經皮腎穿刺通道周圍注射羅哌卡因緩解小兒術后切口疼痛效果分析

梁榮豐

(廣州醫科大學附屬第一醫院海印分院麻醉科，廣東 廣州 510000)

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經皮腎穿刺通道周圍注射羅哌卡因緩解小兒術后切口疼痛效果分析

梁榮豐

(廣州醫科大學附屬第一醫院海印分院麻醉科，廣東 廣州 510000)

目的 分析小兒經皮腎鏡取石術后對穿刺通道周圍進行羅哌卡因注射緩解術后切口疼痛的臨床效果和安全性。方法 采用隨機、雙盲法將80例上尿路結石患兒分為對照組和觀察組，每組40例。所有患兒實施單通道PCNL治療，觀察組患兒在留置腎造瘺管后，采用0.25%的羅哌卡因20 mL進行鎮痛，對照組患兒給予同量等滲鹽水進行注射。采用視覺模擬評分(VAS)對比兩組患兒術后各時間點的疼痛情況，統計兩組患兒術后24 h內的鎮痛需求例數、哌替啶用量、首次要求鎮痛時間以及不良反應發生率。同時對比兩組患兒在圍手術期間的相關指標情況。結果 觀察組患兒術后1，3，6，12和24 h各時間點的VAS評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組患兒術后24 h內鎮痛需求比例、不良反應發生率明顯低于對照組，哌替啶平均用量明顯少于對照組，首次要求鎮痛時間明顯長于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒的血紅蛋白下降值、結石取凈率以及術后住院時間均無明顯差異(P>0.05)。結論 小兒經皮腎鏡取石術后對穿刺通道周圍進行羅哌卡因注射，可以明顯緩解術后切口疼痛的不適癥狀，患兒術后24 h內鎮痛需求明顯下降，哌替啶用量明顯減少，不良反應發生率明顯降低，臨床應用安全可靠。

經皮腎鏡取石術； 結石； 羅哌卡因； 疼痛； 不良反應

經皮腎鏡取石術(PCNL)屬于微創手術中的一種，對于治療上尿路結石具有損傷小、恢復快、結石取凈率高的優點[1]。雖然PCNL治療治療上尿路結石的安全性較高，但由于PCNL對麻醉平面要求嚴格，在手術過程中如果麻醉阻滯深度和平面掌握不好，患者容易出現呼吸抑制、體位性低血壓以及惡心嘔吐等不良反應，導致心腦血管的意外的發生，而且由于PCNL術后留置腎造瘺管而導致患者腰背部疼痛，使患者的身體康復受到了影響[2]。選取收治的80例經PCNL治療的上尿路結石患兒進行分組對比，結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2014年8月在我院實施單通道PCNL治療的上尿路結石患兒80例，采用隨機、雙盲法將患兒分為對照組和觀察組各40例。對照組中，男26例，女14例；年齡3～6歲，平均(4.46±0.58)歲；體質量12～26 kg，平均(19.63±2.14) kg；結石大小250～645 mm3，平均(419.26±136.35) mm3；平均手術時間(118.14±10.68) min；腎結石29例，輸尿管上段結石11例。觀察組中，男25例，女25例；年齡3～6 歲，平均(4.31±0.44)；體質量14～25 kg，平均(18.35±2.02) kg；結石大小253～660 mm3，平均 (418.95±132.48) mm3；平均手術時間(121.43±11.24) min；腎結石28例，輸尿管上段結石12例。本組研究已通過本院醫學倫理委員會的批準，兩組患兒在性別比、年齡、體質量、結石大小、結石部位、手術時間等臨床基本資料方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒監護人對本次研究目的、治療方案均知情同意，且簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡在3～6歲；(2)ASA級別為Ⅰ～Ⅱ級；(3)單一經皮腎穿刺通道。排除標準：(1)ASA級別在Ⅱ級以上；(2)多通道穿刺；(3)有羅哌卡因過敏史；(4)有嚴重各器官功能障礙；(5)有神經、精神系統疾病史；(6)手術過程中發生過大出血；(7)在手術之前的24 h內使用過其他鎮痛藥。

