必要時行積液腹腔分流手術。

1 陳國強，郭 京，左煥琮,等.第三腦室底造瘺治療梗阻性腦積水〔J〕.立休定向和功能神經外科雜志，2001;14(3)：160-2.

2 劉 華，漆松濤，彭玉平，等.神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療交通性腦積水〔J〕.中華神經外科雜志，2013;29(4)：387-9.

3 彭 飛.神經內鏡下與傳統分流術治療腦積水的療效對比分析〔J〕.中外醫學研究，2012;10(2)：12-3.

4 烏優圖，魯潤春，李振業，等.神經內鏡技術第三腦室底造瘺術治療腦積水的進展〔J〕.中國微侵襲神經外科雜志，2013;18(12)：571-3.

5 El-chandour NM.Endoscopic third ventriculostomy versus ventriculoperitoneal shunt in the fteatment of obstructive hydrocephalus due to posterior fossa tumors in children〔J〕.Childs Nerv Syst，2011;27(1)：117-26.

6 關 峰，胡志強，黃 輝，等.神經內鏡第三腦室底造瘺術治療腦積水的相關因素分析(附150例報告)〔J〕.中華神經外科雜志，2013;29(10)：1035-7.

〔2016-09-17修回〕

(編輯 李相軍)

婁四龍(1972-)，男，副主任醫師，副教授，主要從事顱底腫瘤的臨床治療研究。

王世強(1984-)，男，碩士，主要從事神經系統腫瘤的基礎與臨床研究。

R739.4

A

1005-9202(2017)06-1495-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.086