1.2 方法 兩組患兒實施PCNL手術前的30 min均給予苯巴比妥100 mg的肌肉注射，麻醉方法全麻，對麻醉平面進行調節使其不超過T6；待所有患者麻醉成功實施后叮囑其采取俯臥位，在B超引導下采用18 G的穿刺針對目標腎盞進行穿刺，將斑馬導絲置入進去，用筋膜擴張器將通道擴張至22F，然后將腎鏡置入，探查到結石后用鈥激光擊碎然后沖洗出去；所有結石擊碎后放入雙J管，退出工作鞘，并將F20腎造瘺管留置。觀察組患兒在留置腎造瘺管后，采用0.125%的羅哌卡因5～10 mL，在B 超的引導下采用23 G針對皮腎穿刺通道周圍的皮下、肌肉以及腎包膜進行多點注射。對照組患兒采用同量等滲鹽水進行注射，穿刺部位和觀察組患兒相同。

1.3 評價指標 (1)對比兩組患兒術后1，3，6，12，24 h這5個時間點的疼痛情況。采用FLACC評分法對患兒的主觀疼痛進行評分，分面部表情、腿、活動、哭和安慰5個項目，每個項目0～2分。各個項目的總分相加得出最后分值。最低為0分，代表無痛，最高為10分，疼痛級別：1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。對于VAS達4分以上的患兒給予100 mg曲馬多肌肉注射進行輔助鎮痛。(3)對比兩組患兒術后24 h內的鎮痛需求例數、及不良反應，曲馬多用量、首次要求鎮痛時間以及頭暈、惡心、嘔吐等不良反應發生率。(3)對比兩組患兒在圍手術期間血紅蛋白下降情況、結石取凈率(殘留結石<4 mm3)以及術后住院時間。

2 結 果

2.1 兩組患兒術后疼痛情況對比 觀察組患兒術后1，3，6，12，24 h各時間點的疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒術后各時間點的疼痛評分對比±s)

注:與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患兒術后24 h內的鎮痛需求和不良反應對比 觀察組患兒術后24 h內鎮痛需求比例、不良反應發生率明顯低于對照組，曲馬多平均用量明顯少于對照組，首次要求鎮痛時間明顯長于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術后24 h內的鎮痛需求 和不良反應對比

注:與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患兒圍手術期的相關指標對比 兩組患兒的血紅蛋白下降值、結石取凈率以及術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒圍手術期的相關指標對比

注:與對照組比較，*P>0.05。

3 討 論

PCNL作為治療上尿路結石常用的微創手術方法，已在國內廣泛開展?；颊邔嵤㏄CNL手術后普遍要按照穿刺通道的大小留置腎造瘺管，這樣可以有效進行止血并保證充分尿液引流，對二期實施PCNL保留了通道[4]。PCNL手術后留置腎造瘺管的臨床優點很多，但術后非常容易引起腰背部疼痛[5]。PCNL手術只適用于部分患者，而對于較為復雜的腎結石，在手術中一旦發現集合系統穿孔及大出血等情況則務必要留置腎造瘺管[6]。因此無管式PCNL手術不能在所有患者中開展起來，使其臨床應用受到限制。

本組結果顯示，在術后沒有給予鎮痛藥物的情況下，對照組患兒PCNL術后1，3，6，12，24 h各時間點的VAS評分均在3分以上，并且術后24 h內有鎮痛需求的患兒比例在60%以上，提示實施PCNL手術后的24 h內大部分患兒存在中度以上疼痛，需要通過給予適當的鎮痛藥物來緩解疼痛。

由于長效局麻藥的毒副作用小，局部浸潤麻醉后能有效緩解切口術后疼痛，并且還能減少阿片類鎮痛藥導致的惡心、嘔吐等不良反應[7]。相關研究[8]發現，在PCNL手術結束前給予25%布比卡因對經皮腎穿刺通道進行多點浸潤，患者在術后24 h內各時點的疼痛評分和鎮痛藥物需要量明顯少于對照組。本組結果顯示，觀察組患兒術后24 h內鎮痛需求比例、不良反應發生率明顯低于對照組，哌替啶平均用量明顯少于對照組，首次要求鎮痛時間明顯長于對照組，并且給予羅派卡局部浸潤后，患兒血紅蛋白下降值、術后住院時間和結石取凈率并無明顯差異，說明羅派卡局部浸潤對PCNL術后患兒的康復并無明顯影響，安全性較高。

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[5] 曾思，蘭志勛，范丹，等.羅哌卡因-曲馬多骶管阻滯在小兒尿道下裂成形術后的鎮痛效果觀察[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35(12)：1094-1097.

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